從絡病動態變化角度探討腹瀉型腸易激綜合征的病機及治療

★ 劉澤洋 白國民 霍鑫偉（.華北理工大學 河北 唐山 06000；.唐山市中醫醫院肛腸科 河北 唐山 06000；.唐山市弘慈醫院中醫科 河北 唐山 06000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的功能性胃腸道疾?。?］。IBS 根據癥狀分為4 個亞型：腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）和非亞型（IBS-U），其中以IBS-D 最為常見［2-3］，可占到IBS 總患病人數的47.1%［4］。IBS-D 西醫病因尚不清楚，治療一般以改善癥狀為主，但價格昂貴，癥狀易反復，易給患者造成沉重的經濟負擔，并增加其患抑郁癥等精神疾病的風險［5］。中醫治療IBS-D 療效顯著，不良事件少［5］。中醫學認為其病位在大腸，但與肺、脾、肝等臟密切相關［6-7］。絡脈作為輔助經脈循行氣血、協調臟腑氣機的重要渠道，若處于病理狀態，所造成的影響可能伴隨IBS-D 的整個病程，成為IBS-D難以治愈的重要原因。中醫學治療IBS-D 以調整體質、協調臟腑、疏通經絡為著重點，注重改善患者的全身癥狀，從而達到治病求本的目的。本文以絡病理論為指導，探討絡病在IBS-D 病程中的動態演變，強調絡脈在本病發生發展過程中的重要作用，以期為中醫藥治療頑固性IBS-D 拓寬思路。

1 絡病理論概述

《醫門法律·明絡脈之法·絡脈論》曰：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三四萬千孫絡，自內而生出者，俞多則俞細小?！保?］中醫認為，絡脈分布廣泛，是十二經脈分出的網狀分支，將人體內的臟腑、肌膚、肌肉、系膜等各個組織相連。吳以嶺等［9］認為，絡脈能夠滲灌氣血、調和營衛，與現代醫學中“神經-免疫系統”及“血管-微循環系統”相類似。

顧名思義，絡病即人體中絡脈處于病理狀態，由于絡脈細小而迂曲，故病邪并不能在絡脈中迅速傳變，而是一個由氣入血，由淺入深的過程［10］。張仲景首次提出絡脈瘀阻的病機，并在《傷寒雜病論》中記載“營衛不通，血凝不流”，開創了應用蟲藥進行通絡的先河［11］?！度~氏醫案存真》云：“久發，頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之處，久病必瘀閉?！保?2］清代醫學家葉天士在前人基礎上，進一步闡釋“久病入絡”理論，并總結了絡脈發病的病因病機。故對于臨床上一些具有復雜性、反復性的疾病，從絡病演變角度進行分析，以絡論治不失為一種值得采取的方法。

2 從絡病理論分析IBS-D 的病因病機

2.1 病之初，絡氣阻滯

“初病及絡”早在《靈樞·百病始生》中已有記載：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……入則抵深……留而不去，則傳舍于絡脈……稽留而不去，息而成積，或著孫脈，或著絡脈?！保?3］氣入于經為經氣，經氣行于絡為絡氣，氣絡承載臟腑經絡之氣，起到升降氣機、疏通經絡、統攝生化等作用。當情志不舒、勞倦過度、外邪侵襲等原因導致肺絡阻滯，將使肺的宣發肅降失常。手太陰經與手陽明經互為表里，相互絡屬，氣機相通。腑以通為用，臟以降為和，大腸傳導與肺氣肅降互為因果，肺絡氣滯會進一步累及腸絡，腸絡失充，形成肺病及腸。腸絡之氣阻滯，傳導失制，魄門失于開合，引發腹痛與腹瀉，此為IBS-D 的起病之始，是故《諸病源候論》云：“肺主于氣。若肺氣虛實不調，或暴為風邪所乘，則腑臟不利，經絡痞澀，氣不宣和，則卒上氣也?！保?4］

初發IBS-D 患者發病多因絡脈氣滯，病邪未深，以氣分為主，具有偶然性，故此類患者癥狀上除腹瀉外還伴有腹部悶脹、疼痛等癥狀，舌質多為淡紅或紅，舌苔以薄白苔為主，脈象以弦脈多見，少數患者可呈現弦細或細滑脈。此階段癥狀較輕，容易緩解，但易反復。

2.2 病之進，絡脈瘀阻

血絡如漁網樣縱橫交錯、散布周身、協調血行、滋潤臟腑。氣不暢則血不通，如絡氣受阻卻未及時治療，結合絡脈蜿蜒細小、分支多、血流緩慢等特點，隨著病程時間的延長，則導致血絡不通失用，出現瘀滯與損傷，使入絡之病難愈。正如《難經》中所言：“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也?！保?5］

脾之大絡協調著人體所有絡脈的氣血，有“總統陰陽諸絡，由脾灌溉五臟”之功效，而絡脈這種持續高凝狀態會破壞“脾之大絡—氣血—絡脈”的循環，進一步影響脾之大絡對全身絡脈血行的統攝、調控與散布作用，形成惡性循環［16］。

脾之大絡與脾絡為一體兩面，五行以土為本，正所謂“土旺于四時”，脾臟有灌溉四旁的作用，其絡四通八達，遍布周身，較其他正經絡脈更為發達，故脾單劃一絡稱為脾之大絡，是脾絡功能的擴展與延伸，故脾之大絡氣血受阻，脾絡亦損，脾絡別入腸胃，會進一步將氣滯血瘀之癥狀傳入腸絡，形成腸絡瘀滯，由此形成“脾之大絡—脾絡—腸絡”的惡性傳導，加劇IBS-D 腹痛、腹瀉的癥狀。

此類IBS-D 患者由氣滯血瘀所致病絡，病邪已由氣入血，程度加深。如《臨證指南醫案》云：“思初病在氣，久必入血?！保?7］故此類患者癥狀上多伴有腹部疼痛（多為刺痛，固定不移、入夜尤甚）、口唇青紫、面色紫暗等。舌質多為暗紅或紅，夾有瘀斑或瘀點，舌下絡脈紫暗，脈象以弦澀最為多見，少數患者可見沉澀。此階段癥狀加重，不易緩解，反復發作。

2.3 病之深，絡脈拘急

絡脈作為有機整體，是運行氣血、輸送精微、神機運轉的微結構，以通為和。IBS-D 患者氣絡、血絡邪氣不除，病久不愈，則氣血雙向不得通利，運行不暢，直接導致絡脈的結構損傷及功能失常，同時間接影響絡脈的結構層次平衡和氣血滲灌順序，使絡脈不能“內灌臟腑，外濡腠理”。氣絡虛則陽絡虛，血絡虛則陰絡虛，陽絡虛則生寒導致腸絡拘急，陰絡虛則生瘀導致腸絡阻塞。當絡脈之氣血精微物質不能保持穩態，則會因瘀堵日久轉化為痰濁、瘀毒等病理產物，使局部瘀堵范圍再次擴大、蔓延，導致惡性循環，由此形成頑固性IBS-D。

肝之疏泄功能是絡脈血行的重要動力，肝通過疏泄功能調暢氣機，氣行則血行，從而保證周身絡脈之血不妄行外溢，亦不瘀堵成形。同時肝能排泄絡血中濁毒之氣，是故十二經脈始于手太陰肺而終于足厥陰肝，絡脈灌注氣血以濡養百脈與臟腑，肝取其清上輸于肺，取其濁泄于膽及小腸。正如《血海論》所言：“凡周身之血，總視血海為治亂?！保?8］而《高注金匱要略》云：“又肝為血臟，臟中之余血，由肝絡而內從血室，以外達經絡?！惫矢巫鳛榕c情志聯系最密切的臟腑，當其所屬絡脈瘀損，致肝氣不舒、疏泄失職，絡瘀反重，濁毒不除、瘀血不去、新血不生，并且會使患者的情緒波動更易作用于整體絡脈，造成局部絡脈的拘急與痙攣，加重IBS-D腹瀉、腹痛等癥狀。

此階段IBS-D 患者由氣血兩虛所致絡病，病邪已由實至虛，程度最重。故此類患者的腹痛多以空痛為主，正所謂“不榮則痛”，多伴有食少、大便溏薄、面色萎黃或白、少氣懶言、肢體倦怠等，且癥狀受自身情緒影響更大，舌質多淡，舌苔以白苔為主，脈象緩弱最為多見，少數患者為沉細。此階段腹痛、腹瀉等癥狀雖不及第二階段劇烈，但病程最久，已至末期，纏綿不愈，非溫補之法不能緩解。

3 從絡病角度辨證治療IBS-D

3.1 行氣通絡

此病程階段可選用氣滯胃痛顆粒（延胡索、白芍、柴胡、甘草、香附、枳殼）進行治療。有學者通過臨床研究，證明了氣滯胃痛顆粒對于氣滯型IBS-D 具有確切療效［19-21］。本方延胡索行氣止痛，白芍益氣健脾，柴胡疏肝解郁、理氣降逆，香附、枳殼助延胡索行氣，《本草正義》曾記載香附為“所謂三焦氣分者，合上中下而一以貫之，固無論其何經何絡也”。諸藥合用，可疏通臟腑之氣機、驅散絡脈氣滯，使精微得達、臟腑得養，IBS-D 病癥自然向愈。

加減方面，可加用木香、厚樸行滯消脹，加強本方對氣滯的疏通之力，同時可配合香附調暢肝氣以防土壅木郁，取既病防變之意。另可加用桔?；瘽裰篂a，同時載藥上行、補益肺氣，從而加強肺絡、腸絡之氣機傳導，使魄門開合有度［22］。

3.2 化瘀通絡

此病程階段可選用少腹逐瘀湯（小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當歸、川芎、官桂、赤芍、生蒲黃、五靈脂）進行治療。常盼盼［23］通過臨床研究證明，使用少腹逐瘀湯進行隨癥加減對瘀阻腸絡型IBS-D有明確療效。清代醫學家王清任在其著作《醫林改錯》中提出“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”的理論，并首創少腹逐瘀湯，為后世醫家所沿用［24］。方中以五靈脂、蒲黃活血祛瘀、散結止痛為君；肉桂、小茴香、干姜助君藥溫經散寒，驅散腸絡之瘀血；當歸、川芎活血化瘀，配合赤芍以活血行氣、散寒止痛；佐以延胡索、沒藥活血定痛；大黃瀉下排毒，取“邪去正安”之意［25］；芍藥緩急止痛，甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏行氣活血、化瘀通絡之功，疏通腸絡之氣血。

加減方面，推薦使用桂枝、桃仁藥對以及桂枝、茯苓藥對，二者皆為活血通絡類藥對［26］。桂枝溫通一身陽氣，通脈、和血、散瘀，與導下祛瘀之桃仁相合共奏活血通絡之功；與健脾利水之茯苓相合共奏消瘀化癥之效?，F代藥理研究認為，桂枝與桃仁相配伍，有抗凝作用，且較單味藥使用效果更強［27］；桂枝與茯苓相配伍，能有效提高小鼠的脾臟指數，增強其免疫力［28］。在主方基礎上增加使用此三味藥，能夠加強對絡脈氣血的疏通作用，有效改善絡脈氣滯血瘀IBS-D 患者的臨床癥狀。

3.3 疏肝通絡

此病程階段可選用仝小林教授自擬三味小方（黃連、吳茱萸、白芍）進行治療，此方源自《太平惠民和劑局方》所載戊己丸，根據仝小林教授提出的態靶同調思想，多年臨床經驗表明三味小方對于肝郁型腸易激綜合征療效顯著［29］。方中吳茱萸散寒止痛、助陽止瀉、溫補陽絡，為肝之主藥而兼入脾胃，其性下氣，可緩解郁結之肝氣；黃連清熱燥濕，同時有解毒功效，入肝經，可解肝絡之熱毒；白芍養血調經、柔肝止痛，其斂陰功效有助于滋補已損陰絡。諸藥合用，共奏疏肝理脾、調節腸道、緩瀉止痛之功。值得一提的是，本方中吳茱萸、白芍皆能緩解腸道張力，緩解腸道痙攣［30-31］。

加減方面，推薦使用川牛膝，現代研究表明，其成分可增加大鼠血漿復鈣時間及凝血酶原合成時間，說明川牛膝有一定程度上的抗凝作用，與其逐瘀功效密切相關，另外川牛膝的利尿作用與中醫“利小便，實大便”的治療思路相呼應［32］。參考現代絡病學專家吳以嶺教授“承制調平”思想，以“絡以通為用”為核心，將絡脈視作流通不休的整體，加用水蛭、蜚蠊等藥物以走血破血、除積攻瘀，以治療絡脈的氣血痹阻［33］?，F代藥理研究表明，蜚蠊有促血管生成活性及修復組織的作用，可一定程度上修復已損的絡脈，恢復絡脈氣血灌注功能［34］，同時藥物用量應注意持續、小劑量應用，防止破血太過而傷正，以達到“緩緩收功”之治療效果［35］。

4 配合療法

4.1 膏摩

皮膚是人體的第一道屏障，內通經絡以達臟腑，同時反映氣血盛衰，推拿手法的影響也是從皮毛、到肌肉、入經絡、進臟腑，層層遞進，將內部瘀堵的絡脈調達通暢，使氣血流通，陰陽平衡，通則不痛。正如《丹溪心法》云：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者，必形諸外?！保?6］因此，在中醫藥治療的基礎上，還可以通過對腹部進行膏摩的推拿療法，行氣活血、補虛止痛，進一步從絡治療IBS-D。

將對應方藥磨制成軟膏，均勻涂抹于腹部皮膚，以摩、擦、揉等方法進行推拿，再以神闕穴為核心，配合中脘、關元、氣海、石門、雙側天樞等腹部穴位進行點按，諸穴配合，疏通腸道絡氣，調暢氣血。

膏摩以面為受力點，治療范圍大，結合絡脈“散落各處如兜”的特點，故尤其適合絡脈受損的患者，使藥物借手法之力滲透于皮下絡脈，修復受損絡脈，達到通過整體疏通絡脈，使氣血再次充分濡養臟腑來治療IBS-D 的目的。

4.2 藥浴

藥浴作為重要的中醫外治療法之一，通過溫熱之水刺激皮膚，通達腠理、溫經通絡、行氣化瘀，進而使人體絡脈運行通暢，濕熱之力可催動藥物滲透入絡，再由絡傳經，直抵臟腑病所。如《醫宗金鑒》云：“借濕以通竅，干則藥氣不入?！保?7］對于久病體虛，不耐藥性的患者，藥浴更具優勢。

對于本病患者，建議使用足部浸浴與全身浸浴相結合的方法。足，人體之根本也，足乃六經之根，人之十二經脈，其六布之于足，始于三陰，止于三陽［38］。是故足部絡脈分布密集，氣血豐富，也被稱為人體的“第二心臟”，而皮膚則是最大的器官，具有防御、滲透、分泌、吸收等功能，借助水之熱力溫煦經絡腧穴，催動氣血流通，將中藥、絡脈、穴位療法三者有機結合，并以“汗”法之理將藥物引入受病臟腑。

關于藥浴配方的選擇，可將上文所提對應藥物加入，且佐以艾葉、三棱、干姜、元胡等辛溫發散之妙品，進一步加強行氣、化瘀、止痛之功，且方中蟲藥偏寒，加入溫熱藥物，配合水之熱力，是為去性取用之意。

5 小結

綜上所述，不同于常規的臟腑辨證，本文從絡病動態演變的角度分析IBS-D 的病機，其絡病狀態以氣滯為始，久之演化為氣滯血瘀，甚至絡脈拘急，從而密切參與到IBS-D 的整個病程中。治療應注重把握全身絡脈整體性，以恢復絡脈通暢為核心，結合宣肺、健脾、疏肝之法，配合膏摩、藥浴等治絡療法，將全身絡脈視為一體，著重恢復絡脈氣血運行，使病情復雜遷延的IBS-D 逐漸向愈，為臨床上治療IBS-D 提供新思路。