硬化劑注射治療原發性下肢淺靜脈曲張圍手術期護理規范專家共識

國際血管聯盟中國分部護理專業委員會，上海市護理學會外科護理專業委員會

原發性下肢淺靜脈曲張是常見的靜脈疾?。?］，硬化劑注射是臨床上常用的治療方法。 這種方法具有操作便捷、無需麻醉、無切口等優點，但存在局部潰瘍壞死、 血栓性淺靜脈炎（superficial thrombophlebitis，STP）甚至靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）等并發癥的風險［2］。 國際血管聯盟中國分部護理專業委員會、上海市護理學會外科護理專業委員會聯合國內血管外科醫護專家共同制定《硬化劑注射治療原發性下肢淺靜脈曲張圍術期護理規范專家共識》（以下簡稱 《共識》），以期為硬化劑注射治療原發性下肢淺靜脈曲張圍手術期的規范護理提供參考依據。

1 《共識》的制定

海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科護理團隊在回顧國內外下肢淺靜脈曲張硬化劑注射治療方案及臨床相關循證證據、總結臨床護理實踐經驗的基礎上，形成本共識初稿。 在全國范圍內遴選來自三級甲等綜合性醫院血管外科8 名醫療專家和48 名護理專家對本共識初稿內容進行修改和完善。專家的納入標準：①血管外科或相關專業領域醫護專家；②工作年限＞10 年；③醫療專家學歷為碩士及以上，護理專家為本科及以上。 所有專家均自愿參與論證。 納入咨詢的專家年齡（45.4±5.7）歲；工作年限（19.05±8.82）年；主任醫師5 名，副主任醫師3 名，主任護師8 名，副主任護師28 名，主管護師12 名。本共識經咨詢和論證，全體專家確認無異議后形成終稿。

2 硬化劑注射的定義、優點和類型

硬化劑注射治療是將一種化學藥物定向注入病變的下肢淺靜脈內，使之發生無菌性炎癥繼而出現纖維性閉塞的方法。 這種方法可消除下肢淺靜脈曲張、改善病理性血流動力狀態、緩解靜脈高壓，同時達到美容的效果［3］。 硬化劑注射治療既可單獨使用又可以作為下肢淺靜脈曲張不同手術方式的有效補充，具有操作便捷、經濟、無手術切口及麻醉等優點［4］。硬化劑按照化學結構可分為兩類：①表面活化劑或去污劑，即泡沫硬化劑，可直接破壞靜脈內皮細胞使其壞死，目前臨床上常用的藥物為聚多卡醇；②化學刺激劑或高滲溶液，即液體硬化劑，由于不良反應多，目前臨床中使用較少［5］。

3 硬化劑注射治療的適應證和禁忌證

3.1 適應證

原則上，所有類型的下肢淺靜脈曲張都適合硬化劑注射治療，包括：①隱靜脈主干功能不全；②穿通支靜脈功能不全； ③屬支和交通支靜脈曲張；④網狀靜脈曲張；⑤毛細靜脈擴張和蜘蛛狀靜脈曲張。 尤其適用于毛細靜脈、網狀靜脈和手術后殘余、復發的靜脈曲張等［6-7］。

3.2 絕對禁忌證

①已知對硬化劑過敏；②急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）和（或）肺栓塞；③嚴重的急性全身感染或擬實施硬化劑注射治療的區域出現局部感染；④長期制動和限制性臥床；⑤泡沫硬化劑禁用于已知的癥狀性右向左循環分流（如癥狀性卵圓孔未閉）［8］。

3.3 相對禁忌證

①妊娠；②哺乳；③患肢合并嚴重下肢動脈缺血性疾?。纂胖笖担?.6）；④全身情況較差無法耐受手術；⑤嚴重的過敏體質；⑥VTE 風險較高（如存在VTE 病史、血小板增多癥、惡性腫瘤等）；⑦急性STP； ⑧既往行泡沫硬化劑治療后出現偏頭痛在內的神經功能不全； ⑨控制不佳的慢性全身性疾?。ㄈ缏韵?、過敏性疾病、慢性腎臟或肝臟疾病、肥胖癥）； ⑩所使用的硬化劑產品說明書中提及的其他相對禁忌證［9］。 建議術者對患者進行獲益風險評估后進行操作。

4 術前護理

4.1 護理評估

評估患者生命體征、配合程度、生活自理能力、吸煙史［8］、一般情況（年齡、性別、文化程度、職業［5］、家族史［10］）和并存病等。 了解患者既往有無硬化劑過敏史［11］及硬化劑注射治療的其他相關禁忌。

4.2 心理護理

護理人員應多與患者溝通，向患者介紹硬化劑注射治療的目的、手術大致過程、術中可能出現的不適表現和配合手術順利進行的方法；硬化劑注射治療術后可能會帶來色素沉著影響美觀， 因此，護理人員應提前告知患者， 讓患者有接受的心理準備，提高治療依從性。

4.3 患肢評估

根據下肢淺靜脈曲張的臨床表現、病因學、解剖學、 病理生理學（clinical-etiology-anatomypathophysiology，CEAP）分類法對患者病情進行評估［12］；是否合并下肢動脈缺血性疾?。?3］；詢問患者既往是否有行下肢淺靜脈曲張手術或硬化劑注射治療史［9］；如患肢存在靜脈性潰瘍，評估潰瘍的范圍、深度、顏色、滲出液情況（量、性質、氣味），有無竇道、傷口邊緣情況等［14］。

5 術前準備

5.1 皮膚準備

術前協助患者進行手術部位皮膚清潔， 如注射部位及周圍皮膚毛發較長， 于術前30 min 使用剪毛方式去除毛發，范圍為注射部位中心上下左右15～20 cm［15］。

5.2 手術部位標識

清潔術側肢體皮膚后， 囑患者取站立位5～10 min。 協助醫生使用專用記號筆對曲張的淺靜脈進行體表標識［16］，完成標識后，囑患者勿再次清潔或摩擦局部皮膚，以確保手術標識的清晰。 如標識不清晰，應及時匯報醫生，進行再次標記。

5.3 術前用藥

對于既往存在硬化劑過敏史或慢性過敏性疾病的患者，經醫生評估后符合硬化劑注射治療指征方可進行硬化劑注射治療，術前遵醫囑預防性使用激素類抗過敏藥物［7］。

6 術中護理

6.1 泡沫硬化劑配置方法

配置硬化劑可采用Monfreux 法［17］、Tessari 法、Tessari 法/雙注射器系統（double-syringe system，DSS）等［18］，目前臨床常用的是2001 年提出的Tessari 法［19］。護理人員協助醫生配置泡沫硬化劑，使用一支5 mL注射器抽取硬化劑1 mL，將另一支5 mL 注射器抽取空氣3～4 mL，兩支注射器的乳頭與三通連接，呈90°角，旋轉三通開關，關閉未連接注射器的一端，在沒有阻力的情況下，分別快速推送兩支注射器的內容物10～20 次來回， 使硬化劑與空氣充分混合產生泡沫。 建議在完成10 次推注后將三通口適度關小，以增加氣液混合勻度。 由于所產生的泡沫僅可持續約2 min，因此需要現配現用［20］。

6.2 操作方法

可直視下、超聲引導下［21］或數字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA） 引導下行硬化劑注射治療［22］。

6.3 術中配合

護理人員應密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征的變化，遵醫囑給氧；注意為患者保暖，預防血管痙攣［23］；協助醫生消毒注射區域，并及時調節注射部位無影燈方向，保證注射部位局部充分照明。 毛細靜脈注射一般選擇27 G 或更細的針頭，采用液體硬化劑注射，盡可能多點小劑量注射［5］。 如出現皮丘或患者感覺局部劇烈疼痛，應立即停止操作， 以防止硬化劑注射至正常組織［21］；網狀靜脈和曲張分支靜脈一般在直視下采用泡沫硬化劑注射， 可直接穿刺注射或先預留針后注射，推注藥物前應回抽血液確保針尖位于靜脈內，若穿刺部位周圍皮膚立即變白， 必須即刻終止注射，用手對局部靜脈進行按摩，確保硬化劑與靜脈內膜充分接觸［24］；隱靜脈主干位置較深，一般采用超聲引導下泡沫硬化劑注射［25］或插管注射。 在協助醫生完成硬化劑注射后，及時告知患者行踝泵運動促進深靜脈血液回流［9］；擦拭穿刺處血跡，使用無菌棉球或紗布充分壓扁注射的靜脈節段，并予彈力繃帶或梯度壓力襪（graduated compression stockings，GCS）持續壓力支持［9］。

7 術后護理

7.1 常規護理

治療后，護理人員應及時測量生命體征并指導患者連續走動20 min［26］，促進靜脈血液回流，保證硬化劑與靜脈內膜充分接觸。 術后患者如無胃腸道反應，可即刻飲水和進食。

7.2 壓力治療與護理

根據CEAP 分類法評估的結果對患者實施壓力治療，方法主要包括使用彈力繃帶、GCS、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression device，IPCD）［27-28］。 其中，GCS 和彈力繃帶在原發性下肢淺靜脈曲張的治療中應用最廣泛［1］，治療目的是壓閉被注射的靜脈，使其形成條索狀纖維組織，防止靜脈再通［1］。

GCS：術后一般選擇壓力Ⅱ級GCS 進行正壓治療［27］。 使用前，醫護人員根據患者病情選擇合適的長度（大腿型或膝下型），并按說明書測量腿圍［27］。由經過培訓的醫護人員演示穿脫方法［29］，評估患者是否有穿脫能力，確?；颊咭颜莆照_穿脫步驟和清洗方法［30］。使用期間，應確保GCS 平整，避免襪身下卷［31］。 每日應至少一次脫下GCS 進行皮膚清潔，并觀察有無肢體缺血或過敏表現［32］。 醫護人員可在硬化劑注射治療24 h 后為患者拆除彈力繃帶或脫下GCS 以查看皮膚情況 （如患者出院， 可自行拆除），并囑其穿戴GCS 持續時間至少3 周或以上［27］，之后堅持白天或活動時穿戴持續1 個月［4］。

彈力繃帶：應由經過專業培訓的醫護人員實施操作［33］，使用過程中，注意查看彈力繃帶松緊度、肢端是否有缺血或皮膚過敏等表現，及時評估患者有無不適。 如出現彈力繃帶松解或局部聚集等情況，應重新包扎以保證合適壓力；如出現肢體缺血或皮膚瘙癢、水皰等表現，應及時匯報醫生，松解繃帶，加強皮膚護理，對癥處理［34］。

7.3 相關并發癥的觀察與護理

7.3.1 皮膚潰瘍、組織壞死

原因： 硬化劑注射到微小動脈［35-36］；硬化劑外滲［35］；硬化劑濃度高、注射過量［7］；彈力繃帶加壓包扎過緊導致局部缺血。

預防與護理： 護理人員術后應詳細評估患者病情，及時觀察患肢溫度、顏色及足背動脈搏動情況；詢問患者有無局部皮膚疼痛等不適，如出現疼痛，及時評估疼痛的原因、程度、性質、部位和持續時間，如因彈力繃帶加壓包扎過緊，及時匯報醫生，重新包扎以保證適中壓力；注意彈力繃帶不可局部松解（尤其遠端過緊的情況），從遠及近遵循壓力梯度重新包扎； 疼痛嚴重時及時打開加壓的敷料，評估注射區域皮膚顏色、皮溫，有無出現潰瘍或組織壞死。 當皮膚出現潰瘍時，及時評估潰瘍的類型、范圍、深度、顏色及滲出液情況（量、性質、氣味）等［37］。 當滲出液較多時，協助醫生換藥，換藥時加強潰瘍面的動態評估，并在護理病歷中詳細記錄［38］。 如壞死面積較大，需及時配合醫生行植皮治療。

7.3.2 皮膚色素沉著

原因： 使用液體硬化劑；硬化劑濃度高、注射過量［39-40］；術中不正確的按壓方法使原本排空的靜脈再次注入少量血液等［41］。

預防與護理： 術中注射硬化劑時避免注射至血管外；對于毛細靜脈應緩慢注射，避免壓力過高（應多點低壓注射）［4］； 術后護理人員告知患者1 周內避免進行過度勞累的運動，如跑步、爬山等；患肢2 周內避免紫外線照射［8］。 皮膚色素沉著常在治療后6～12 個月內自行消失［42］，一般無需特殊處理，對治療效果沒有影響，可囑患者抬高患肢，注意休息；如色素沉著較為明顯，早期可使用維生素E 精華涂于患處促進色素消退［35］。

7.3.3 STP

原因：血流停滯或緩慢；高齡（年齡≥64 歲）、超重（BMI≥25.04 kg/m2）和CEAP 分級為C3 或C4 級［43］。

預防與護理： 護理人員告知患者穿著GCS 對減少STP 發生率的益處，提高患者穿著GCS 的依從性。 如患者發生STP 的癥狀較輕或范圍較小，遵醫囑使用多磺酸粘多糖乳膏涂于患肢，每日2～3 次，每次按摩10 min［44］；對于較嚴重的STP，配合醫生使用粗針（18 G）穿刺，將血栓擠出以緩解癥狀［9］；必要時遵醫囑使用非甾體抗炎藥治療［3］，并注意觀察用藥后的療效。

7.3.4 VTE

原因：少量硬化劑進入深靜脈后損傷深靜脈內膜［9］；硬化劑注射過量（單次使用＞40 mL）［18］；既往有VTE 病史；口服避孕藥和（或）使用其他外源性雌激素［7］。

預防與護理：為了預防VTE 的發生，鼓勵患者注射治療后早期下床活動， 臥床時行踝泵運動［45］，以促進深靜脈血液回流；囑患者多飲水，飲水量為1 500～2 000 mL/d［45］；當Caprini 血栓風險評估為高危（≥5 分）時，在無出血風險的情況下，建議藥物預防聯合機械預防［46-48］。 護理人員應密切觀察患者生命體征和腿圍變化， 及時評估患者有無呼吸困難、胸悶、氣急等肺栓塞表現；當患者出現肺栓塞時，應立即半臥位，心電監護，高流量吸氧，在密切觀察各項生命體征的同時，遵醫囑予抗凝、溶栓治療，必要時協助醫生及時完成急診腔內微創手術前準備工作。

7.3.5 短暫性腦缺血發作、偏頭痛

原因： 微小氣泡通過活動或者小腿肌肉的收縮進入全身循環，阻塞腦中小動脈［49-50］；硬化劑濃度高、注射過量［51］；患者存在卵圓孔未閉［35］等。

預防與護理：護理人員應嚴密觀察患者四肢活動、神志、面部表情情況，評估有無肢體無力、面癱、口角歪斜、言語困難等。 詢問患者頭部有無搏動性疼痛，活動后頭部疼痛是否加重等。 對于既往有偏頭痛、短暫性腦缺血發作或腦卒中的患者，一方面術前應積極檢查心臟超聲，必要時行發泡試驗排除隱匿性右向左分流，另一方面在神經內科等相關科室協助下進行相應治療，必要時行腦血管造影及腔內微創手術治療等［52］。 一旦出現短暫性腦缺血發作相關臨床表現，應立即匯報醫生，協助醫生行急診頭顱CT 檢查確診。 確診后囑患者臥床休息，拉好床欄，予氧氣吸入，及時清除口鼻分泌物，保持氣道通暢，動態評估患者意識、認知功能、吞咽功能及肢體肌力、肌張力的變化，必要時遵醫囑行高壓氧治療［41］。 對于出現偏頭痛的患者， 可遵醫囑使用鎮痛藥物，動態評估其生命體征，加強心理疏導，及時了解患者需求并幫助其解決。

7.3.6 硬化劑相關過敏反應

原因：硬化劑注射［35］，患者為過敏體質等。

預防與護理：囑患者保持皮膚清潔干燥，護理人員應及時觀察（尤其注射后的30 min 內）患者有無皮疹、呼吸困難、胸悶、憋氣、頭暈、喉頭水腫等表現，警惕嚴重過敏反應的發生。 當患者出現蕁麻疹、呼吸困難等情況，及時匯報醫生，遵醫囑予吸氧、靜脈注射激素類抗過敏藥物，嚴密觀察30～60 min；如患者出現過敏性休克，立即平臥，給予高流量吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，遵醫囑予抗過敏、抗休克、補液等對癥治療，必要時行氣管插管，配合醫生搶救。

8 小結

本共識基于現有國內外參考文獻，結合臨床實踐，從多方面、多角度闡述硬化劑注射治療原發性下肢淺靜脈曲張圍手術期護理規范。 希望本共識能夠成為指導硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張圍手術期護理的理論依據，以不斷提高護理質量，促進患者康復。

［參與本共識討論專家（按姓氏筆畫排序）

醫療專家：包俊敏（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、谷涌泉（首都醫科大學宣武醫院）、宋 超（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、張 雷（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、陸清聲（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、趙志青（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、袁良喜（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、郭連瑞（首都醫科大學宣武醫院）。護理專家：王 宇（北京清華長庚醫院）、王 崢（天津醫科大學總醫院）、牛敬榮（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）、孔曉玲（山西醫科大學第二醫院）、馮 薇（遼寧省人民醫院）、成 詠（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院）、任學芳（復旦大學附屬華山醫院）、劉 玲（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、劉 菲（山東第一醫科大學第一附屬醫院）、劉芯君（成都中醫藥大學附屬醫院）、劉麗萍（重慶醫科大學附屬第一醫院）、許 靜（四川大學華西醫院）、許秀芳（《介入放射學雜志》編輯部）、許慧平（內蒙古自治區人民醫院）、孫悅華（北京大學第三醫院）、蘇連花（中山大學附屬第一醫院）、李海燕（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、楊 昱（中國醫科大學附屬第一醫院）、楊 艷（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、楊 曦（西南醫科大學附屬醫院）、肖麗艷（南華大學附屬第二醫院）、吳 蕊（首都醫科大學宣武醫院）、邱文娟（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、沈佩兒（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、沈謝冬（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、張 麗（山東第一醫科大學附屬省立醫院）、張 婷（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、陸小英（海軍軍醫大學第一附屬醫院）、林 梅（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）、羅家音（國家老年醫學中心北京醫院）、羅海梅（海南省人民醫院）、金詠梅（上海市第七人民醫院）、周 瑾（中日友好醫院）、鄭春艷（南昌大學第二附屬醫院）、胡智飛（解放軍總醫院第一醫學中心）、查慶華（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）、保 燕（云南大學附屬醫院）、施 敏（鄭州大學第五附屬醫院）、姚雪華（蘇州市立醫院）、翁艷敏（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）、郭淑蕓（河北醫科大學第二醫院）、席桂華（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）、黃 潔（中南大學湘雅醫院）、崔麗君（川北醫學院附屬醫院）、喻 英（山西白求恩醫院）、曾曉紅（四川省綿陽市中心醫院）、裘佳佳（復旦大學附屬腫瘤醫院）、虞 奮（復旦大學附屬中山醫院）。執筆：丁 露、李海燕、梅志軍（海軍軍醫大學第一附屬醫院血管外科）］