HBV pgRNA在慢性乙型肝炎感染者治療中的臨床價值

林欣其 肖麗

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行。據世界衛生組織報道,全球有1/3的人有乙型肝炎病毒感染史,其中約有2.57億人是慢性感染,此類人群是肝硬化甚至肝細胞癌的高危群體[1]。HBV是一種DNA病毒,感染人體后,在肝細胞表面與受體鈉離子-?；悄懰峁厕D運多肽(NTCP)結合,隨后在肝細胞核孔處由包膜釋放的核衣殼解體導致松弛環狀DNA(rcDNA)被轉運至細胞核中,部分rcDNA在細胞核中轉化為共價閉合環狀DNA(cccDNA)[2]。cccDNA是病毒轉錄的模板,可在肝細胞中穩定并持續存在,在HBV的生命周期中起著至關重要的作用。cccDNA可轉錄形成前基因組RNA(pgRNA),pgRNA也可通過rcDNA逆轉錄形成cccDNA[3,4]。研究證實pgRNA是病毒復制中不可缺少的組成要素,主要有如下功能:①HBV DNA的逆轉錄模板,HBV通過pgRNA作為復制的中間體完成逆轉錄并增殖;②翻譯模板:pgRNA可作為90kDa病毒聚合酶的轉錄本和一個24 kDa的早期抗原前體[5,6]。pgRNA是cccDNA的直接產物,能反映肝內cccDNA的活性,相關研究表明在經過抗病毒治療后pgRNA更能反映cccDNA的轉錄活性[7,8]。因此,HBV pgRNA受到國內外學者的關注,本文就pgRNA在慢性乙型肝炎(CHB)患者病情進展和治療中的研究現狀作一綜述。

一、pgRNA對病情進展的評估價值

相關研究顯示,pgRNA在HBeAg陽性的患者中顯著高于HBeAg陰性患者,在未經治療的CHB患者中pgRNA水平與HBeAg狀態相關[9,10]。彭亞夢等[11]研究發現,與血清pgRNA水平相關的最強因素是HBeAg狀態,因此推測pgRNA可用于預測CHB患者HBeAg血清學轉換。潘美晨等[12]對比了CHB、乙型肝炎肝硬化、HBV相關肝癌患者血清HBV pgRNA定量,發現pgRNA隨著肝病的進展呈下降趨勢,并通過對比不同HBeAg狀態發現,這種趨勢只發生在HBeAg陽性組中,揭示了pgRNA對于HBeAg陽性的CHB患者病情進展的評估具有重要意義。

二、pgRNA對抗病毒療效的預測價值

pgRNA可預測長期核苷(酸)類藥物(NA)治療后HBV DNA的轉陰率。Pan等[13]通過研究NA治療后第5年pgRNA狀態(陰性或陽性)與治療10年后相關指標的關系,發現在治療10年后,HBeAg狀態、HBsAg水平及HBV DNA狀態均與治療第5年的pgRNA狀態相關,治療第5年pgRNA陰性患者在第10年HBsAg水平低于pgRNA陽性患者,HBeAg的轉換率、HBV DNA的檢測陰性率均高于pgRNA陽性患者,第5年HBV pgRNA水平<1.5 log10拷貝/mL的患者在10年后更有可能HBV DNA檢測不到。

此外,一項長期應用NA治療、樣本量為98例的研究發現,當患者血清pgRNA為陽性時,HBeAg發生血清學轉換率低于pgRNA陰性患者,這使得pgRNA陽性患者相比于陰性患者需要更長時間才可能到達臨床治療的終點,并且預后較差[14]。雖然NA可抑制HBV DNA的復制,但是不影響血清pgRNA水平,這使pgRNA對于接受NA治療的患者病程進展監測及預后評估較HBV DNA更為可靠。有研究顯示,長期抗病毒治療后pgRNA陽性患者表現出更高的cccDNA轉錄活性,長期動態監測pgRNA狀態可能對于抗病毒治療患者的停藥有一定指導作用[15]。Tao等[16]經過長達96個月觀察NA治療的CHB患者血清pgRNA的動態變化,認為低pgRNA水平患者HBeAg的血清轉換率更高,表明了血清pgRNA水平可作為NA治療期間HBeAg轉換的預測因子。

三、抗病毒治療結束時pgRNA對停藥復發的預測價值

目前已經被批準用于CHB抗病毒治療的藥物有NA(如恩替卡韋、富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋等),以及干擾素-α[IFN-α,包括普通IFN-α和聚乙二醇干擾素-α(Peg-IFN-α)]。長期應用NA治療的HBeAg陰性患者停藥前不同的pgRNA水平與停藥后的累積復發率相關,研究顯示,停藥前pgRNA>50拷貝/mL的患者停藥后累積復發率最高,pgRNA陰性患者停藥后累積復發率最低,并且在停藥后12個月時,停藥前pgRNA>50拷貝/mL患者累積復發率為100%[17]。因此停藥前pgRNA水平越高,停藥后復發可能性越大。Jiang等[18]也得出類似結果。于彤波等[19]研究發現,在CHB患者接受12個月NA治療后,獲得病毒學不應答患者的pgRNA水平高于獲得應答的患者,表明pgRNA用于預測抗病毒藥物的療效應答的價值較高,當pgRNA水平低于5.54log10拷貝/mL時可考慮停藥。因此檢測pgRNA水平對于患者何時停藥具有重要的參考價值。

四、不同治療方案對pgRNA水平的影響

IFN-α具有免疫調節和抗病毒的雙重作用。相關研究表明IFN可提高HBsAg的清除率及降低cccDNA水平,并且降低pgRNA水平[20,21]。Gan等[22]發現經過48周的NA治療后序貫48周Peg-IFN治療,pgRNA水平顯著下降,而在單獨使用NA治療的96周期間,pgRNA水平幾乎無變化。劉忠偉等[23]通過探索低HBeAg水平的CHB患者接受Peg-IFN治療后pgRNA水平變化,發現12周內pgRNA下降明顯,且HBeAg轉陰患者下降幅度高于未轉陰患者,12周后pgRNA下降速度趨于平緩。接受阿德福韋聯合Peg-IFN治療的患者HBV pgRNA下降水平優于NA單藥治療的患者,并且其下降水平與抗病毒療效存在相關性[24]。

五、pgRNA對肝癌根治性手術后復發的預測價值

手術切除是早期肝癌的首選方案[25]。統計顯示,目前臨床上肝癌根治性切除術后總體復發率為40%～50%,術后5年復發率高達60%～70%[26,27]。Ding等[28]研究顯示,對于長期接受NA治療并且血清HBV DNA低于檢測下限的HBV相關肝癌的患者,肝切除術后的總體生存率與血清pgRNA是否高表達密切相關,pgRNA高表達患者復發率高于低表達患者,表明pgRNA對于乙型肝炎相關肝癌術后的預后及復發具有預測價值。此外,MAK等[29]通過對比肝細胞癌及非肝細胞癌患者的血清pgRNA水平,發現pgRNA與肝細胞癌的發展相關。目前pgRNA的定量檢測技術主要基于逆轉錄-定量聚合酶鏈反應,但國際上仍缺乏針對HBV RNA定量檢測的標準化方法,關于是否存在pgRNA的替代檢測技術及能否真正用于肝癌術后復發預測及病理進展預測尚無報道。

六、pgRNA是新型抗病毒藥物的靶點之一

衣殼組裝抑制劑(capsid assembly modulator, CAM)通過干擾pgRNA核衣殼的形成,抑制pgRNA逆轉錄為rcDNA,從而抑制HBV復制[30]。ALG-001075作為CAM之一,可有效阻斷cccDNA的形成。相關研究顯示,將ALG-001075加入HBV感染的原代人肝細胞時,可觀察到細胞外的HBV RNA水平降低[31]。ALG-000184是ALG-001075前藥,具有良好的口服吸收效率和溶解度,可在體內轉化為ALG-001075[32]。Yuen等[33]開展了一項病例對照研究,分別給30例未經治療的CHB患者50mg或100mg ALG-000184,進行28天的觀察,發現HBeAg陰性患者HBV RNA水平均下降至最低檢測下限以下(10拷貝/mL),HBeAg陽性患者HBV RNA水平同樣較前下降。HST-HG141也是一種CAM,目前正處于Ⅰb期臨床試驗階段[34]。Mai等[35]對初治CHB患者給予不同劑量的HST-HG141后進行28天觀察,發現所有劑量的隊列中HBV pgRNA水平均顯著降低。這與Zhang等[36]在AAV/HBV模型中所得結果一致。EDP-524作為一種CAM目前也處于Ⅰb期階段,相關研究顯示,EDP-524在初治或NA經治效果不佳的CHB患者中,顯現出良好的抗病毒活性,可降低HBV RNA水平,并且在HBeAg陽性患者中降低更為明顯[37-39]。JNJ-56136379 (JNJ-6379)同樣可以阻斷HBV復制過程中的衣殼組裝[40]。Berke等[41]研究發現在HBV感染的原代人肝細胞中,HBV DNA水平隨著JNJ-6379劑量的增加而降低,并且JNJ-6379可通過阻止cccDNA的形成,使細胞內的HBV RNA水平隨著JNJ-6379劑量的增加而降低。Zoulim等[42]研究同樣得出相同結果。而Verbinnen等[43]對HBV慢性感染患者JNJ-6379單藥治療4周的病毒學應答沒有得出一致的結果,至于更長治療時間出現的耐藥性的評估需要更多試驗及樣本進行探究。當前其他CAM藥物正在逐步開展,如AB-836目前處于Ⅰ期臨床試驗,并且在CHB患者中可觀察到較強的抗病毒活性[44,45],為將來達到CHB治愈提供可能性。

七、總結與展望

pgRNA對于CHB抗病毒療效的評估及停藥的預測有重要意義,但目前對于預測停藥的pgRNA水平的標準仍需大量研究進一步探討?，F階段對于pgRNA抑制劑及其衍生物的研究仍在不斷進行,旨在為實現CHB的治愈提供思路。但目前的研究存在病例樣本量小、研究人群單一等局限性,以及對于聯合應用現階段臨床藥物的影響上缺乏相關共識,對于不同人群、不同個體、不同病程時期應用的療效仍需進一步的探索。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。