謝強經典藥對經驗舉隅

★ 張文靜 李叢 謝強（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西省國醫名師謝強傳承工作室 南昌 330006）

藥對，又稱對藥，是臨床上常用的、相對固定的2 味藥物的配伍形式，是中藥配伍中的最小單位［1］。藥對的功用勝于單味藥，以“七情相合”為理論基礎，有特定的組成、作用與應用規律，可增強療效、減輕毒性、直達病處?！端貑枴じ怪姓摗分幸运臑踬\骨一蘆茹方治療血枯［2］，初具藥對的雛形。至“方書之祖”《傷寒雜病論》中記錄了黃連黃芩瀉心湯、桔梗湯等多個以2 味藥配伍的經方，并被當作藥對沿用至今，奠定了藥對理論的基礎。

謝強教授是旴江醫派謝氏五官科第六代傳承人，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江西省國醫名師，從事臨床工作50 年，積累了豐富的臨證經驗。謝教授臨床用藥巧妙靈活，尤其擅長使用經典藥對，抓住疾病關鍵，以藥對的組合運用來奠定方藥的整體方向，拓展了這些藥對在具體疾病上的應用范圍，為五官科疾病治療提供更廣闊的思路?，F將謝強教授運用5 組經典藥對的經驗整理總結如下。

1 經典藥對分析

1.1 黃芪-防風

張元素在《醫學啟源》中提出：“黃芪氣溫，味甘平，治虛勞自汗，補肺氣，實皮毛?！保?］176“防風氣溫味辛，瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風邪之仙藥也?！保?］159奠定了這一藥對益肺解表功效的基礎。張秉成在這一基礎上提出“黃芪固表益衛，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰”［4］，使相畏相使的配伍原理更加清晰。

謝強教授重視藥物歸經理論，認為防風與黃芪，一個辛溫發散，一個甘溫益氣，皆可入肺經。二者配伍，散中寓補，黃芪得防風則固表而不留邪，防風得黃芪則祛邪而不傷正，共同維護邪氣出入的第一道防線，起到增強人體抵抗力、抵御外邪入侵的作用。肺開竅于鼻，肺氣不通則鼻竅不利。肺氣虛衛表不固，腠理疏松，則風寒之邪易犯鼻竅。謝教授臨床多運用黃芪-防風藥對治療鼻窒、鼻鼽、鼻淵等鼻病。此外，上竅易受外邪侵犯，黃芪-防風藥對還可治療外邪反復侵犯五官清竅導致的耳脹、喉痹、乳蛾等，如虛證耳脹雖為急癥，臨證遣方用藥則不用少陽風熱專藥柴胡，虞其升散太過，而配以黃芪-防風藥對，往往有很好的療效。

1.2 桂枝-白芍

桂枝與芍藥配伍，始見于《傷寒論》桂枝湯方［5］。金元時期，張元素在《醫學啟源》中提出：“桂枝味辛熱、發散、助陽，治傷風頭痛、開腠理、解表、去皮膚風濕?！保?］171“芍藥性寒味酸，氣厚味薄，可安脾經、治腹痛、收胃氣、止瀉利、和血脈、固腠理?！保?］189清晰地表達了桂枝辛散、主氣入陽，白芍酸收、主血入陰的功效。

謝教授根據五味入五臟理論，認為辛入肺，甘入脾，肺主衛，脾主營，桂枝解肌散熱，可散衛分之邪，白芍斂汗滋陰，可養血而和營，二藥配伍一散一收，在發汗之中寓有斂汗之意，在和營之中又有調衛之功，起到調和營衛的作用。營衛失調常見3 種情況，一是營衛強弱失衡，二是營衛皆不足，三是營衛運行不暢［6］。治療時以桂枝-白芍藥對為基礎，如治療鼻鼽和鼻淵病時用桂枝-白芍調節營衛強弱。若屬脾氣虛弱證，則增加白芍的用量，若屬肺氣虛寒證，則需加重桂枝的用量以溫肺散寒、溫補營衛；如治療不寐的脾氣虛弱證時，用桂枝-白芍補養營氣，糾正營氣衰少，衛氣不入于陰則陽氣盛而陰氣虛的狀態；治療耳面癱的風邪阻絡證偏風寒者時，因風為陽邪，合于衛陽則導致營衛皆弱，配伍桂枝-白芍，于辛溫散風邪的同時補營和衛，引風邪從肌表散去。除此之外，還用于治療鼻窒的血瘀鼻竅證，桂枝-白芍溫通血脈，起到調節營衛運行、推動血液流通、通利鼻竅的作用。

1.3 柴胡-黃芩

柴胡與黃芩配伍，首見于《傷寒論》小柴胡湯方，有和解少陽、清解郁熱之功，可治療少陽病。仲景之后，更多醫家發揮了這一藥對的配伍功能，如元代《衛生寶鑒》的龍膽瀉肝湯治療肝膽火熱導致的膽汁上溢、口苦等癥［7］，柴胡歸肝、膽經，黃芩苦寒燥濕，合用起到清瀉肝膽濕熱的作用；明代李梴《醫學入門》中的清脾飲治療飲食傷脾，停滯痰飲，發瘧熱多寒少［8］，柴胡-黃芩藥對起到清熱截瘧化痰的作用。

謝教授通過藥物性味及歸經配伍規律，認為柴胡苦平，入少陽，升陽達表、和解退熱。黃芩苦寒，入陽明，清陽明里熱。兩藥合用，一升一降，外透半表半里之邪，內清少陽陽明之郁火。足少陽經循行過耳，因此臨床治療耳病時多用這一藥對。如治療耳癤肝膽火熱證，用以清瀉肝膽、解毒消腫；治療耳瘡肝膽濕熱證，用以清肝瀉膽、利濕消腫；治療膿耳肝膽火盛證，用以清瀉肝膽、解毒排膿；治療耳鳴耳聾肝火上擾證，用以清肝瀉火、開郁通竅。肺開竅于鼻，肺氣的肅降要靠肝氣的疏泄，因此治療鼻淵膽腑郁熱證時用以清瀉膽熱、利濕通竅。肝開竅于目，謝強教授臨床常用柴胡-黃芩清肝瀉火以治療聚星障的肝火熾盛證。此外，謝教授還靈活運用《景岳全書》中“火邪侵肺，上焦熱甚而聲喑，肝膽火盛者，柴胡清肝散主之”的立方思想［9］，在治療聲喑肝肺熱盛證時配伍柴胡-黃芩以清泄火熱，疏通上焦氣機。

1.4 人參-五味子

人參與五味子相配，最早可追溯至《千金月令》，孫真人曰：“五月常服五味，以補五臟之氣……與黃芪、人參、麥門冬，少加黃柏煎湯服之，使人精神頓加，兩足筋力涌出也。蓋五味子之酸，輔人參，能瀉丙火而補庚金，收斂耗散之氣?！保?0］后世把人參、五味子作為藥對使用，誕生了諸如生脈散、人參五味子湯等名方，人參補肺益氣，五味子酸溫，斂肺生津益肝腎，二藥相須配伍,甘溫補而不燥，酸溫益心肺斂汗，補陽益氣的同時亦可滋陰生津，不至于厚膩壅滯。

謝教授認為西洋參價廉，有清熱作用，且可以養陰護津，臨床上常用西洋參代替人參與五味子相配，用于久病傷陰的患者，也可避免人參溫補之力過強而動熱；若遇體質寒涼患者，也常以溫燥之力更強的紅參代替人參。謝教授重視五味子調節神經、緩解不適感的作用，臨床靈活使用這一藥對。如治療梅核氣肝郁脾虛證，用人參補氣健脾，五味子寧心益志、滋腎生津、緩解咽喉不適；治療鼻衄脾不統血證，以五味子助人參生津益氣健脾的同時，還可收斂肺氣固攝血液；治療虛證聲喑氣陰不足證或肺氣虧虛證，用西洋參-五味子藥對起到補氣益肺、滋腎養陰的作用。

1.5 桔梗-甘草

桔梗與甘草配伍，最早出現在《傷寒論》桔梗湯中，治療少陰咽痛?！肚Ы鸱健分休d桔梗湯治療肺癰，突出了桔梗-甘草排膿祛瘀的效果。至《雷公炮制藥性解》提出：“桔梗味辛、微溫，入肺經，主肺熱氣奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能載諸藥入肺?！保?1］強調了桔梗的引經載藥效果，更加明確了桔梗-甘草作用于咽喉，清熱解毒的功效。謝教授臨床往往使用生甘草，取其清火之意專以利咽喉，桔梗得甘草則解毒消癰清熱之力著，甘草得桔梗則宣肺利咽祛痰之效強，二藥合用，引藥入病所，常用于治療上焦風熱導致的咽喉疾病。

2 醫案舉隅

2.1 病案一

患者魏某，女，35 歲，2020 年10 月17 日初診?；颊咴V4 月前無明顯誘因出現耳鳴、突聾，右側腦后風池處脹痛，于贛南某醫院診斷為“突發性耳聾”，治療后耳聾癥狀改善，仍有耳鳴。平素怕冷，遇寒后易流清涕、打噴嚏，咽中偶有灼熱感，有白稀痰，口干口苦，胃脹反酸，脾氣急躁，寐略差夢多。既往高血壓病史4 年，糖尿病病史18 年。檢查：舌體稍胖大，舌略暗，苔薄白夾少黃，脈細略弦滑，雙耳鼓膜稍內陷。中醫診斷：突聾、耳鳴，證屬少陽郁熱，氣陰兩虛，相火妄動。治療采用針藥配合法，針刺采取轉移興奮灶針法，先針刺合谷，強刺激，瀉法，再針刺天突、廉泉、承漿、聽宮、翳風，繼之淺刺激水溝、百會，平補平瀉。耳穴貼壓雙耳內耳、腎、肝、心、神門、皮質下，隔日1 次。內服藥方：柴胡10 g，黃芩10 g，西洋參10 g，五味子6 g，鉤藤12 g，竹茹10 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，黃柏6 g。7 劑，水煎服，1 日2 次分服。囑患者忌食辛辣香燥、忌酒，避風寒，避免處于嘈雜環境中。

2020 年10 月24 日二診：患者訴耳鳴癥狀好轉，近日出現胃痛，苔薄黃，脈細。治療：守方加淮山藥10 g、菊花10 g、川牛膝6 g，7 劑，水煎服，1 日2 次分服。其余治療同前。

2020 年10 月31 日三診：患者訴耳鳴癥狀微，苔薄黃，脈細。守二診方去黃柏，加骨碎補12 g、黃精12 g，結合耳穴貼壓鞏固療效。3 月后隨訪，上述癥狀未再發作。

按語：患者突發耳鳴，風池脹痛，脾氣急躁、脈弦滑、口干口苦，乃外感風熱、肝膽有郁火之證。木旺克脾土，患者舌胖大、胃脹反酸，有脾虛之證，治宜補脾、清肝膽火熱。方中柴胡-黃芩藥對相須相使，和解少陽氣機，清肝膽火熱?；颊咚伢w陰虛，故脈細、苔少黃，西洋參-五味子藥對斂陰生津、補脾益氣，還可防止清燥藥物過多耗傷氣津。鉤藤清熱平肝，龍骨、牡蠣平肝潛陽、收斂固澀，共奏清肝降壓之效，配伍黃柏，可清腎經虛火。竹茹清熱化痰、除煩降逆以平胃氣。肝經、胃經皆過耳，故論治耳病從肝、胃考慮可取得很好療效。二診，患者耳病癥狀好轉，伴有胃痛，故加淮山藥健脾補虛，菊花清熱平肝、明目聰耳，川牛膝引熱下行、疏肝清熱，以鞏固少陽清寧之效。三診，患者訴耳鳴癥狀微，腎經虛火已清，故去黃柏，加骨碎補、黃精以補脾腎、增強人體正氣，鞏固療效。

2.2 病案二

患者許某，男，23 歲，2018 年9 月15 日初診。主訴：患者說話聲音有斷續，清嗓多3 月余。自覺咽喉不適，有痰質黏稠。平時不怕冷，大便每日1～2 次，常不成形，夜尿1 次。既往有鼻炎、鼻息肉史。檢查：脈細，舌淡苔薄白邊有齒痕。咽峽側索肥厚，咽后壁多個濾泡增生，雙聲帶邊緣淡紅、肥厚、閉合欠佳。中醫診斷：聲喑，證屬氣陰兩虛、痰氣交阻。治療：采用針藥結合治療，先采用針刀法，用針刀點刺咽部腫脹及有濾泡的部位至輕微出血，再以少許玄薷散噴患處。繼之以瀉法強刺激針刺合谷；再以補法弱刺激針刺天突、廉泉、風池，并囑咐患者做緩慢咀嚼、吞咽、深呼吸等運動。輔以耳穴貼壓雙耳咽喉、肺、胃、風溪、神門，隔日1 次。內服藥方：厚樸花5 g，生甘草6 g，桔梗3 g，白花蛇舌草6 g，薄荷5 g，砂仁4 g，太子參6 g。7 劑，水煎服，1 日2 次分服。囑患者忌食辛辣香燥之物、忌酒，避免受寒。

2018 年9 月23 日二診：患者訴昨日吃漢堡后咽喉不適，有痰，質黏。脈細，舌邊有齒痕，苔略白夾黃苔。守上方加瓜蔞皮5 g、五味子5 g、枇杷葉3 g，7 劑，水煎服，1 日2 次分服。其余治療同前。

2018 年9 月30 日三診：患者訴近日痰質黏，帶血絲，咽、口不干，苔薄白夾黃，脈細略弦。調整處方為：參葉3 g，西洋參3 g，桔絡3 g，綠萼梅5 g，生甘草6 g，薄荷6 g，五味子6 g，桔梗6 g。7 劑，水煎服，1 日2 次分服。其余治療同前。

2018 年10 月7 日四診：患者訴近日咽略干，痰少質黏色白，平時不太怕冷，大便1 日1 次，粘廁成形。守方去西洋參，加太子參8 g，結合耳穴貼壓。3 個月后隨訪，上述癥狀未復發。

按語：患者脈細，舌淡邊有齒痕，苔薄白，且大便不成形，一派脾虛之象。日久，郁而化熱，故有痰質黏，咽喉和聲帶也有不同程度的肥厚、腫大。桔梗-生甘草藥對宣肺祛痰、利咽散結。白花蛇舌草、薄荷為質地輕清之品，可增強清熱解毒利咽、清利頭目的效果。厚樸花寬中理氣，砂仁行氣化濕，減少脾胃負擔。太子參養脾而不助熱，適用于該患者微有郁熱的情況。此方藥味少，劑量輕，暗合“治上焦如羽，非輕不舉”。二診，患者飲食油炸助熱之物，有痰熱表現，守方加瓜蔞皮、枇杷葉清熱化痰、生津益肺，五味子補肺養陰增強清熱之力。三診，患者痰中有血絲、脈弦細，陰虛熱盛之癥未得到改善，故改變處方。其中，參葉可降肺中虛火，綠萼梅疏肝解郁、化痰利氣，伍以薄荷增強清熱疏肝之力。西洋參-五味子藥對益氣養陰；桔梗-生甘草藥對解毒利咽，配伍桔絡化痰清熱。四診，患者大便成形，痰中血絲消失，將西洋參換成太子參，減少清熱之力。

2.3 病案三

患者朱某，女，32 歲，2020 年9 月5 日初診?；颊叻磸痛驀娞?、流鼻涕，質稀如水，鼻癢、鼻塞4 年，加重2 月余。4 年前遇寒后打噴嚏、流清涕，遇寒或換季時甚?，F因房屋粉塵引起發作，鼻癢甚，目、耳、咽均癢，口干怕冷，納可眠可，大便1 日1 次，成形。檢查：舌淡、有齒痕，苔白夾黃，脈細微弦，雙鼻黏膜水腫，雙側下鼻甲肥大。中醫診斷：鼻鼽，證屬脾陽不足，營衛不調。治療采用針藥結合法。針刺療法采取謝氏五官通經接氣針法，先針刺合谷穴，以強刺激瀉法，針尖朝上，使針感反應向上，同時語言誘導患者針感往扶突、禾髎、迎香處行走，繼之以弱刺激補法針刺迎香、印堂、百會。繼之耳穴貼壓雙耳內鼻、風溪、大腸、肺、脾、腎、內分泌、腎上腺、神門，隔日1 次。內服藥方：黃芪12 g，白術10 g，防風6 g，菟絲子12 g，制附子10 g，白芍12 g，桂枝10 g，杏仁10 g，西洋參8 g，五味子6 g。7 劑，水煎服，1 日2 次分服。囑患者避風寒及易過敏物質，清淡飲食，忌食蝦、蟹、花生，注意休息。

2020 年9 月12 日二診：癥同上述但程度變輕，苔薄黃，脈細。效不更方，其余治療同前。

2020 年9 月19 日三診：患者訴因近日天氣變冷，涕多，苔薄白，脈細。守方加黨參12 g，其余治療同前。3 個月后隨訪，上述癥狀未復發。

按語：患者遇寒后發作鼻鼽，怕冷，舌淡苔白，邊有齒痕，脈細微弦，為脾陽虛弱之證。方中黃芪-防風藥對益氣固表，增強免疫力，伍以白術，乃玉屏風散，增強固表之力。桂枝-白芍藥對調和營衛、溫肺散寒?；颊呔貌『膫蛞?，西洋參-五味子藥對養陰益氣生津，配伍菟絲子，進一步顧護陰津，還可調節神經功能，緩解鼻、目、耳、咽的癢感。菟絲子補腎固精，配伍制附子以增強溫補脾腎之力。杏仁宣降肺氣，調整全方氣機。三診，因天氣變冷，加黨參補氣固表，預防外感，鞏固療效。

3 小結

謝強教授擅長運用經典藥對，強調藥性理論與七情配伍原理的重要性，臨床常用5 組經典藥對，不僅繼承了原有的經典配伍思想，還發揮出新的配伍思路。如運用黃芪-防風藥對益氣固表散邪，提高五官抵御外邪的能力；運用桂枝-白芍藥對治療由營衛失調導致的多種疾病，整體上調節人體陰陽平衡；運用柴胡-黃芩藥對和解少陽、清熱燥濕，用于治療少陽循經所過之??；運用人參-五味子藥對健脾益氣生津，用于久病患者陰傷津虧；運用桔梗-甘草藥對解毒利咽，多治療外感咽喉急證。常在一方之中組合多組藥對使用，最終達到升降有序、寒熱得當、散收并用、陰陽和調的效果。