國際肝移植學會《肝移植手術加速康復共識建議》要點解讀

余 歡，王小梅，王 瑞，彭國慶，龔莉雲

重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400060

肝移植于1963年首次實施，至今仍是治療終末期肝病最有效的方法，但患者術后常面臨并發癥高發、住院時間長、費用高等問題[1]。加速術后康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在優化圍術期管理以最大限度減輕患者手術應激反應、減少術后并發癥及住院時間[2]。越來越多的研究表明，ERAS融入肝移植圍術期管理可改善上述問題，并強調了開發完整、國際公認、標準化肝移植ERAS管理方案的重要性[3]。我國學者曾發布《中國肝移植圍手術期加速康復管理專家共識(2018版)》[4](下文簡稱“2018共識”)，但未有證據質量和推薦意見分級，且多數證據發表時間較久遠，未作進一步更新，而國內最新的ERAS臨床實踐指南(2021)[5]肝膽手術部分未包括肝移植術。近期，國際肝移植學會(International Liver Transplantation Society，ILTS)發布的首個基于循證醫學證據的《肝移植手術加速康復共識建議》[6]具有重要意義，包括接受死亡后器官捐獻和活體器官捐獻的肝移植受者及活體肝移植供者術前評估和優化、術中監測及術后管理等內容。本文對該共識要點進行詳細解讀，以期為我國肝移植手術ERAS實踐提供參考。

1 共識制定概況

工作組遴選來自30個國家共273名肝移植領域的知名專家組成國際科學小組，研究32個肝移植ERAS相關的科學問題。先注冊研究方案、完成系統文獻綜述，再采用GRADE系統將證據質量分為高(A)、中(B)、低(C)和極低(D)4個等級，并作出強推薦或弱推薦[7]。此外，本共識采用丹麥共識模式[8]制定，允許非專家團隊的學者對意見協商過程提出建議，以減少制定過程中的專家偏倚，最終形成80條建議，推薦強度大多為強推薦。

2 接受死亡后器官捐獻的肝移植受者ERAS建議

此部分主要從術前評估與預康復、術中監測與管理、術后并發癥預防三方面給予指導，強調應采取一切措施降低肝移植術后短期并發癥的發生率。

2.1 術前準備

2.1.1 風險分層評估

多數罹患終末期肝病并接受肝移植的患者身體機能較差，存在營養不良、肌少癥和虛弱等問題[9]。為提高受者對ERAS方案的耐受性，不同于2018共識建議設立嚴格納入標準，本共識建議術前根據臨床資源可及性，在Karnofsky功能狀態評分、肝臟衰弱指數、腹部肌肉質量CT測量值和心肺運動測試4種評估工具中選擇合適的工具來判斷其是否實施ERAS方案，并納入ERAS常規術前評估(B級證據，強推薦)。

Karnofsky功能狀態評分可在所有環境下使用，但易受主觀因素影響；肝臟衰弱指數是一種基于功能表現的衰弱評價指標，主要用于非臥床患者；腹部肌肉質量CT測量值常用于住院患者，可提供有關生理儲備的信息；心肺運動測試可準確評估心肺健康，但對專業設備和人員有一定要求且無法在急癥患者中實施[10]。綜上，建議我國患者結合2018共識中肝移植ERAS的納入與排除標準，根據實際情況選擇合適的工具以進行更深入的術前評估。

2.1.2 運動預康復

本共識建議受者在術前進行合理的功能鍛煉(D級證據，強推薦)，指出多模式預康復方案應以患者為中心且內容全面。我國學者發現，肝移植受者移植等待期在專業人員監督下每周進行3次、每次40～70 min中等強度運動是一個合理的目標[11]，包括有氧訓練和抗阻訓練等，但運動預康復的標準化指導方案仍需進一步循證支持。

2.1.3 營養干預

肝移植受者常伴有不同程度的營養不良，其營養狀態是影響術后并發癥發生率和死亡率的危險因素[12]，本共識建議受者在術前優化營養狀況(C級證據，強推薦)?；谖覈巳后w質特點，營養干預措施可參考國內《肝移植圍手術期營養支持專家共識(2021版)》[13]。首先，使用評估工具聯合人體測量參數等方法，動態篩查營養風險和評估營養不良程度。其次，營養支持途徑首選口服，根據患者營養需求情況，考慮口服營養補充、經鼻胃管或空腸置管給予腸內營養以及聯合腸外營養?；颊邞苊忾L期禁食，可少量多餐并夜間加餐。通常術前6 h禁食固態食物，術前2 h可飲用不超過400 mL含12.5%碳水化合物的清亮飲料，以防止不必要的饑餓和胃腸道應激。

2.1.4 心理干預

肝移植受者術前常出現焦慮、恐懼等心理，這與其對手術方式認知不足及缺乏社會支持有關，尤其是移植前抑郁、藥物濫用、吸煙酗酒和依從性差易導致預后不良[14]。本共識建議術前對患者進行心理社會評估，并強調重點評估治療依從性。此外，提供個性化干預有利于手術成功(C～D級證據，強推薦)。個體化宣教和護理訪視是我國臨床常采取的形式[4]，對于解除患者及家屬疑慮，獲得其配合尤為重要。

2.2 術中措施

2.2.1 供肝準備

邊緣供體如心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)或60歲以上捐贈者器官，在死亡后器官肝臟捐獻供體中占重要比例?？赏ㄟ^器官灌注技術減輕器官獲取、保存和再灌注過程中的損傷，并在使用前評估器官功能，從而降低移植相關風險[15]?，F有證據表明，低溫和常溫機械灌注較靜態冷保存，更利于預防再灌注后綜合征和早期移植物功能障礙(early allograft dysfunction，EAD)，縮短住院時間。因此，共識建議若醫療機構具備低溫機械灌注基礎應考慮使用邊緣供肝(B級證據，強推薦)，具備常溫機械灌注技術應考慮腦死亡與心死亡供肝，具備常溫局部灌注技術且符合當地管理條例的情況下，應根據可用性考慮所有DCD供肝(B～C級證據，弱推薦)。各移植中心應根據現有設備考慮可使用的供肝。

2.2.2 術中監測

本共識基于各種方式對重癥監護時間、住院時間、并發癥和EAD發生率的影響情況，提出了相關建議。首先，麻醉方式建議使用揮發性麻醉而非全靜脈麻醉(D級證據，弱推薦)，我國相關共識[16]則推薦選用靜吸復合全身麻醉，且避免采用揮發性麻醉[17]，因其可能導致受者術后早期出現惡心嘔吐。盡管本共識推薦預防性使用止吐藥(C級證據，弱推薦)，但最佳麻醉方式仍有待進一步探究。

其次，本共識對麻醉監測措施提出了系統指導：可通過最低肺泡有效濃度與腦電圖監測麻醉深度，常規使用有創動脈血壓和中心靜脈壓行麻醉生命體征監測，肺動脈導管或經食管超聲心動圖亦可用于監測。中心靜脈導管置管時常規使用超聲引導，并選擇頸內靜脈等中心靜脈(C～D級證據，強推薦)。對于血流動力學明顯不穩定的患者，應考慮其外周血壓和中心動脈血壓監測值之間存在潛在差異(D級證據，弱推薦)。

此外，應注意維持術中正常體溫。對于呼吸管理，本共識與國內共識意見[16]一致，采取避免過高吸氧濃度造成的肺泡萎陷、小潮氣量通氣和合適的呼氣末正壓通氣策略(D級證據，強推薦)，重點在于實施肺保護通氣策略。

2.2.3 手術方式

關于供受體之間下腔靜脈的重建一直存在爭議。研究顯示，與原位肝移植相比，背馱式肝移植手術時間和輸血需求均減少，但二者術后早期并發癥發生率、死亡率和住院時間相近[18]，術中使用靜脈轉流結果亦類似，因此本共識未對腔靜脈重建方式作具體推薦，但強調不常規使用靜脈流轉和臨時門腔靜脈分流術(D級證據，強推薦)。手術方式不存在孰優孰劣，應根據移植醫師擅長的術式、移植中心配套設備、供肝情況、受者原發病和相應解剖情況選擇最佳移植術式。

2.2.4 管路管理

受者是否常規置入T管和腹腔引流管尚存爭議，雖然置入T管可減少膽管狹窄發生率，但因放置后膽道并發癥發生趨勢上升[19]，故不常規放置T管(C級證據，強推薦)?；诨颊甙踩紤]，高危人群可選擇性置管。因缺乏證據，本共識未明確建議是否置入腹腔引流管。此外，盡管肝移植領域暫無專門關于腹腔引流管、中心靜脈導管、導尿管或鼻胃管拔除時間的研究[20]，但基于現有證據，本共識仍建議大多數患者應早期拔管(B級證據，強推薦)，若術中放置腹腔引流管，應根據其引流液的量和性質，于術后第5天拔除(C級證據，強推薦)。若鼻胃管影響患者通氣，術后第1天即可拔除；一旦患者無需循環支持，即可拔除中心靜脈導管；一旦患者能活動，即可拔除導尿管(D級證據，強推薦)。綜上，應依據患者的情況決定是否置管，并樹立早期拔管理念。

2.2.5 輸血和凝血監測

合并終末期肝病的肝移植受者常伴有凝血功能障礙，增加術中出血等并發癥，肝缺血再灌注損傷將加重并發癥情況。目前暫無最佳的血液制品替代策略或標準化輸血方案[21]，但本共識與2018共識均認為應減少輸血，且推薦自體血液回收技術。不建議常規使用抗纖溶藥物(C級證據，弱推薦)，因其對輸血率、受者及移植物預后或血栓形成無效。在指標監測方面，本共識推薦黏彈性測試(C級證據，強推薦)。我國凝血功能管理專家共識[22]亦提出黏彈性測試更適合移植術中凝血功能的監測與管理，同時術中注意既要防止出血傾向，又要避免對低凝狀態過度糾正。

2.2.6 液體管理

本共識提出最佳策略是采用適當限制或替代液體療法，特別是病肝切除階段，同時避免無液體反應性、充盈壓力升高和持續高血容量的情況(B級證據，強推薦)，強調所有受者平均動脈壓應高于60～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(C級證據，強推薦)。此部分重點在于適當補液，避免液體過負荷，給予血管活性藥物維持血液動力學穩定，并根據血容量的動態監測情況進行個性化液體治療以達到最佳效果[16]。此外，本共識不建議使用130/0.4羥乙基淀粉，因其與受者腎功能衰竭和急性腎損傷的高發生率相關(C級證據，弱推薦)，優先使用的特定膠體或晶體溶液有待深入探索。目前關于容量管理對肝移植預后影響的探索性研究較少，需進一步明確液體管理策略，以優化循環血量和局部微循環灌注，降低并發癥的發生風險。

2.2.7 鎮痛管理

充分和最佳的疼痛管理對促進受者及早蘇醒和早期成功拔管至關重要。目前臨床常采用多模式鎮痛，包括阿片類、非阿片類鎮痛藥、胸段硬膜外鎮痛和腹橫肌平面阻滯等方式[4]。研究顯示術中避免使用阿片類藥物可縮短拔管及重癥監護時間，降低術后疼痛評分和惡心嘔吐風險[23]，因此術中避免使用阿片類藥物，撲熱息痛、加巴噴丁、氯胺酮、曲馬多和局部麻醉等藥物可代替或輔助阿片類藥物用于鎮痛(B級證據，弱推薦)。需注意的是，此時使用加巴噴丁應警惕患者呼吸抑制風險，特別是老年患者[17]。此外，盡管本共識提供更多鎮痛藥物的選擇，但終末期肝病患者病情復雜，常伴有藥代動力學改變，應注意用藥適應證、禁忌證與劑量的把控，并及時行鎮痛后評估。

本共識還建議腹橫肌平面阻滯和傷口局部浸潤作為保留阿片類藥物鎮痛管理模式的一部分(D級證據，弱推薦)，雖然目前研究相對較少，降低了證據質量，但為進一步探索多模式鎮痛管理方法奠定了基礎。

2.3 術后措施

2.3.1 預防血栓

本共識強調若發現受者有肝動脈和門靜脈血栓形成風險，應高度重視血栓預防，并對不同部位血栓預防提出建議。首先，非高?；颊卟唤ㄗh常規使用治療或預防劑量藥物預防新生門靜脈血栓(B級證據，弱推薦)，但缺乏實質性數據支持，我國亦少有研究關注非高?；颊叩难A防。其次，推薦使用阿司匹林預防肝動脈血栓，因其無論劑量多少，均能顯著降低肝動脈血栓發生率且不增加出血風險。最后，建議術后早期慎用預防性劑量的肝素預防深靜脈血栓或肺栓塞(均為B級證據，強推薦)，這與2018共識存在意見分歧?？梢?，預防性使用肝素來預防深靜脈血栓的可行性和安全性仍需進一步研究明確。需注意，多數研究中的抗凝藥物是用于具有血栓預防特定指征的受者[24]，因此仍需關注受者凝血或血流量等指標，及早采取預防措施。

2.3.2 預防感染

終末期肝病患者術后細菌、真菌和病毒感染的風險增加，包括多重耐藥細菌和免疫抑制引起的機會性感染。本共識倡導提前預防，建議術后對所有受者個體化使用抗生素以預防細菌感染，使用持續時間一般不超過24 h(C級證據，弱推薦)，應探究適合我國受者抗生素預防的最佳持續時間。侵襲性真菌感染風險高的受者應進行抗真菌預防治療，藥物選擇取決于醫院診療模式(A級證據，強推薦)。巨細胞病毒是肝移植受者最常見的病毒感染，可導致移植物排斥反應、膽道或血管并發癥[25]，建議采取普遍預防或搶先治療，策略的選擇取決于醫療資源以及供體和受體的病毒抗體血清狀態(C級證據，強推薦)。此外，國內專家強調應預先隔離，從篩查和隔離兩方面進行多重耐藥菌防控[26]。

2.3.3 康復治療

本共識指出受者術后進行康復治療可改善機體功能(C級證據，強推薦)。目前肝移植受者術后早期入住ICU，情況平穩后轉回普通病房，這兩個階段均可根據受者的意識狀態、肌力等級、配合能力制訂分級活動計劃[27]，總原則是盡早安全地開展康復鍛煉，需與鎮痛管理、營養支持、早期拔管等ERAS措施配合。

2.3.4 最佳免疫抑制策略

肝移植術后免疫抑制治療尚無統一標準，但有必要在預防急性細胞排斥反應和最小藥物副作用之間探索最佳免疫抑制策略[28]。本共識特別指出他克莫司在免疫抑制中的作用，建議其作為術后標準免疫抑制劑，可與皮質類固醇、霉酚酸酯和抗IL-2受體抗體誘導劑聯合使用，既不會增加感染，且低劑量或延遲使用鈣調蛋白類抑制劑可降低急性腎損傷發生率(C級證據，強推薦)。對此國內外專家意見較一致，應密切監測受者的生命體征和肝功能，正確評估其免疫狀態，針對性地制訂免疫抑制策略，并盡可能減少免疫抑制劑的種類和劑量。免疫抑制個體化治療是目前肝移植術后維持移植物功能平穩的難點和努力方向[29]。

2.3.5 識別EAD

EAD是移植物存活率較差的重要危險因素和受者發生并發癥、死亡的重要原因，應早識別、早干預。研究發現，術中或術后乳酸水平立即升高是EAD的重要標志，靈敏度高達86%，特異度高達83%。而其他標志物如V因子、總膽固醇、尿酸等預測能力較低，靈敏度或特異度差異較大[30]。因此，本共識更推薦將乳酸水平作為預測術后EAD的早期觀察指標(B級證據，強推薦)，但乳酸水平升高的界值需進一步明確。

2.3.6 出院指導

目前少有證據明確指出肝移植術后受者的最佳出院時間，故本共識僅給出一般性建議：在具備強有力的門診隨訪支持及出院清單的指導下，受者可于術后8 d內安全出院(C級證據，弱推薦)。各移植中心可以8 d為參考，制訂以患者安全為基礎，可量化、可操作的出院標準[31]。由于肝移植手術特殊，有必要深入探索受者出院準備方案，加強院外隨訪，并建立明確的再入院“綠色通道”。

3 活體肝移植供者ERAS建議

死亡后器官捐獻供體稀缺導致對活體供肝依賴增加?；铙w肝移植供者作為健康個體，未從手術中獲得健康益處，反而因手術創傷面臨相關并發癥，應密切關注其康復情況。本共識主要從術前評估、術中手術方式、出院準備三方面提出建議。

3.1 術前評估

3.1.1 供者評估

2016年ILTS活體肝移植指南[32]提到公認的捐獻者年齡一般為18～60歲，但本共識認為高齡(60～69歲)人群亦可進行肝臟捐贈(C級證據，弱推薦)，擴大了供者年齡范圍，并強調所有候選供者應進行基本的生理檢查(如麻醉評估、血液檢測、超聲心動圖和胸部X線檢查等)，高風險的候選供者需進行更全面的檢查，并考慮不同人群匹配概率(C級證據，強推薦)。本共識還關注到供者體質量指數(body mass index，BMI)，但因研究中BMI對術后并發癥的影響相互矛盾[33]，故未作出具體閾值建議。此外，有必要為活體肝移植供者提供全面的術前宣教(B級證據，強推薦)。我國尤其關注活體肝移植的倫理問題，首要原則是保證供者安全，其次是自愿原則，應讓供者知曉手術過程及風險，并主動簽署知情同意書[34]。

3.1.2 供肝評估

術前必須評估供肝以明確其是否存在潛在慢性肝病，本共識就檢測技術和供肝體積給出以下建議：(1)初步檢測肝脂肪變性宜采用影像學技術，首選MRI篩查，其靈敏度和預測價值較高(C級證據，強推薦)。(2)對影像學上懷疑有10%及以上肝脂肪變性的供者行經皮超聲引導細針穿刺活檢(C級證據，弱推薦)，因為肝脂肪變性可影響肝臟再生能力，增加供者并發癥[34]，而肝活檢是量化和明確肝脂肪變性以及檢測其他肝病的唯一方法。(3)移植物與受體重量比(graft to recipient weight ratio，GRWR)需大于0.8%。相較于2016年ILTS指南，本共識更精確地指出考慮脂肪變性、年齡和性別等因素，應為供者保留至少30%的殘余肝體積以確保肝功能充足(C級證據，強推薦)。(4)活體肝移植需高度重視肝血管和膽道解剖結構，本共識推薦磁共振胰膽管造影和CT血管造影，不常規使用導管血管造影(C級證據，強推薦)。國內專家亦表示對于供肝評估，術前影像學評估是核心，尤以術中膽道造影及超聲檢查價值較高[34]。

3.2 術中手術方式與疼痛管理

同2016年ILTS指南意見一致，本共識建議優先考慮左肝切除術，因其與右肝切除術相比，供者總體并發癥減少，住院時間縮短[35]。實施右側供肝切除術可伴或不伴肝中靜脈，兩種手術結果相同(B級證據，弱推薦)，這解決了一直以來關于右肝移植物是否包含肝中靜脈的爭議。由于可用證據較少，本共識未指出手術入路是微創或開放。隨著手術技術和器械的發展，腹腔鏡活體供肝切取術具有創傷小、供者恢復迅速、心理負擔輕等優點，在我國展現出良好的應用前景[36]，但手術團隊需擁有豐富的腹腔鏡肝切除和活體供肝切取經驗。因此，各移植中心應根據實施的經驗和專業程度決定手術方式。

本共識新增切口類型的建議，指出中線切口較肋下切口更有利于改善供者的自信評分及長期預后(C級證據，弱推薦)。此外，活體肝移植供者術中疼痛管理策略與受者一致，均應提供多模式鎮痛策略，減少阿片類藥物的使用(C級證據，強推薦)。

3.3 出院準備

為保障供者安全出院，本共識推薦設立出院檢查清單，包含疼痛和飲食管理、拔除所有置管、預防深靜脈血栓及常規影像檢查(CT或肝臟超聲)等，并強調監測肝功能(C級證據，強推薦)，因供者右肝切除術后常發生短暫的肝功能受損(由膽紅素升高和國際標準化比值定義)，在術后第5天可呈恢復趨勢。深靜脈血栓預防方面，本共識不僅推薦應積極采取有關化學措施，更明確指出術后使用普通或低分子肝素預防血栓至少10 d(C級證據，弱推薦)，因研究顯示50%的供者術后10 d血液呈持續高凝狀態[37]。國內同樣倡導應積極預防深靜脈血栓，對于預防策略、藥物預防使用時間需進一步探索及對比。

此外，2016年ILTS指南建議供者出院后至少隨訪2年，密切監測肝功能和血小板計數至少1年，有條件者終身隨訪。目前國內關于活體肝移植供者的研究較少，有待建立并完善適合我國活體肝移植供者的出院檢查清單及延續護理體系，以保障供者的出院安全。

4 接受活體肝移植的受者ERAS建議

前文已有較全面的接受死亡后器官捐獻的肝移植受者ERAS建議，此部分共識從術前危險因素評估和術中門靜脈流量調節兩方面給出建議。

首先，本共識強調重點評估受者的疾病情況和GRWR：(1)終末期肝病評分>25～30，合并一個或多個不良因素(腎功能不全和肌肉減少癥)的患者，需進行多學科綜合評估。同我國專家意見[38]一致，術前詳細的檢查與準備可有效降低術后并發癥及死亡風險。(2)受者近期感染并非活體肝移植的禁忌，因其并不會增加術后死亡風險。但我國指南[38]指出難以控制的感染是絕對禁忌證，故需注意評估受者的感染程度。(3)GRWR≥0.8%符合ERAS要求(C級證據，強推薦)。研究顯示，GRWR閾值在0.6%～0.8%之間可避免受者出現小肝綜合征(small-for-size syndrome，SFSS)。本共識還提到GRWR<0.8%的供肝亦可使用，但對受者選擇、醫護人員手術技術與圍術期管理能力要求更高[39]。

其次，術前和術中監測實際供肝重量、門靜脈壓力和血流量可綜合評估供肝情況，發現潛在的小體積供肝。但本共識指出小體積供肝并非完全不可使用，門靜脈壓力和流量調節是手術成功的關鍵，具體措施包括各種藥物干預(如特利加壓素、生長抑素)和手術操作(如脾動脈結扎)以減少或部分轉移門靜脈流量，避免高灌注和SFSS(B級證據，強推薦)。藥物調節可改善受者早期腎功能，使用脾動脈結扎而非脾切除術可避免受者過多損傷[40]。綜上，需注意關注受者的疾病情況和GRWR，GRWR≥0.8%更有利于實施ERAS。對于小體積供肝，術中有效的門靜脈流量調節是關鍵。

5 小結與展望

本共識基于臨床最新研究證據和丹麥共識模式制定，過程規范科學，涉及圍術期評估、監測、干預等方面，廣度和深度兼具，大多數建議為強推薦，對接受死亡后器官捐獻或活體肝移植的受者，以及活體肝移植供者ERAS實踐均有重要參考價值，值得推廣與學習。然而該共識未對禁食禁飲要求、術后營養支持、早期活動等作具體推薦，這也為未來研究指明了方向。為此，廣大學者應共同努力，積極探索肝移植圍術期綜合管理策略，豐富肝移植ERAS的證據支持。此外，本共識證據多源于國外研究，國內學者應注意結合我國診療現況與國民身體特質對相關建議進行本土化調適，以開展更貼合我國國情的肝移植手術ERAS臨床實踐，提高肝移植患者的生存質量。

作者貢獻：余歡負責文獻檢索、原始指南翻譯及論文初稿撰寫；王小梅負責論文審校；王瑞負責論文修訂；彭國慶、龔莉雲負責文獻收集整理及論文校對。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突