基于ERAS 的腹壁下深血管穿支皮瓣乳房重建術麻醉管理進展

樓菲菲 張 軍△ 吳 炅

（1復旦大學附屬腫瘤醫院麻醉科， 3乳腺外科 上海 200032； 2復旦大學上海醫學院腫瘤學系 上海 200032）

手術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念最早由Wilmore 等［1］于2001年提出。經過二十余年的發展，ERAS 策略已在圍術期廣泛應用，促進了患者術后康復，體現在術后并發癥發生率和住院天數的減少及住院費用的下降［2］。相較于ERAS 策略在其他手術中的廣泛應用，其在腹壁下深血管穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣乳房重建術中的開展尚處于起步探索階段。目前國內外多個機構所制訂的DIEP 皮瓣乳房重建術的ERAS 方案也不盡相同。因此，在更廣的范圍內推廣及執行DIEP 皮瓣乳房重建術ERAS 策略缺乏相應的指導原則。

DIEP 皮瓣乳房重建術ERAS 策略涉及麻醉科、外科、護理部、放射診斷科等多個學科的多項要素［3］。這些要素若僅僅獨立應用，均無法最大化地實現術后快速康復這一目標。因此，我們需要聯合多學科進行各要素的整合，充分利用多學科協同優勢，共同實現ERAS 的目標而使患者獲益。在上述多學科所涉及的ERAS 策略中，麻醉科承擔了圍術期的要素工作，包括：麻醉方案優化的制訂、圍術期液體管理及內環境穩態調控、低體溫預防、圍術期多模式鎮痛的完善和術后惡心嘔吐的預防等［4］。然而，目前各機構所制訂的DIEP 皮瓣乳房重建術ERAS 策略中，對于麻醉部分方案要素所總結的內容過于簡單薄弱，與麻醉科在DIEP 皮瓣乳房重建術ERAS 策略中發揮的主導作用以及承擔的大量工作并不匹配。麻醉學科內部也尚未制訂全面詳細的該類手術ERAS 策略中的麻醉方案，在參與DIEP 皮瓣乳房重建術ERAS 策略相關的臨床及科研工作中缺乏指導，與該手術迅速增長的數量之間存在差距。

復旦大學附屬腫瘤醫院是國內最早開展DIEP皮瓣乳房重建術的腫瘤中心之一。我院的麻醉科、外科、護理部、放射診斷科等多個學科團隊，也較早在國內將ERAS 策略應用于DIEP 皮瓣乳房重建術患者，實現了患者術后快速、順利康復。目前，我院自體乳房重建術的成功率高于98%，自體游離皮瓣乳房重建術后皮瓣危象的發生率僅約5%，且皮瓣危象解救成功率可達70%，均位居國內領先水平。本文擬總結我院麻醉科在DIEP 皮瓣乳房重建術的ERAS 策略中的麻醉方案，并結合最新研究進展進行綜述，以期建立和完善基于ERAS 策略的麻醉管理方案，促進麻醉科在ERAS 多學科團隊中更好地發揮作用，并最終使乳腺癌患者獲益。

優化麻醉方案

DIEP 皮瓣乳房重建術的常用麻醉方案 DIEP皮瓣乳房重建術的外科操作復雜精細，手術時間長；手術涉及胸部、腹部兩個手術區域，創傷大。早期的DIEP 皮瓣乳房重建術主要采用單純全身麻醉。隨著區域麻醉技術的不斷發展，越來越多的區域麻醉方法被應用于DIEP 皮瓣乳房重建術，并且取得了令人滿意的效果［5-7］。但胸部、腹部兩個手術區域的創傷程度又不盡相同，腹部的供體手術區域的疼痛程度往往較胸部的受體手術區域更為劇烈［8］。鑒于以上特點，此術式對于麻醉方案的制訂及實施具有較高的要求。針對胸部、腹部不同的手術區域，我們推薦分別采用全身麻醉聯合區域麻醉的方案，并將兩者結合，既充分發揮了區域鎮痛技術減少術中阿片類藥物使用的優點，又顯著降低了圍術期應激反應和不適［6］。因此，區域麻醉聯合全身麻醉已經成為DIEP 皮瓣乳房重建術的ERAS 策略中不可或缺的重要組成部分。

全身麻醉聯合硬膜外麻醉 目前，DIEP 皮瓣乳房重建術的ERAS 策略中應用的區域麻醉技術存在差異［9］。概括而言，主要包括硬膜外麻醉、腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯、椎旁神經阻滯等3 類區域麻醉技術。硬膜外麻醉技術具有出色的鎮痛效果，在DIEP 皮瓣乳房重建術中顯著改善了患者圍術期的急性疼痛［5］。除此之外，硬膜外麻醉還提供其他區域麻醉技術所不具備的肌肉松弛作用。在DIEP 皮瓣乳房重建術的皮瓣獲取過程中，術者需要將皮膚和皮下組織從腹直肌前鞘表面分離直至顯露穿支血管。首先要識別穿支血管，繼而需要追尋每根穿支，進入肌肉間隙，鈍性及銳性分離肌束，暴露穿支及其主干，沿著血管主干找到腹壁下深血管。在確定了需要保留的優勢穿支血管后，術者需要將其他穿支血管鉗夾、離斷［10］。以上描述的穿支皮瓣獲取的全部過程均需在額戴式放大鏡下完成操作。而顯微外科操作所使用的高倍值放大鏡可提供的手術視野范圍狹小，手術視野內的肌肉抽動極易干擾精細的外科手術操作過程［5］。因此該手術操作過程需要嚴格的制動。硬膜外麻醉聯合肌松劑，避免分離穿支血管這一過程時肌肉抽動對外科的精細操作造成不良干擾，為外科醫師創造理想、舒適的工作條件［5］。此外，硬膜外麻醉經導管可隨時加藥從而覆蓋手術全程，避免了區域神經阻滯受局麻藥作用時間的限制［5］。而目前應用較為廣泛的腹橫肌平面阻滯，因為其操作區域與腹部手術區域存在交叉重疊，因此TAP 阻滯的鎮痛效果僅能為手術后半程提供鎮痛，而無法實現手術全程覆蓋［6，8］。當然硬膜外麻醉由于存在交感神經阻滯作用，可潛在地導致血壓降低，因此硬膜外麻醉是否會影響患者的皮瓣血流灌注存在一定爭議［5］。我院對大量接受硬膜外麻醉的DIEP 皮瓣乳房重建術的病例進行研究，結果顯示，硬膜外聯合全身麻醉可以顯著改善DIEP 乳房重建術患者的術后疼痛以及惡心嘔吐情況，并且對皮瓣轉歸并未造成不良影響［5］。

全身麻醉聯合TAP 阻滯 國際上TAP 阻滯是近年來DIEP 皮瓣乳房重建術較為廣泛應用的區域麻醉技術［3，6，8］。在TAP 早期應用于DIEP 皮瓣乳房重建術的過程中，麻醉醫師完成定位、穿刺、給藥等操作。由于在完全暴露的手術區域，外科醫師可根據解剖標志以及觸覺反饋，直接進行定位、穿刺、給藥的操作從而完成TAP 阻滯，因此隨著該技術的開展、完善，外科醫師可替代麻醉醫師完成超聲引導技術在此類術式中的應用［3］。除了TAP 阻滯的發展完善，局麻藥物劑型的發展也為該技術在DIEP皮瓣乳房重建術中的應用帶來了革新性的變化。布比卡因是TAP 阻滯使用最為廣泛的局麻藥，但單次給藥無法為患者提供長時間鎮痛。而在腹部手術區域附近置管，采用連續TAP 阻滯則操作過程復雜，若導管發生移位、脫落等情況均會影響術后鎮痛效果。隨著脂質體布比卡因的問世，也使TAP 阻滯技術成為DIEP 皮瓣乳房重建術中鎮痛的新選擇［3，6］。

全身麻醉聯合椎旁神經阻滯 除了以上提及的2 項區域麻醉技術外，椎旁神經阻滯在DIEP 皮瓣乳房重建術中也被廣泛應用［7］。椎旁神經阻滯的穿刺操作部位與硬膜外麻醉一樣，均遠離外科手術操作區域。因此，穿刺操作以及置管均不會對外科操作造成干擾。但是，椎旁神經阻滯的藥物可擴散進入同側的上下椎旁間隙，或是側向擴散進入肋間隙，再或是向內側擴散進入硬膜外腔。若藥物進入硬膜外腔，則其阻滯作用便與硬膜外麻醉相似，且可阻滯交感神經［2］。此外，椎旁阻滯無法提供肌肉松弛作用。

以上3 類區域麻醉技術，均可顯著減少DIEP 皮瓣乳房重建術中阿片類藥物的使用，降低術后疼痛評分。但是，何種區域麻醉技術在DIEP 皮瓣乳房重建術中具有更佳的安全性和鎮痛的有效性目前尚無共識。我們擬開展大樣本研究對此進行分析，以期制訂更為完善、優化的圍術期麻醉方案。

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圍術期液體管理及內環境穩態調控

圍術期液體管理的重要性及意義 DIEP 皮瓣乳房重建術液體管理的目標是優化皮瓣血流灌注，改善皮瓣微循環［11］。圍術期液體管理的優劣與皮瓣轉歸息息相關。目前，與大量針對DIEP 皮瓣乳房重建術的外科技術相關的研究相比，針對該術式的液體管理的研究數量極少。一項由顯微外科及麻醉科共同發起的調查顯示，在游離皮瓣重建手術中，患者的液體管理是顯微外科醫師與麻醉科醫師最常討論的話題之一［12］。術中液體管理是否得當對于游離皮瓣重建術具有重要的意義。為此類術式制訂一系列液體管理的標準操作規范，有助于優化術后皮瓣轉歸，加速患者術后康復。

游離皮瓣乳房重建術理想的液體管理應具備維持合理血容量、防止皮瓣水腫、確保心功能正常以及優化皮瓣血流灌注等特點［11］。Zhong 等［11］對354 例游離皮瓣乳房重建術的回顧性研究表明，手術當日晶體液的輸注速度是術后并發癥的重要預測因子。Nelson 等［13］對682 例自體乳房重建術的研究顯示，術中補液量不足將導致手術后皮瓣血栓的發生率增加。Booi 等［14］開展的一項對104 例游離皮瓣乳房重建術的研究顯示，液體輸注過量將增加發生皮瓣血栓的風險。研究者認為，從麻醉醫師的角度出發，液體治療的首要目標是維持最佳的全身血壓。而從乳腺外科醫師及整形外科醫師的角度出發，液體治療的首要目標是維持游離皮瓣組織的充分灌注。但是這些目標有時可能相互矛盾。因此需在良好的循證醫學基礎上，優化液體輸注方案，同時滿足麻醉醫師及外科醫師的需求［11］。

2015 年Motakef 等［15］發表了基于循證醫學證據而制訂的游離皮瓣重建術圍術期管理的薈萃分析。其中，液體管理推薦：在圍術期24 h 內，晶體液的輸注速度應維持在3.5～6.0 mL·kg-1·h-1；晶體液的輸注速度大于130 mL·kg-1·d-1（5.4 mL·kg-1·h-1）將增加發生并發癥的風險；應避免術中晶體液輸注量大于7 L。以上薈萃分析有助于指導游離皮瓣重建術的圍術期補液管理。然而根據薈萃分析所制訂的目標補液速度仍然過于寬泛。并且僅僅就DIEP 皮瓣乳房重建術這一具體術式而言，該薈萃分析并未明確指出在手術操作這段最為關鍵的時期，麻醉醫師應如何調控患者的補液速度。此外，與大面積的游離皮瓣頭頸重建術相比較而言，DIEP 皮瓣乳房重建術中的失血量、不顯性失水量存在差異［11］。因此，對于接受該類重建術的患者而言，制訂更為精準、個體化的補液管理方案至關重要。

目前，雖然有多項研究顯示液體輸注不當會增加皮瓣危象的發生率及其他不良事件，但其確切的機制仍未明了。較為合理的解釋是，液體輸注不足會導致游離皮瓣灌注不足；而液體輸注過量則會引發液體潴留，導致游離皮瓣水腫以及充血性心功能不全［11］。此外，有研究指出，除了液體輸注量以及液體輸注速度，液體輸注的種類同樣也會影響游離皮瓣的轉歸［11，16］。在游離皮瓣重建術中，由于手術時間長和手術范圍廣，體液轉移較大，研究者建議對不顯性失水者給予輸注晶體液治療；對于術中失血者，研究者建議給予輸注膠體液治療［15］。

目標導向液體治療 2015 年一項對于英國全國性的游離皮瓣重建術的調查研究顯示，大量被調查者認為，應將尿量作為決定補液決策的依據。但也有研究者認為，應該將尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓等臨床監測指標，共同作為決定補液決策的依據［12，15］。目前，目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）尚未成為DIEP 皮瓣乳房重建術中的液體管理的常規策略。但研究顯示GDFT策略可顯著降低大型手術患者并發癥的發生率及術后死亡率［16-17］。而在顯微血管外科手術中采用GDFT 策略，可顯著縮短住院時間，并降低術后并發癥的發生率［16，18］。在游離皮瓣重建術中應用GDFT 策略，可顯著減少術中補液量，縮短住院時間，降低術后皮瓣并發癥的發生率［19］。Polanco 等［20］開展的一項關于在自體皮瓣乳房重建術中應用GDFT 策略的研究結果顯示：GDFT 組接受的中位液體總量顯著減少；GDFT 組液體輸注速度顯著降低；GDFT 組的術中平均動脈壓中位數顯著較低；GDFT 組使用血管加壓藥的患者比例更高；術后并發癥在組間無顯著差異；GDFT 組的中位住院時間顯著縮短。研究者指出，在顯微外科手術中使用血管加壓藥治療低血壓一直存在爭議。既往的多項研究不推薦在該情況下使用血管活性藥物。Polanco 等［20］認為，盡管GDFT 組患者液體輸注量較少，且血管加壓藥使用較多，但并未增加該組患者術后并發癥的發生率。GDFT 策略的應用應與圍術期血流動力學相結合，明確治療的最優選項，不應脫離對血流動力學等因素的考量而片面使用。因此在接受自體乳房重建術的患者中，應用GDFT策略并謹慎使用血管升壓藥是安全的，并不會增加患者的術后并發癥。

2017 年，Temple-Oberle 等［4］發表了乳房重建術ERAS 路徑的圍術期管理共識。其中液體管理推薦：避免液體輸注過量，或者液體輸注不足；應維持水、電解質平衡；GDFT 策略有助于實現以上目標；相較于生理鹽水，更推薦使用平衡晶體液；合理使用血管升壓藥有助于液體管理，且不會影響皮瓣。目前，對于在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者，我們已經將GDFT 策略納入常規的圍術期液體管理中，作為ERAS 路徑的重要組成部分。對于此類術式的患者，我們在術中常規監測心輸出量、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）等指標。SVV 預測液體反應性較中心靜脈壓更敏感，可更加精確地指導液體管理。當SVV＞13%時，提示循環容量不足，給予液體治療；當SVV＜13%時，提示循環容量充足，無須進一步液體輸注。在采用GDFT策略的同時，我們也時刻注意將GDFT 策略與患者的個體因素相結合，以期為患者制定更為精準的液體管理方案［20］。

預防低體溫

低體溫對DIEP 皮瓣乳房重建術的影響 研究顯示圍術期低體溫會影響患者傷口愈合，延長患者住院時間，增加傷口感染的概率［4］。長時間的DIEP皮瓣乳房重建術極易導致術中低體溫。低體溫可導致紅細胞緡錢狀排列及血小板聚集，進而增加血液黏性；同時低體溫還可導致外周血管收縮，繼發游離皮瓣血流減少而影響其血流供應［12］。Sumer等［26］在對頭頸重建術的研究中發現，術中患者中心體溫＜35 ℃與圍術期并發癥密切相關。Hill 等［27］對游離皮瓣重建術的回顧性研究顯示，術中患者中心體溫最低值＜34.5 ℃與術后受區感染密切相關。盡管大多數研究者認為中心體溫過低與患者不良預后密切相關，但早期也曾有研究者持相反的意見。Liu 等［28］的回顧性研究顯示，術中保持適度低體溫可以降低游離皮瓣栓塞的發生率。低體溫對于游離皮瓣的轉歸所造成的影響在早期并無定論，但目前越來越多的證據支持在乳房重建術中維持患者的中心體溫在36 ℃以上，以避免發生低體溫導致的并發癥［15］。

預防低體溫的措施與方法 目前，在乳房重建術的相關指南中提倡在術中持續監測體溫，并且完善各項保溫措施［4］。近年來，在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者，術中鮮有低體溫發生，這均得益于手術中嚴密的中心體溫監測，以及聯合保溫措施的應用。我院手術室內常用的加溫方法包括充氣加溫裝置、加溫床墊、靜脈輸注加溫液體等。接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者我們常規實施鼓膜/鼻咽處中心體溫監測，并且給予充氣加溫裝置/加溫床墊與靜脈輸注加溫液體相結合的聯合保溫措施。

在我院最初開展DIEP 皮瓣乳房重建術的階段，我們曾經嘗試采用單一的加溫措施，事實上我們發現任何一種單一的加溫措施，在手術進程的前半程雖然可維持患者的中心體溫在36 ℃以上，但隨著手術時間的延長，大多數患者的中心體溫逐漸降低，而在手術結束時往往低于36 ℃。因此我們推薦聯合使用不同的加溫措施以避免圍術期低體溫而潛在影響皮瓣轉歸。

完善圍術期鎮痛完善的圍術期鎮痛可縮短接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者術后臥床時間，有利于患者術后早期活動，縮短患者住院時間，減少患者住院費用［9］。我們在術中采用全身麻醉聯合區域麻醉方案，但若術后采取區域麻醉這項單一鎮痛技術，則僅可為腹部的供體手術區域提供鎮痛作用，無法兼顧胸部的受體手術區域。此外，部分患者術后需要接受抗凝治療以預防血栓等并發癥，因此為改善術后鎮痛覆蓋區域不全，預防硬膜外血腫等并發癥，我們對大多數患者給予了靜脈自控鎮痛。我們推薦合理銜接術后靜脈自控鎮痛與術中鎮痛，以避免由于鎮痛作用缺失導致的術后疼痛，進而增加血管張力，影響皮瓣血流供應［29］。

靜脈自控鎮痛所面臨的主要問題是阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應。因此采用多模式的鎮痛方法，減少阿片類藥物的使用量，是乳房重建術的相關指南對于此類患者術后鎮痛的推薦策略［4］。對于接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者，我們在術后靜脈自控鎮痛的藥物配方中，除了阿片類藥物，也給予了非甾體類抗炎藥。此外，在患者麻醉誘導前，我們給予選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑以期達到預防性鎮痛的目的。

我們對患者術后隨訪的初步數據顯示，接受多模式鎮痛策略的患者術后疼痛評分低，嚴重疼痛的患者比例低，惡心、嘔吐、便秘、瘙癢等不良反應發生率低。因此，我們推薦圍術期采用多模式的鎮痛方法，減少阿片類藥物的使用量，降低阿片類藥物的不良反應。

預防術后惡心嘔吐術后惡心嘔吐可增加術后主觀不適體驗，影響術后早期活動，延長住院時間，增加住院費用［30］。DIEP 皮瓣乳房重建術需要切取腹部的皮膚及脂肪組織，移至胸部進行乳房重建?；颊吒共康钠つw、脂肪等組織缺失，腹壁薄弱。術后惡心嘔吐導致的腹壓增加，可引發傷口裂開及出血等并發癥。因此預防術后惡心嘔吐是加快DIEP 皮瓣乳房重建術患者術后康復的重要內容之一［30］。

乳房手術及整形手術的術后惡心嘔吐發生率較高［31］。絕大多數DIEP 皮瓣乳房重建術患者均為術后惡心嘔吐的高危人群。研究顯示外科手術后惡心嘔吐的總體發生率為30%，而高危人群術后惡心嘔吐的發生率可高達70%［30］。Manahan 等［32］對DIEP 乳房重建術的回顧性研究顯示，76%的患者發生了術后惡心嘔吐，并且66%的患者程度較為嚴重。因此，在DIEP 皮瓣乳房重建術圍術期預防術后惡心嘔吐至關重要。

2020 年發布的《術后惡心嘔吐管理專家共識（第四版）》推薦聯合使用2 種或2 種以上止吐藥預防術后惡心嘔吐，且研究顯示聯合用藥的預防作用優于單一用藥（證據級別A1）［33］。對于在我院接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者，由于采用全身麻醉聯合區域麻醉的方案，并且使用多模式鎮痛策略，圍術期阿片類藥物劑量已大大減少。在術中的麻醉維持階段，我們的前期研究結果和該共識的推薦策略相一致，即：與吸入性麻醉藥物相比，丙泊酚可降低接受DIEP 皮瓣乳房重建術的患者惡心嘔吐的發生率［30］。在預防性使用止吐藥的選擇策略方面，我們通常使用聯合用藥的預防模式，即：麻醉誘導階段，給予地塞米松5～8 mg；術中應用氟哌利多0.625～2 mg；手術結束階段則給予5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，可明顯降低DIEP 皮瓣乳房重建術后惡心嘔吐的發生率。

結語隨著外科技術的不斷發展，DIEP 皮瓣乳房重建術的研究重心已經從完善外科手術技術這一單一目標，逐步演變至促進患者術后快速康復這一協同目標。麻醉科和其他多學科團隊之間深入的協調、溝通是完善這一目標并使患者最終獲益的基礎。隨著ERAS 策略日益深入人心，作為多學科團隊中重要的一員，麻醉科團隊的策略細則、工作內容也應及時、相應地調整，在DIEP 皮瓣乳房重建術的ERAS 多學科團隊中發揮主導作用，使DIEP 皮瓣乳房重建術更好地應用于乳腺癌患者。

作者貢獻聲明樓菲菲 研究實施，文獻整理，論文撰寫和修訂。張軍 研究設計，論文撰寫和修訂。吳炅 研究設計，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。