T市手術類醫療服務項目管理及價格現狀分析

姜誠鑫

一、前言

2023年3月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》，強調“健全服務購買機制。深化醫療服務價格改革，建立分類管理、醫院參與、科學確定動態調整的醫療服務價格機制”近五年來，“建立價格動態調整機制”頻繁出現在文件中，此項工作仍是我國價格改革過程中需要持續探索的部分。在價格動態調整的背景下，醫療機構既是衛生服務的提供者，又是價格政策執行者，醫療服務價格項目與臨床操作的貼合程度直接影響著醫療機構執行收費政策的準確性。手術類醫療服務項目有著高資源消耗、高操作復雜性的特征，因此手術類醫療服務項目的價格及價格動態調整政策直接關系到醫療服務開展情況及醫療機構的運營情況。

二、T市手術類醫療服務價格項目的基本情況

（一）項目分類與結構

截至2022年年底，T市手術類醫療服務項目共計17大類1475項，其分類結構與《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》（以下簡稱國家12版）有不同之處，一是章節名稱和項目數占比不同，手術類項目在T市醫療服務項目目錄中為“手術費”項目，占總項目數的28.18%。國家12版目錄中手術類的章節為“臨床手術治療”類，共計5477項，占比58.51%[1-2]。二是細分類差異，T市手術類項目多按科別分類，而國家12版按照人體系統分類。三是項目結構不同，T市手術費類項目包含“介入治療”及“介入附加費”子類別共計103項，麻醉類項目不納入手術類項目且有獨立章節。國家12版項目中介入操作與相關治療融合合并立項，部分不在臨床手術治療章節中，麻醉類項目納入“臨床手術治療”章節，并有專門的項目類別。

（二）手術類醫療服務項目內容

通過文件分析，根據天津市醫保局、市衛生健康委關于印發《天津市醫療服務項目價格目錄（2021）》的通知（津醫保發〔2021〕93號，以下簡稱93號文）以及之后陸續發布的9份文件對93號文目錄中醫療服務項目進行新增、取消、更新和價格調整的文件相關內容進行整理，其中有186項手術類醫療服務項目內涵完整，87%的手術類項目內涵及除外內容不完善。在計價單位方面，2016年之前文件發布的手術類項目計價單位為“例”，而后新增的手術類項目計價單位向國家12版靠攏，多為“次”。項目名稱方面，T市手術類醫療服務項目立項較為寬泛，多采用“部位+術式”的形式，而非國內現行的醫療服務項目名稱命名的一般順序“路徑＋部位（病變）＋方法＋術式”，此類項目立項久遠，后續價格雖多次調價，項目名稱一直沿用至今。

三、手術類醫療服務項目價格政策現狀

醫療服務價格是醫療服務價值的貨幣表現，是醫療機構對患者服務的醫療服務項目的收費標準[3]。部分學者對于不同地區、不同省份醫療服務價格及動態調整情況多有比較研究，結果顯示，不同省份之間醫療服務價格存在水平不統一、價格政策不一致、資源分布不均等問題。T市手術類醫療服務項目價格具有政策特殊性，與其他省份不同，T市手術類醫療服務項目按照“手術等級”收費，此外，“手術材料費”“手術技術附加費”“層流凈化費”以醫療服務項目的形式進行收費。區別于《國家衛生健康委辦公廳關于印發醫療機構手術分級管理辦法的通知》（國衛辦醫發〔2022〕18號）中四級手術的劃分，T市手術類醫療服務項目價格等級分為“特級、甲級、乙級、丙級、丁級、戊級、己級、庚級”八個級別，每個級別對應固定的價格。此價格政策最早源于20世紀80年代，紙質文件資料最早可追溯到1995年天津市衛生局、市物價局、市財政局聯合編印的《天津市各級醫療機構收費標準》，其中明確標明了各級手術對應的價格，而后在正式文件中多次調價，最后一次整體調價是在2016年天津市發展改革委、市衛生計生委、市人力社保局聯合發布《關于取消公立醫院藥品加成理順醫療服務價格的通知》（津發改價綜〔2016〕1045號）文件，其中各級別手術價格均有上調。截至2022年年底，現行手術醫療服務項目價格及項目數量見表1。

目前，T市手術類醫療服務項目收費政策為“手術項目等級價格+手術材料費+手術技術附加費（頜面、眼科術式免收）+層流凈化費（按實際使用情況選擇加收）”，其中，特級和甲級手術在原有價格基礎上可上浮50%，意味著醫療機構實際開展收費時，不考慮加收情況下，特級手術價格為4500元，甲級手術價格為3000元。由表1可知，T市手術類醫療服務項目及價格主要集中在甲級、乙級、丙級，其中甲級手術項目最多，占比36%，有4.81%手術項目執行其他價格，其中包含三部分項目。第一，T市特有的手術材料費（手術項目價格的20%）、手術技術附加費（手術項目價格的10%）以及手術層流凈化費（手術項目價格的10%），以上項目均在醫療服務項目目錄手術費類別中以獨立的醫療服務項目存在。第二，不執行價格等級管理的部分介入類項目，此部分項目仍執行《天津市各級醫療機構收費標準》（1999年版），之后未曾更新與調價。第三，執行市場調節價類的項目，各醫療機構對此部分項目自主定價，依據實際情況存在差異。本文分析中將以上項目均歸類為其他價格。

四、討論

（一）合理細化等級手術價格差異，建立與臨床操作相符的資源消耗階梯

首先，手術項目納入價格級別管理意味著手術價格級別之間的價格差的均勻程度、合理程度直接影響手術項目的歸級與定價。例如，特級手術與甲級手術價格經50%的加收后與乙級手術相比，各級別之間價格差為1500元，因此在單價1500—3000元與3000—4500元之間的價格區間內，沒有對應的手術級別及術式，成本在此之間的手術項目無法較為準確地體現其消耗的資源和醫務人員勞務價值。其次，等級手術價格差過大，缺乏細化收費政策會導致同級別術式在執行過程中出現較大的資源消耗差異以及技術難度差異，例如特級手術是指經一個切口完成的術式全過程，不能收取其他手術術式的費用，當行胸腔鏡下肺部一個或多個術式時，手術時間、技術難度有較大差異，而根據現行收費政策均只收取一個“胸腔鏡下胸部手術”項目，價格一致。最后，由于等級手術之間收費政策差異，會存在實際消耗資源與費用不符的情況。例如，除特級手術外，其他級別手術在一個切口下進行多個術式操作時，收費政策為“a+1/2b+1/2c+….1/2n”，因此一個切口下多個甲級手術最終的價格會出現高于特級手術價格的情況?；诋斍罢弑尘?，細化等級手術之間的價格差異是體現醫務人員勞務價值的關鍵。

（二）科別分類法與人體系統分類法界定手術醫療服務項目的優劣分析

按照科別分類相較于按照人體系統分類更容易存在爭議。一方面，按照科別分類范圍存在交叉重疊情況，例如“普外科”與“腹部外科”“普外科”與“腫瘤科”，其中部分手術醫療服務項目無法唯一地納入其中某個類別，而人體系統分類法能夠實現項目歸類渠道的唯一性。另一方面，按照科別分類且缺乏相應的配套政策一定程度上導致醫療機構在收費政策的理解上存在差異，部分觀點認為“如該手術項目不在某類別中，其對應的科室就不應該開展此手術項目”，例如“腹膜后腫物切除術”在腫瘤科類目里，“普外科”就不能開展此手術項目并收費。部分觀點認為該分類只是對于醫療服務價格項目的分類與編碼，無關醫療機構收費科室限制。因此，本文認為按照人體系統分類法進行分類更有利于醫生理解價格項目的內涵及收費政策，更有助于醫療機構的政策落實。

（三）完善手術類醫療服務項目的信息，建立適配的收費政策

手術類醫療服務價格項目信息的完整性是醫療機構執行價格政策的理論依據與行為規范。由于部分醫療服務項目缺少項目內涵，項目技術服務內容（包括操作過程、主要路徑、方法或步驟）缺失，計價單位不統一，內容標識不一致，醫療機構在執行此類收費項目時沒有明確標準，因此，不同醫療機構執行此類政策時項目理解不同，計費結果存在差異。此外，項目名稱應對不同入路、同一部位不同位置予以區分并予以準確編碼，一方面有助于提高醫療機構執行該收費項目的準確性，另一方面有助于對微觀的資源消耗差異進行精準區分。

（四）完善內鏡下操作手術類項目，優化費用結構

內鏡下操作相關的手術目前發展比較成熟，有著創傷小、康復快等優勢，項目數量遠小于國家規范中內鏡相關項目數量，占T市總手術項目數的7.39%。內鏡下手術相關收費政策規定在無內鏡下手術醫療服務價格項目時采用“開放術式項目+鏡檢費”的收費形式，而“鏡檢費”無論用于檢查還是手術其費類均為檢查費，對于內鏡下外科手術量較大的醫療機構，衛生總費用中臨床手術治療的費用占比會有所降低，檢查費占比會有所提升，影響宏觀費用歸類和費類數據分析結果的準確性。此外，開放手術和鏡下手術的操作過程和資源消耗均有不同程度的差異， “開放術式項目+相應鏡檢費”的收費形式無法準確反映鏡下手術的實際成本。

（五）細化、規范經皮穿刺、消融等項目，滿足臨床需求

部分介入類醫療服務項目執行1999年版本的項目名稱及分類，缺乏項目內涵，未適應當前醫療技術的發展，從精準醫療的角度，立項較為模糊和粗糙。穿刺、消融相關的手術類醫療服務項目缺乏且現有項目分類固定導致醫療機構執行價格項目政策受限，不能覆蓋現有的臨床需求。

五、結語

詳細探討了T市手術類醫療服務價格體系的現狀及其存在的問題，揭示了T市手術類項目價格動態調整機制的特點與挑戰。針對手術類項目等級定價、分類方式、項目內容完整性和內鏡、介入類項目定價等方面的問題，提出了針對性的建議，包括精細化各級別手術價格差異以體現資源消耗和技術難度，提倡采用人體系統分類法以減少項目歸屬爭議，強調完善項目信息和精準編碼以確保收費政策準確執行，同時，呼吁盡快完善內鏡下手術類項目及相關費用結構，并細化規范經皮穿刺、消融等新興診療技術的項目設置。以上發現與建議對于T市乃至全國范圍內醫療服務價格改革和完善具有重要的參考價值。

引用

[1]常歡歡，張慧，于麗華.關于2001年版與2012年版《全國醫療服務價格項目規范》對接的思考[J].中國衛生經濟，2013，32（02）：31-34.

[2]高樹寬，鄭雪倩，陳增輝，等.《全國醫療服務價格項目規范》中手術項目合理定價機制的探討[J].中國衛生經濟，2013，32（02）：14-16.

[3]陸忠.醫院管理辭典[M].北京：人民衛生出版社，1987.

作者單位：天津醫科大學腫瘤醫院（天津市腫瘤醫院）

責任編輯：韓 柏