基于暢絡調神探討雙心疾病的中醫辨治

寧博 馮蘭栓 何煒煒 余湖斌 葛騰 吳永青 陳歡 任耀龍 趙明君

雙心疾病以胸悶、心悸等心血管軀體化癥狀伴見焦慮、抑郁、失眠等心理障礙等臨床表現為主,為心理心臟共病,屬心身醫學領域,二者互為影響[1]。中國心血管健康與疾病報告2021概要指出:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)患者抑郁癥患病率已高達51%,社區CHD患者抑郁癥患病率為34.6%～45.8%;研究表明焦慮、抑郁等負面情緒是心血管疾病發病及不良預后風險增加的關鍵危險因素[2-3]。中醫藥治療雙心疾病兼顧“血脈之心”“神明之心”同調,整體觀念為雙心疾病形神同調奠定了理論基礎[4]。近年來絡病理論在心腦血管疾病領域應用飛速發展,吳以嶺院士團隊《脈絡論》《氣絡論》理論體系的完善,進一步為雙心疾病“血脈之心”-脈絡病變、“神明之心”-氣絡病變的中醫辨治提供了方向[5]。筆者團隊在繼承絡病理論的基礎上創新性提出暢絡調神治療雙心疾病,在暢絡治療“血脈之心”脈絡病變的同時,兼以調神治療“神明之心”氣絡病變,氣絡、脈絡通暢,心神、肝魂安定則雙心之病去也。本文基于暢絡調神探討雙心疾病中醫辨治,論述如下。

1 暢絡調神的理論內涵

《絡病學》《氣絡論》《脈絡論》等專著系統完善了絡病理論并提出“脈絡-血管系統”“氣絡-神經、內分泌、免疫(neuro-endocrine-immune,NEI)網絡”,形成以氣絡、脈絡病變為核心的理論、組方、臨床的研究脈絡[6]。暢絡調神思想是在此指導下,結合中醫神志病相關理論(五神藏理論、形神一體觀等)及趙明君主任醫師辨治雙心疾病臨床經驗,總結所得的治療雙心疾病的指導思想。

1.1 “承制調平”為暢絡調神的理論支撐

“承制調平”理論是絡病理論之氣絡學說的核心指導理論,源自五行學說、陰陽學說中亢害承制、陰陽調平,其分別闡述了疾病發展過程中的生理、病理、預后、轉歸[7]?！俺兄普{平”中自適應、自調節、自修復、自穩態與雙心疾病的形神復雜病變有共通之處,暢絡中之氣血陰陽,推動機體自穩平衡、自我代償的生理病理功能[8]?！罢{者和也”(《說文解字》),疏其血氣,令其調達,同時“承制調平”亦指出“調”的干預策略具有重要指導價值,使雙心疾病“脈絡之心、氣絡之心”和諧平衡,以平為期。

1.2 “血脈之心”“神明之心”為“脈絡之心”“氣絡之心”提供依據

基于《黃帝內經》中心主血脈、心主神明理論,現今醫家多認為雙心疾病與“血脈之心”“神明之心”相關,主形神同調、雙心同治以治之[9-10]。但從氣絡、脈絡中氣血病變、神志病變的論述尚有缺憾。雙心疾病“血脈之心”從形神一體觀中的“形”角度分析與“脈絡之心”呼應,此為心之實體?！吧衩髦摹睆摹吧瘛苯嵌确治雠c“氣絡之心”緊密相關,氣絡-NEI網絡從神經、內分泌、免疫系統全面揭示了中醫學“氣絡”在機體的物理外化[11]。本團隊此前基于氣絡學說、五神藏理論對雙心疾病的相關研究結果表明,“神明之心”與“氣絡之心”二者亦相呼應[12-13]。李平教授團隊亦認為氣絡學說、“心主神明”二者合而為雙心疾病的中醫辨治提供了理論依據及支撐[11]。

1.3 暢通氣絡、脈絡之病變是為暢絡,調養心神、肝魂之病變是為調神

雙心疾病多氣絡、脈絡同時受累,以滯而不通為多見。具體在氣絡方面表現多以郁滯不暢為主,脈絡方面表現多以瘀阻不通為主。絡氣運行失常,不能循行表里,致絡氣郁滯,有如“一有拂郁,當升不升,當降不降,當化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣”(清·何夢瑤《醫碥》)。脈絡之瘀阻不通多從絡氣虛滯發展而來,“久病入絡”(清·葉天士《臨證指南醫案》),此為功能病變(心理疾病)向器質病變(心臟疾病)發展的關鍵病承階段,血液運行受阻,致絡虛瘀滯。絡氣郁滯當以流氣暢絡為主,絡虛瘀滯當以益氣暢絡為主,氣絡、脈絡之滯而不通得暢,則雙心病變可除。心為“神之舍”,肝為“魂之處”,雙心疾病病位多在心、肝,有研究指出疏肝調神是治療心理疾病的根本大法[14]。焦慮、抑郁等心理病變從“氣絡之心”角度分析,氣絡-NEI網絡失常,“氣和而生,津液相成,神乃自生”(《素問·六節藏象論篇》),心神失養當以調心安神為主,肝魂不定當以調肝定魂為主?，F代研究表明如單胺類神經遞質5-羥色胺分泌紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸亢進、氧化應激標志物損傷、免疫調節因子紊亂等神經、內分泌、免疫系統改變與雙心疾病發病機制密切相關[15]。

2 “絡不暢、神不安”貫穿雙心疾病病機始終

雙心疾病屬中醫學“胸痹”“心悸”“郁病”“不寐”等范疇。從氣血津液辨證及臟腑辨證等理論體系分析,學者大多認為雙心疾病病機以氣虛血瘀、肝郁氣滯為主[16]?；诖?本團隊在暢絡調神思想指導下,從“氣絡之心”“脈絡之心”角度總結出雙心疾病“絡不暢、神不安”的核心病機,貫穿雙心疾病發病過程始終,認為其主要病位在心、肝二臟,以絡虛瘀滯,心神失養、絡氣郁滯,肝魂不寧為主要病機。

2.1 絡氣虛滯是始動病理因素

雙心疾病因累及心理、心臟雙重病變,常病機交錯復合發病,因而難辨主病[17]。雙心疾病發病人群以年老體虛為主,從絡中氣血分析,絡脈氣血支橫別出,絡體細窄分布致致氣血行緩,絡氣虛而不榮,不榮則可見胸痹心痛;亦導致絡中氣血運行無力,虛而留滯,則可見郁病、不寐?！懊}絡之心”絡虛不榮則痛,“氣絡之心”絡氣虛滯則見焦慮、抑郁、失眠等一系列情志病變。絡氣虛滯是雙心疾病發病初期功能性病變向器質性病變轉變的始動環節,也是雙心疾病發病的始動病理因素。吳以嶺院士團隊通過對3469例血管病變患者發病機制的相關研究發現絡氣虛滯型患者占比排名第一,為58.58%[18]。另有研究發現絡氣虛滯證候可通過干預NEI網絡的5-羥色胺、腫瘤壞死因子等相關調節因子,使其穩態失衡,導致疾病加重[19]。

2.2 瘀、郁是關鍵病理因素

瘀、郁既為雙心疾病發病過程中的重要致病因素,又是雙心疾病發展過程中的關鍵病理因素。瘀會加重雙心疾病“脈絡之心”病變,郁也會致使“氣絡之心”失常。有研究證實,血管病變中瘀血這一病理因素占比58.11%,同時絡氣郁滯也會導致血瘀阻于絡中,瘀、郁等既為繼發的致病因素又為關鍵病理因素[20]。

2.2.1 “脈絡之心”絡虛瘀滯,致心神失養 雙心疾病患者若出現心胸刺痛,神疲乏力,心悸失眠,焦慮抑郁,舌質暗紅,有瘀點或瘀斑,苔薄白,脈細弱等臨床表現多辨證為絡虛瘀滯、心神失養型。心臟病變從“脈絡之心”角度分析,心理病變從“氣絡之心”入手。雙心疾病多年老體虛,腎氣虧虛,“脈絡之心”氣虛而不榮,不榮則痛;虛而無力運行絡中氣血,停而為瘀,又因虛氣留滯,共同表現為絡虛瘀滯的病理表現。絡氣虛滯,氣機升降及氣化功能失常,擾動“氣絡之心”,進一步導致心神失養?！懊}絡之心”“氣絡之心”互榮互損,脈絡瘀阻,血不得行;《靈樞·平人絕谷》云“血脈和利,精神乃居”,血可載神,血脈不利,擾動“氣絡之心”進而致心神失養。趙海濱教授提出雙心疾病的重要病機為瘀熱虛滯,通過炎癥通路、線粒體能量代謝障礙總結出瘀為基、熱為漸、虛為樞、滯為擾的病機發展變化過程[21]。劉東方教授認為經皮冠狀動脈介入術后伴焦慮狀態屬病機同五臟的盛衰有關,五臟氣虛久成瘀血,提出氣虛血瘀是雙心疾病核心病機[22]。

2.2.2 “氣絡之心”絡氣郁滯,致肝魂不寧 雙心疾病患者臨床表現為煩躁易怒,胸部悶痛,失眠多夢,舌質淡,苔薄膩,脈弦等多為絡氣郁滯、肝魂不寧型?！杜R證指南醫案》云:“氣郁則痰迷,神志為之混淆?！被颊摺皻饨j之心”受情緒變化影響,絡中氣機郁結,郁滯不通,氣有余又進一步導致火熱內生,加重絡中升降出入失常,進而導致氣絡-NEI網絡中神經遞質、下丘腦-垂體-腎上腺軸、免疫調節因子等分泌紊亂,患者出現焦慮失眠等心理病變?！皻饨j之心”絡氣郁滯,《王孟英醫案》云“肝主身之氣,七情之病必由肝起”,雙心疾病見心肝合而為病,肝之氣郁化火,擾動肝魂,致肝魂不寧。吳以嶺院士團隊提出絡氣郁滯是CHD的主要病機,肝主疏泄又藏血,絡氣郁滯可致氣血失調,又涉及NEI網絡相關因子及情志改變,患者表現為脅肋刺痛、情志異常等癥[23]。鄒國輝教授團隊研究發現雙心疾病之CHD合并焦慮狀態患者中肝郁氣滯證占比為40.83%[24]。鄧悅教授團隊研究發現經皮冠狀動脈介入術后合并焦慮、抑郁狀態患者肝郁氣滯證占比為17.31%、14.64%[25]。

3 雙心疾病當從暢絡調神治之

雙心疾病同時累及“氣絡之心”“脈絡之心”,出現絡脈與神志雙重病變。針對核心病機“絡不暢、神不安”總結出暢絡調神的核心治法,暢“脈絡之心”“氣絡之心”之氣血病變,調心神、肝魂之神志病變,最終達到氣絡、脈絡通暢,心神、肝魂安寧的和諧平衡狀態。

3.1 暢“脈絡之心”氣血以調心安神

“脈絡之心”受擾,患者出現絡虛瘀滯之臨床表現,進而累及“氣絡之心”導致心神失養。趙明君主任醫師結合雙心疾病“脈絡之心”病機特點,以益氣暢絡、調心安神為治則組建益氣暢絡調心方(黃芪30 g、丹參15 g、雞血藤10 g、麩炒僵蠶6 g、當歸10 g、炒桃仁10 g、山楂10 g、桂枝10 g、酸棗仁15 g、炙甘草6 g),治療絡虛瘀滯、心神失養型雙心疾病。君以黃芪、丹參通調血脈,流行經絡,暢絡化瘀,調養心神;臣以雞血藤、麩炒僵蠶、當歸、炒桃仁補心益血,益氣暢絡,溫血散瘀;佐以山楂、酸棗仁、桂枝調心安神,顧護中氣,溫通經脈;使以炙甘草調和諸藥。暢調并用,通補相輔,“脈絡之心”病變得以解決。

鄧鐵濤教授團隊基于心脾相關理論認為雙心疾病治當以調脾護心以固其本,氣血同調治其標,善用黨參、麥冬、五味子、茯苓、炒白術、丹參、三七、赤芍及四物湯加減等靈活組方,以常達變[26]。任路教授團隊總結發現雙心疾病可使用補中益氣湯調養雙心,以少陽為樞調節氣血平衡[27]。崔向寧教授認為雙心疾病之CHD合并焦慮抑郁以心不藏神為發病關鍵,其基本病機為心脈痹阻,以養心安神、活血化瘀、通利脈道為基本治則,治療常以瓜蔞薤白劑、丹參飲、失笑散、柴胡加龍骨牡蠣湯、紅花、三七等藥物加減[28]。

3.2 暢“氣絡之心”氣血以調肝定魂

“氣絡之心”因情志之變而見NEI網絡系統相關調節因子紊亂,從而導致焦慮抑郁等情緒改變。趙明君主任醫師結合雙心疾病“氣絡之心”病機特點,以流氣暢絡、調肝定魂為治則組建暢絡調肝定魂方(柴胡15 g、炒白芍15 g、醋延胡索12 g、炒川楝子12 g、當歸10 g、佛手10 g、雞血藤9 g、合歡皮9 g、桔梗10 g),治療絡氣郁滯、肝魂不寧型雙心疾病。君以柴胡、炒白芍流氣暢絡,化瘀通絡,肝心同治,疏調氣血,調肝定魂;臣以醋延胡索、炒川楝子、當歸、佛手氣血同調,活血行氣,疏肝理氣,養血和血,暢絡止痛。佐以雞血藤、合歡皮解郁安神,調肝定魂;使以桔梗引藥上行,調暢氣機。氣血同調,調肝解郁,“氣絡之心”病變得以解決。

陳可冀院士團隊提出雙心疾病“因郁致瘀”的病機觀點,通過探討郁證與神經、內分泌、免疫系統即NEI網絡的相關調節因子的關系,總結發現舒心方、胸痹2號方等藥物治療雙心疾病具備確切療效,指出郁證導致的血管內皮功能障礙、炎癥因子表達、凝血功能異常、氧化應激反應等與CHD血瘀證的病理改變具備高度相關性[29]。周亞濱教授認為雙心疾病以肝氣不暢、心肝血虛為基本病機,也關注到“心主血脈”“心主神明”及神魂魄理論在雙心疾病治療中的重要性,以補心益肝、潛陽定悸為治則,選用歸脾湯、柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減[30]。

4 小結

雙心疾病從暢絡調神論治是在吳以嶺院士“脈絡學說”“氣絡學說”的基礎上總結出的創新性課題。本團隊首次指出雙心疾病“脈絡之心”“氣絡之心”與“血脈之心”“神明之心”的相關性及一致性,并從中總結出暢絡調神治療雙心疾病的指導思想?；跁辰j調神思想認為“絡不暢、神不安”貫穿雙心疾病病機始終,“脈絡之心”絡虛瘀滯、“氣絡之心”絡氣郁滯,導致心神失養、肝魂不寧,以益氣通絡調心方、暢絡調肝定魂方為基礎方治療雙心疾病具有合理性及可行性。團隊在吳以嶺院士工作站負責人趙明君主任醫師的帶領下目前正系統開展暢絡調神思想指導下的CHD合并焦慮抑郁、經皮冠狀動脈介入術后焦慮抑郁、高血壓合并焦慮抑郁、心血管神經癥等雙心疾病的理論、臨床及機制研究,以期系統構建暢絡調神治療雙心疾病的中醫防治體系,從而指導雙心疾病的臨床應用。