經冠狀靜脈系統消融治療室性心律失常的研究進展

米利杰 張宏達 唐閩

室性心律失常是臨床上常見的心律失常之一，主要包括室性期前收縮（室性早搏）和室性心動過速（室速）等，輕者影響生活質量，重者可能導致心原性猝死。對于藥物治療無效且癥狀明顯的多數特發性室性心律失常和植入埋藏式心臟復律除顫器（ICD）后反復放電的器質性心臟病等患者，射頻導管消融術已成為指南推薦的一線治療方案[1-2]。臨床上大多數特發性室性心律失?？稍谛膬饶っ嫦诔晒?，4%～10%的患者需要行心外膜消融甚至內外膜雙極消融，而在器質性室速患者中，由于心肌各層之間的纖維化程度不均一，這一比例則會更高[3]。此類心律失常的基質起源點大多位于心外膜或心肌中層區域，相比于心內膜更易引起心室收縮失同步性和心律失常性心肌病的發生[4]。冠狀靜脈系統（CVS）的分支分布廣泛，或可成為難治性室性心律失常輔助標測和成功消融的替代途徑，本文對近年來CVS 在室性心律失常介入治療中的研究進展作一闡述。

1 CVS 的解剖特點

全面理解CVS 的解剖特點對術中操作至關重要。CVS 主要包括：冠狀竇、心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈、左心室側靜脈和前室間靜脈等[5]。其中大部分屬支匯集并回流至冠狀竇，少部分細小分支直接開口于各心腔，稱為Thebesian 靜脈[6]。各個屬支間的吻合非常豐富，共同構成網狀結構?？傮w來說，CVS 相比冠狀動脈系統而言變異性更大，術中如果考慮通過CVS 進行導管操作，通常需要將鞘管或造影導管置于冠狀竇內進行逆向造影以了解各屬支走行，按需可將造影導管送至心大靜脈中遠段或具體分支開口處進行選擇性造影，同時多個造影角度進行觀察。

冠狀竇開口于右心房，即冠狀竇口，走行于左側房室溝后部并向外延伸，長約3～5 cm，繼而延續為心大靜脈，二者在內部以Vieussens 瓣為界，外部以Marshall 靜脈為界。心大靜脈圍繞二尖瓣環外側向前包繞直至前室間溝內，移行為前室間靜脈，后者與左前降支伴行。心中靜脈起始于與后降支相鄰的心尖處，走行于后室間溝內，于冠狀竇口附近匯入冠狀竇。左心室后靜脈和側靜脈位于左心室下后壁和側壁，數量在1～3 支不等，回流至冠狀竇或心大靜脈內；心小靜脈則與右冠狀動脈伴行，走行于右側房室溝內，回流至冠狀竇或右心房[5]。

心大靜脈遠端與前室間靜脈的交界處位于左心室穹頂部，即左心室summit 區，是左心室流出道最偏間隔側和最高位的區域，在心外膜面由左主干發出的左前降支、左回旋支以及心大靜脈-前室間靜脈包繞圍成一個三角形區域，心內膜面則與主動脈竇、右心室流出道間隔面以及主動脈-二尖瓣環連接處（AMC）相互毗鄰，周圍復雜的心肌與纖維結構成為此處易發室性心律失常的解剖學基礎[7-8]。Tavares 等[9]利用CT 和術中逆向造影技術對summit區冠狀靜脈的細小分支及走行進行了系統命名和歸納，主要包括：（1）左心室瓣環靜脈：起自心大靜脈，沿二尖瓣環向間隔方向走行，終止于AMC 區域；（2）左心室頂部間隔支：起自心大靜脈-前室間靜脈連接處，向間隔區域的心肌中層走行，以往文獻中也被稱為“交通支”或“間隔穿支”[10-11]；（3）左心室頂部對角支：起自前室間靜脈近段，向左心室側壁走行，背離室間隔。這些分支的存在為summit 區起源室性心律失常的精細標測和精準消融提供了有利條件。

2 體表心電圖特征

臨床上需要借助CVS 進行消融的病灶起源點大多位于心外膜層，少數屬于心肌中層區域，后者的體表心電圖與常規心內膜起源的心電圖之間常無明顯差異，具體靶點位置主要依靠術中標測結果確定。對于心外膜起源的室性心律失常，其QRS 波形具備一些共同特征，心外膜的延遲除極主要通過QRS波群起始部分反映，Brugada 等最早對這類QRS 波群特征進行了定量分析和總結，提示心外膜起源的要點包括：胸前導聯偽δ 波≥34 ms、V2導聯R 波達峰時間（IDT）≥85 ms，最短RS 間期≥121 ms。后續Maher 等[12]為這個標準引入了最大偏轉指數（MDI）概念，即心室激動開始到QRS 峰值的間期占整個QRS 時限的比值，MDI ≥0.55 提示病灶為心外膜起源，靈敏度為100%，特異度為98.5%。

大多數特發性心外膜室性心律失常起源于左心室summit 區，左心室summit 區也是CVS 內消融的主要目標區域，起源于該部位的心電圖通常滿足以下特征之一[10]：（1）右束支阻滯形態和胸導同向性，同時電軸右偏、向下（Ⅰ導聯負向，下壁導聯均為高大R 波，且RⅢ＞RⅡ）；（2）左束支阻滯形態和較早的胸前導聯移行（≤V3導聯）。其中心電圖呈右束支阻滯形態、QaVL/QaVR＞1.1，V5和V6導聯存在S 波提示可在心大靜脈/前室間靜脈內消融成功。少數特發性心外膜室性心律失常起源于crux 區，即房室溝和后室間溝的交叉點，其心電圖特點包括：電軸上偏，Ⅱ和（或）Ⅲ導聯呈QS 型，胸導聯移行≤V2導聯，MDI ≥0.5。如果V6導聯R ＞S，提示病灶起源點位置靠近基底部，部分可經心中靜脈或冠狀竇近段消融成功[13]。

3 目前的消融方法

3.1 射頻導管消融和雙極消融

既往研究表明，有9%～15%的特發性室性心律失常起源于CVS 相關的心外膜面，在器質性心臟病相關的室性心律失?；颊咧?，30%以上需要進行經皮心包穿刺和心外膜消融。然而干性心包穿刺并發癥、食管或膈神經損傷以及心包炎等在內的一些潛在風險限制了心外膜途徑的應用。相對而言CVS 提供了更安全、更便捷、創傷更小的心外膜入路。因為血管管腔內徑狹窄，血流對電極的冷卻效果有限，為了實現更大的射頻能量輸出，在冠狀靜脈內消融通常需要選擇鹽水灌注導管，以30 ml/min的速度持續進行鹽水灌注，以擴大有效損傷范圍。自1997年起開展了一系列CVS 內消融治療室性心律失常的相關研究。國內外報道的消融成功率差異較大，在43%～92%之間[14-15]，國內學者Wang 等[16]進行了較大規模的報道，在164 例CVS 起源的室性心律失?；颊咧?，137 例（83.54%）消融成功，失敗原因主要為靶點與冠狀動脈主要分支距離過近（<5 mm，8 例）和阻抗過高無法放電（7 例）。Tavares 等[9]發現，約有30%的患者心大靜脈/前室間靜脈之間成角小于100°，陡直的血管成角增加導管操作難度，利用Swartz 鞘支撐的方法可能有助于導管到位[17]。

CVS 亦可成為雙極消融的備選路徑。Futyma等[18]報道了4 例在心大靜脈和左心室內膜對應面雙極消融治療summit 區起源室性心律失常的成功病例，所有患者早搏負荷均顯著減輕，術后心臟磁共振成像可見消融處心室肌呈現透壁性損傷。Zhou 等[19]總結了12 例單極消融無效的難治性流出道室性心律失常，其中兩例借助了心大靜脈內消融，一例為心大靜脈與左冠竇相配對，一例為心大靜脈與左心室內膜面相配對，后者放電8 s 后早搏消失，前者消融無效，可能與兩電極間距離較遠（13.5 mm）有關。因目前研究樣本量均較小，該種方法的有效性和安全性有待進一步證實。

3.2 冷凍消融

CVS 與冠狀動脈的毗鄰關系極大地限制了射頻能量的使用，而冷凍消融作為替代能源似乎可以彌補射頻消融的不足。相比于射頻消融，冷凍能量造成的組織損傷范圍更小、深度更淺，這對于重要結構周圍（如冠狀動脈、心臟傳導系統等）起源的室性心律失常消融具備一定優勢。幾項冷凍消融的動物和臨床研究表明，當在CVS 內或附近進行冷凍消融時，冠狀動脈損傷的發生率較低。2017年的一項動物實驗顯示，即便直接在冠狀動脈上或者臨近的冠狀靜脈內冷凍消融，也沒有看到急性冠狀動脈損傷或狹窄的發生[20]。Stavrakis 等[21]在臨床研究中發現，即使冠狀靜脈內的理想靶點與相鄰冠狀動脈之間的最短距離在2 mm 以內，冷凍消融也沒有造成冠狀動脈損傷，顯著優于射頻消融。因此，當心外膜病灶靠近冠狀動脈時，尤其是在2 mm 以內時，可以考慮使用冷凍消融導管。

3.3 無水乙醇化學消融

CVS 復雜迂曲的血管走行給導管操作帶來極大挑戰，由于遠端分支細小，導管常常難以直接到達靶點區域，因此經冠狀靜脈進行無水乙醇化學消融的方法應運而生。一項Meta 分析結果顯示，相比于更早出現的冠狀動脈內乙醇消融方法，無水乙醇化學消融的操作安全性更高，不會出現動脈夾層和壁內血腫，對心臟傳導系統的損傷概率更低[22]。美國Valderrábano 團隊于2012年首次報道了無水乙醇化學消融治療室速的兩例成功案例，后續開展了針對肌壁間起源室性心律失常和難治性器質性室速的多中心研究，證實了無水乙醇化學消融技術的有效性和安全性[23-24]。對于心內膜面消融無效者，可將微型標測電極或導絲置入CVS 分支內進行標測，如激動標測到最早提前電位，可考慮使用無水乙醇化學消融技術，具體操作方法為：冠狀靜脈造影明確靶靜脈走行及開口，將導絲送至靶靜脈遠端，選擇合適尺寸的整體交換球囊（OTW 球囊）并沿導絲置入，于分支近端處進行封堵，之后經球囊中心腔注射95%～98%乙醇，過程中觀察消融效果[25]。如果存在靶靜脈直徑過粗或遠端存在側枝等情況，可能需要使用雙球囊封堵等特殊方法[26]。對于難治性器質性室速患者，病灶范圍廣泛，可借助多個球囊對多個冠狀靜脈分支進行乙醇注射，可以有效覆蓋并干預心外膜和心肌中層的病變心肌[27]。

3.4 導絲消融

近年有少數學者報道了利用導絲在冠狀靜脈分支內消融治療summit 區起源室性心律失常的成功病例[28-29]。首先將導絲置入冠狀靜脈分支內，一般需要附著一微導管作為絕緣材料，僅留出頭端2～3 mm 導絲作為單極進行精細標測，如標測到理想靶點，將導絲尾端與射頻能源相連，既可以在生理鹽水中將導絲尾端和消融導管頭端相接間接放電，也可以通過鱷魚夾將導絲尾端與射頻儀直接相連。靶點處的初始阻抗在155～160 Ω 不等，功率10～20 W，放電30 s 后阻抗下降10 Ω 左右，3 例患者均取得了即刻成功。相比于無水乙醇化學消融，導絲消融的損傷范圍更為局限、可控，因此需要更為精準的靶點識別。但目前通過導絲輸送能量的原理尚未完全明確，靶血管直徑、導絲與組織的貼靠角度、心外膜脂肪厚度等多個因素均可能影響消融效果，有待更多研究的出現。

3.5 脈沖電場消融（PFA）

目前，PFA 的臨床研究主要聚焦于心房顫動，針對室性心律失常的研究大多仍處于動物實驗階段。Buist 等[30]利用9 F 的六極PFA 導管在豬的冠狀竇內消融，放電后即刻的電隔離率可達100%，組織學上可見到冠狀竇肌袖的透壁性損傷，但該研究并未對周圍心肌組織的損傷深度及放電參數進行深入探討。作為一種方興未艾的新型消融能源，PFA 對于心肌組織的特異性損傷具有獨特優勢，盡管目前認為其對冠狀動脈的損傷較小，但若將其置入CVS 內消融，可能存在誘發冠狀動脈痙攣的潛在風險，具體消融參數、心室肌有效損傷深度及遠期組織學改變仍需進一步研究[31]。

4 CVS 內消融相關并發癥

CVS 內消融的主要并發癥由機械損傷和熱損傷引起，如冠狀靜脈夾層、靜脈血栓形成、冠狀靜脈破裂或穿孔，以及鄰近的冠狀動脈狹窄[16,32]。對解剖的充分認識以及輕柔操作可避免多數機械損傷。冠狀動脈痙攣、血栓栓塞和直接血管損傷被認為是急性期經導管射頻消融導致的冠狀動脈損傷的主要原因[33]，但經導管消融也會引起冠狀動脈內皮功能受損，不排除出現遠期狹窄的風險[34]。因此，建議在消融前后進行冠狀動脈造影，多角度透視觀察擬消融部位與冠狀動脈之間的關系，目前認為安全距離至少應該在5 mm 以上，術后也應隨訪胸悶、胸痛等癥狀，注意識別遠期并發癥。雖然目前尚未報道無水乙醇消融導致房室阻滯的病例，但相關研究中提及了少數患者在乙醇注射過程中出現了完全性右束支阻滯[26]，因此不能完全忽略乙醇對心臟傳導系統的影響，尤其是靶靜脈向室間隔方向走行距離較長時，必要時須用雙球囊等方法在分支遠端進行保護，以免造成非目標區域組織的損傷。

5 手術適應證的選擇與把控

與心內膜消融相比，經CVS 消融的手術風險相對較高，因此應嚴格把控手術適應證。對于室性早搏患者，若多種抗心律失常藥物治療無效且早搏負荷較重，患者癥狀明顯，甚至引起室性早搏相關心動過速性心肌病時，可考慮進行經導管消融治療。QRS 波時限和心內外膜最早激動時間差值（AEAD）與早搏導致的左心室功能惡化相關[35]。對于室速患者，若抗心律失常藥物效果不佳或植入ICD 后仍反復放電，結合患者意愿可選擇經導管消融治療以提高生活質量[36]。

6 小結和展望

CVS 作為心臟固有結構，為室性心律失常的心外膜和肌壁間消融提供了有利的解剖基礎，但復雜的血管走行和冠狀動脈的緊密聯系也為消融治療帶來了極大挑戰。用于無水乙醇消融和導絲消融等新技術的輔助器械亟待研發，脈沖電場消融的導管設計與脈沖電學性質值得深入研究，未來也需要多中心、更大樣本量的隨機對照試驗比較不同消融方式的安全性和有效性，逐步探索出各種消融方法的最佳臨床適用條件。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突