脊源性痛經的發病機制及非藥物療法研究概況

★ 胡曉穎 雷婷 李燕婷 施茵（.上海市虹口區江灣醫院 上海 0008；.上海中醫藥大學 上海 00；.上海市針灸經絡研究所 上海 0000）

痛經是指在行經前后或者月經期間出現下腹部疼痛、墜脹，同時伴有腰酸乏力或頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹瀉甚至暈厥等癥狀的一種常見的婦科疾?。?］。該病根據有無器質性病變，分為原發性痛經和繼發性痛經。原發性痛經即功能性痛經，是指初潮時已經出現了痛經的情況，并無器質性病變；繼發性痛經多由盆腔器質性疾病如子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、宮頸管狹窄等引起［2］。

近年來，有研究與臨床試驗發現原發性痛經的發生與骶髂關節和骨盆解剖異常存在關聯性，繼而認為脊源性痛經為1 種特殊的合并骶髂關節錯位的原發性痛經［3-5］。目前西醫治療痛經，以非甾體抗炎藥及復方避孕藥為主，雖然能有效緩解疼痛，但不可避免地產生各種副作用，且不能根治疾?。?］。中醫認為該病屬“經行腹痛”范疇，與沖、任、胞宮關系密切，主要病機為不通則痛或不榮則痛［7］。中醫學治療痛經，常采用針灸、推拿、電針或聯合療法等非藥物治療，這類方法的優點是副作用小且復發率較低，在臨床上已得到廣泛應用［8］。

1 脊源性痛經相關結構的生理解剖學

1.1 子宮、骨盆的生理解剖學

子宮是一個前面扁平、后面稍凸出的空腔器官，似一個倒置的梨形在骨盆腔的中央，分為子宮體、子宮底、子宮角和子宮頸。子宮體壁的組織結構從外至內依次為漿膜層（臟腹膜）、肌層、黏膜層（子宮內膜），借圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶以及骨盆底肌和筋膜的支托得以維持正常位置。與子宮血供關系最密切的是子宮動脈，子宮動脈為髂內動脈前干的分支，在腹膜后沿著骨盆側壁向下向前行，經過闊韌帶基底部、宮旁組織到達子宮的外側，在約距宮頸內口水平2 cm 處橫跨輸尿管而達子宮側緣，又在陰道上宮頸部分為上下2 支：上支較粗，沿著子宮上緣迂曲上行，稱為子宮底支（分布于子宮底部）、卵巢支（與卵巢動脈末梢吻合）以及輸卵管支（分布于輸卵管）；下支較細，分布于宮頸及陰道上部，稱為宮頸-陰道支［9-10］。

骨盆由骶骨、雙側髖骨（髂骨、坐骨和恥骨）組成，它是連接軀體上下的樞紐，也是人體中軸的座基。當人體站立時，體重從第五腰椎往下傳至骶骨，再經骶髂關節分力于左右髂骨到達髖關節，再經雙下肢傳導至地面；當人體處于坐姿時，經骶髂關節分傳至兩側髂骨、恥骨和坐骨部；當人體活動時，腰骶關節和骶髂關節成為脊柱和下肢聯系的樞紐，是重力分配的主要環節；當人步行時，骨盆隨著左右下肢移動而旋轉扭動，協調身體。盆腔內有很多臟器如泌尿器官、生殖器官、結腸、子宮等，當骨盆出現異常時，可能損傷自主功能系統，從而引起盆腔內臟器功能發生障礙［11］。

1.2 脊柱的生理解剖學

脊柱位于人體背部中央，由7 塊頸椎、12 塊胸椎、5 塊腰椎、1 塊骶骨和1 塊尾骨所組成，是人體承上啟下的樞紐，它既是頭的支持者，又是人體軀干的中軸，而且參與胸腔、腹腔和盆腔的構成，具有骨架支撐、安全保護、運動平衡以及神經傳導中樞等作用［12］。

骶髂關節由骶骨和髂骨的關節面構成，是骨盆中一個關節結構完整但活動范圍微小的能動關節，呈耳狀面，通過不平的關節面的凹陷及隆起相互咬合得以穩定，又借骶髂前后韌帶、骶髂間韌帶使穩定性得以加強，一般不會輕易出現錯縫。坐骨神經和股后皮神經的神經束緊貼在骶髂關節的前側，梨狀肌附著于骶骨中段外側沿，坐骨神經從梨狀肌下方穿過；部分交感神經是由腰骶椎旁前側下行于S2-4 發出的副交感神經組成神經叢，支配降結腸、乙狀結腸、直腸和泌尿生殖器官［13］，所以當骶髂關節錯位或出現損傷時會導致盆腔臟器功能紊亂。

2 脊源性痛經與脊柱解剖結構異常的相關性

盆腔內的神經由腰叢、骶叢和自主神經系統腹下叢的交感神經叢構成［14］。腰叢位于腰大肌深面，在腰椎橫突之前，由L1-3 神經前支和L4 神經前支的一部分構成，分支有髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經等。骶叢貼于后外側壁，位于骶前孔外側，梨狀肌前方，髂內動脈后方，由腰骶干L4-5 以及全部骶神經和尾神經的前支組成，分支有臀上神經、臀下神經、坐骨神經、陰部神經等。盆部交感干位于骶骨盆面，骶前孔的內側，由4 對骶交感干神經節和1 個尾交感神經節及其節間支組成。骶部交感神經干的節前纖維經交通支在交感干內下降至骶神經節，在節內交換神經元后，以交通支達到骶神經和尾神經［15］。骨盆移位可致骶部交感神經受刺激，引起生殖系統病變。自主神經系統骶部的節前纖維來自骶髓2、3、4 節段灰質前外側柱的細胞，之后經過這些神經的前根和盆叢止于盆腔臟器之壁。

總而言之，盆叢神經能夠調節盆腔臟器，一旦盆叢神經出現異常，相對應的盆腔臟器也可受到影響。盆叢神經是腰段脊神經的分支，而腰段脊神經從腰椎間孔分出，如果患者腰椎椎體有錯位，就可擠壓到相應的脊神經根，使盆腔神經功能紊亂，產生神經－內分泌反射，釋放一系列遞質，使子宮強烈收縮［16］，產生疼痛，病程過久則會出現盆腔生殖器官器質性病變和免疫力下降的現象。

3 脊源性痛經的致病機理

當機體受到一些致病因素如受涼、外傷、炎癥等影響時，引起腰骶椎、骶尾關節輕微移位或梨狀肌腫脹、疼痛，可刺激盆交感神經叢或生殖神經相關分支。使支配子宮的交感神經長期處于興奮狀態，在月經前期或經行前后使子宮平滑肌及盆腔周圍的組織緊張度增高，血管充血，子宮內膜螺旋動脈痙攣收縮，子宮及附件血流不暢或痙攣，經血外流受阻而產生疼痛，或因傳出信息紊亂引起中樞性神經痛，內臟神經受壓或刺激引起神經－內分泌反射，導致痛經，當這些脊柱源性紊亂或者錯位得到糾正時，疼痛則會明顯緩解［17］。

4 中醫學對脊源性疾病的認識

早在《黃帝內經》中就明確了對脊源性疾病的治療，認為“督脈生病治督脈，治在骨上”“令人拘攣背急，引脅而痛，刺之從項始數脊椎俠脊，疾按之應手如痛”。明確指出可以通過調整脊椎關節、針刺配合手法按壓穴位等治療督脈的病變。

督脈在人體背部正中，與手足三陽經脈交于大椎，總督全身陽經之氣，又稱“陽脈之?！??！稓飧摗分忻鞔_指出脊椎旁開十五穴是“督脈氣所發”；《素問·脈要精微論》曰：“背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣?！奔怪淖藙莶涣紩绊懪K腑的生理功能［18］；《針灸甲乙經》中還明確指出內臟疾病與脊柱督脈及足太陽膀胱經有關，且點明了具體穴位與之對應的關系。后世醫家多采用推拿、膏貼、藥熨等各種中醫外治法治療脊源性疾病。

5 非藥物療法在脊源性痛經中的應用

治療脊源性痛經的非藥物療法主要有整脊、針灸推拿、經皮神經電刺激、熱療、運動療法等。這些非藥物療法經過臨床實踐證明其治療脊源性痛經療效肯定，不僅成本低、副作用小，而且可以降低患者對藥物的依賴，值得大力推廣應用。

5.1 整脊療法

整脊療法又稱按脊療法，主要是基于生物力學理論，從脊柱動態力學平衡角度剖析脊柱與疾病之間的聯系。通過糾正錯亂的解剖位置、恢復動態平衡、調整紊亂的生物信息，使神經沖動正常傳遞至身體各個部位，促使脊柱氣血調暢、筋骨平衡，從而減輕肌肉骨骼疾病的相關癥狀，治療重點為骨關節結構的調整［19-20］。主要操作手法有推拿理筋法、懸吊牽引法、旋轉復位法、斜扳復位法以及過伸過屈法。臨床上當痛經患者無器質性病變且經婦科治療效果不明確時，可考慮從脊柱方面入手，此類痛經患者觸診往往有腰肌緊張或骨盆關節錯位體征等，醫生可以通過放松脊柱及骶髂關節附近肌肉、點穴、最后對患者實施整脊推拿或通過腰椎斜扳法調整患者的腰椎，進而調整脊柱的紊亂。從而緩解痛經患者的癥狀與體征，經臨床觀察證明應用該療法治療痛經的VAS 評分均優于其他治療且復發較少［21-22］。

5.2 針灸推拿

針灸、推拿是中醫傳統療法，具有安全有效便捷的特點。針灸治療可以調節臟腑氣機、氣血運行、調節免疫功能，推拿治療以手法刺激經絡、穴位，可以起到通經活絡、止痛的效果。張紅參等［4］采用巨刺調骨盆法治療脊源性痛經，通過與空白組與藥物組對比發現，巨刺組的臨床療效、治療后病情分度以及骶髂關節錯動指數均有明顯改善，證實針刺能促進盆腔氣血的運行，糾正錯亂的骶髂關節。有學者對近年來國內外采用推拿療法治療原發性痛經的臨床隨機對照研究進行Meta 分析，結果顯示推拿療法治療原發性痛經的療效優于藥物療法［23］。

5.3 經皮神經電刺激療法

經皮神經電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一種基于“閘門控制理論”的無創傷的、在人體皮膚表面放置電極、以微弱電流脈沖激活人體外周神經纖維的非侵入式鎮痛療法［24］。主要是通過控制疼痛通路的閘門、降低毛細血管通透性、緩解肌肉痙攣狀態有效緩解患者疼痛，可廣泛應用于各種疼痛性疾病。通過臨床隨機對照試驗發現，TENS 通過皮膚刺激，可以導致血管擴張，從而減少子宮及附件缺血和子宮肌肉收縮，有效減輕女性的痛經程度［25-27］。

5.4 熱療法

熱療是一種物理治療手段，通過物理能量加熱人體全身或局部，使組織溫度上升到有效治療的溫度并維持一定時間，在治療痛經這種慢性疼痛時，通過刺激血管擴張，改善局部血液循環，對盆腔臟器產生熱效應，從而舒張血管平滑肌、緩解子宮痙攣，提高患者痛閾，從而有效減輕痛經患者疼痛［28-30］。有Meta 分析和臨床試驗表示，在臨床治療時，相比于未加熱的安慰劑或鎮痛藥，熱療不僅使患者的疼痛評分逐漸降低，有效改善了疼痛癥狀，而且安全性能高，方便使用［31-34］。

5.5 運動療法

經國內外研究發現，通過瑜伽體式如棒式、坐姿前彎、蝴蝶式、兔式、蛇式等的練習，能夠作用于人體肌肉骨骼，加強肌肉力量，促進腰腹部、盆腔、子宮等臟器組織的血液循環。其不僅可以增強患者體質，還能夠有效緩解四肢厥冷等癥狀，促進機體內分泌系統的平衡，從而減輕痛經程度或者消除痛經［35-37］。

6 結語

脊源性痛經是一種特殊類型的原發性痛經，其發病與子宮、骨盆以及脊柱的生理解剖學結構異常有明顯的關聯性。當正常的脊椎關節受到致病因素影響出現關節錯位時，可擠壓相對應的脊神經根，使得神經－內分泌出現紊亂，引發患者出現痛經的癥狀。在臨床診療過程中，如果痛經患者經常規治療無明顯效果時，醫師可以考慮從脊柱方向入手，找準正確病因后再對癥治療。采用常見的整脊推拿、運動療法等非藥物療法進行治療，不僅能很好地減輕患者痛經程度，而且也能夠大大地提高其生活質量。