《中國大動脈炎全病程多學科慢病管理專家共識》要點解讀

劉 云 姜林娣

（復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科 上海 200032）

大動脈炎（Takayasu arteritis，TAK）是一種免疫介導的慢性非特異性、肉芽腫性、炎癥性疾病，好發于亞洲年輕女性。TAK 多見于亞洲國家，年發病率為2.03 例/百萬人（95%CI：1.17～3.24），患病率為（3.3～40）例/百萬人，高于其他國家和地區。復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科團隊基于上海地區38 家二/三級醫院數據統計發現：上海地區本地居民2011—2020 年的成人TAK 年平均發病率為1.33 例/百萬人（95%CI：0.89～3.21），時點患病率為11.72 例/百萬人（95%CI：7.23～19.48），TAK 患者的平均年齡為（46±15）歲，其中16～34 歲人群的發病率［1.71（0.72～3.74）例/百萬人］和患病率［17.74（6.33～19.50）例/百萬人］最高。文獻［1］報道法國隊列TAK 平均診斷年齡為36 歲，平均隨訪6.1 年，病死率為5%，死亡平均年齡為38 歲，最常見死亡原因包括腸系膜缺血和主動脈瘤破裂；韓國的一項大型流行病學研究［2］報道TAK 平均年死亡率為0.2 例/百萬人，心血管疾病是最常見的死亡原因，生存率明顯低于健康人群。

TAK 具有起病早、病程長、致殘率高、疾病負擔重的特點，嚴重影響患者身心健康和生活質量。因此，對TAK 進行規范化診治和全程化慢病管理十分重要，但是國內外尚無相關指南或專家共識。為了規范診治流程，為患者實施全生命周期的管理，由復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科姜林娣教授牽頭發起制定了《中國大動脈炎全病程多學科慢病管理專家共識》［3］，并于2023 年8 月18 日線上發布。為方便風濕免疫科及相關學科臨床醫師理解并應用該共識的精髓，現對該共識進行解讀。

共識強調了早期識別TAK 的重要性TAK 起病隱匿，臨床表現具有較高異質性，可表現為發熱、體重下降、疲勞、肌痛、關節痛等非特異性全身癥狀；也可因受累血管的炎癥或狹窄引起相應部位的疼痛與器官缺血表現，包括頸痛、胸痛、腹痛、頭暈、黑矇、肢體跛行、高血壓等；少部分患者無癥狀，僅在檢查時發現高血壓、頸動脈增厚、無脈等；另有部分患者起病急，表現為心肌梗死、腦血管意外、視力障礙、高血壓急癥、主動脈夾層、動脈瘤破裂等。因此，較高的異質性給早期診斷帶來了困難，常導致誤診或漏診。而活動期TAK 經過積極、有效的治療通?？梢阅孓D，但若不能及時診斷和治療，疾病將進入慢性化，逐漸進展而導致不可逆和重度血管損害，最終出現嚴重并發癥，如高血壓、心功能不全、腦梗死等。因此，本共識基于國內大型研究中初次就診時常見癥狀、體征，提出了早期篩查的高危人群，尤其是年輕女性伴血壓異常、脈搏減弱或無脈、頸部血管雜音等，并反復強調早期識別和篩查的重要性。

共識提出了TAK 正確診斷與全面評估流程既往臨床使用最廣泛的TAK 診斷標準是1990 年ACR 分類標準［4］，2022 年ACR/EULAR 基于國際多中心DCVAS 隊列制定了TAK 新的分類標準［5］。近年國內學者對這兩個分類標準的診斷效能進行了比較，發現2022 年ACR/EULAR 分類標準在靈敏度、特異度、AUC 等各方面均要優于1990 年ACR分類標準［6］。因此，本共識首次提出在影像學明確大、中血管炎且除外先天性和繼發性大中血管病變的前提下，推薦采用2022 年ACR/EULAR 分類標準診斷TAK。

共識首次提出了要對TAK 進行全面評估，評估內容包括疾病活動性、血管損傷及血管損傷相關重要臟器功能和結構、疾病嚴重性、合并癥以及生命質量。全面評估有助于評估疾病的活動性、嚴重程度、確定血管炎治療方案、多學科協同診治、維護臟器功能及預測預后，指導患者日?；顒雍涂祻椭委?。疾病活動度評估建議采用Kerr 評分［7］，并強調急性時相反應物不能單獨評估疾病活動性，需要結合臨床表現、影像學特點、排查有無感染腫瘤等進行綜合評估。

本共識提出了要對血管損傷引起的相關臟器功能和結構進行評估。除了既往兩部共識關注的“腦、心、腎”三大臟器外，還提出了要對其他重要臟器如眼、肺、四肢等進行評估。因為TAK 累及不同部位血管時會引起相應臟器缺血和功能損害，如累及主動脈弓及弓上分支時，會導致顱腦、五官、上肢等臟器缺血和功能損害；累及腹主動脈及分支時，會導致腹腔臟器、下肢缺血和功能損害。因此，本共識建議根據臨床表現及受累血管部位、嚴重程度進行重要臟器的功能和結構評估。共識從流行病學、病因及發病機制、臨床高危表現、功能和結構評估方法對各臟器進行了系統闡述，以期為早期識別、精準評估、內外科系統治療奠定基礎，最終改善患者預后。

近年來，隨著醫學模式的轉變以及對TAK 認識的逐步深入，TAK 患者的生命質量受到越來越廣泛的關注。研究表明，TAK 患者身心健康和生活質量顯著下降，與類風濕性關節炎和強直性脊柱炎相似［8］。因此，要對TAK 生命質量進行評估，而目前缺乏專用量表。本共識建議采用普適性量表-健康調查簡表（SF-36）、慢性病治療功能評估-疲勞量表（FACIT-F）等進行評估。

共識強調了影像學在評估血管損傷中的地位TAK 是一種以外膜起病并向內膜逐漸進展的血管炎癥性疾病，而不同解剖部位（如管壁、管周、管腔）的炎癥會導致不同類型的病變（如狹窄、擴張、血栓等），進而引起血流動力學的改變，最終導致供血臟器功能和結構改變?；趯＜乙庖?，本共識首次提出了血管損傷評估的理念、內容與方法。

本共識建議，影像學仍然是評估血管損傷的主要方法。超聲、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、多排CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）和PET/CT 等均可用于診斷和隨訪評估［9-12］。但不同方法各有優缺點，不能相互取代。超聲評估頸動脈等淺表動脈具有無創、無輻射、方便快捷等優勢，推薦其作為TAK 篩查的首選檢查方法，由于其可重復檢查，也適合TAK 隨訪和治療評估，強調了超聲在篩查、隨訪、療效評估中的地位。但超聲對深部動脈和有氣體干擾的動脈評估價值有限，因此，對可疑患者還要結合其他影像學方法進一步檢查。

本共識還詳細闡述了超聲、CTA、PET/CT、MRA 等的優缺點、適應人群、提示血管炎癥活動的征象，并對相關文獻關于疾病活動指標的診斷效能進行了薈萃分析，便于臨床醫師在臨床實踐中選擇。

共識提出了TAK 疾病危險程度分層理念與標準TAK 臨床表現異質性極大，患者治療方案與轉歸不一。因此，2020 年復旦大學附屬中山醫院風濕免疫科基于ECTA 隊列制定了TAK 病情危險程度分級中山標準，不僅要考慮到受累血管的部位、范圍、狹窄程度，還要考慮到血管病變引起的靶器官損害和相關臨床癥狀，綜合這些因素，將TAK 分為低危、中危和高危。對患者進行危險程度的分層，不僅影響患者預后，還影響治療決策制定，對于高?；颊呶覀円M行重點管理與隨訪，這對保護重要臟器功能、改善患者預后、提高生活質量有重大意義。

共識明確了TAK 血運重建時機、指征和方式對于血管病變持續進展且對內科治療無反應的患者應進行血運重建，從而改善缺血癥狀，保護重要臟器功能，減少并發癥的發生。擇期手術術前須經內科充分抗炎治療后，疾病處于穩定期方可進行，以獲得更好的臨床效果，減少術后并發癥和死亡率。多項研究表明炎癥活動與術后并發癥發生顯著相關，手術前用藥物控制疾病活動性可降低再狹窄風險，術后長期規范的內科治療是保證手術療效的關鍵［13］。手術方式的選擇取決于病變位置、病變類型、范圍、復雜程度以及患者身體狀況等。本共識基于相關文獻證據，首次提出對于難治性肢體重度缺血患者可考慮干細胞移植治療［14］。

本共識建議多學科團隊參與有關外科干預決策的制定，優化治療效果，術前應充分討論當前的疾病活動、干預指征、手術方式的選擇和患者獲益、風險等。

共識充分考慮了TAK女性患者的妊娠問題TAK多為年輕女性發病，因此很多患者面臨著結婚、生育的問題。而是否可以生育也極大地影響著婚姻和諧、家庭幸福。研究表明，疾病處于活動期、嚴重高血壓、重要臟器功能差以及嚴重血管病變者是妊娠不良結局的危險因素。因此，本共識建議：TAK患者經內科治療后持續達標6 個月、血壓控制良好、重要臟器功能無中重度受損、所用藥物適合懷孕的情況下，建議由多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）團隊全面評估，選擇合適的妊娠時機；在妊娠期和分娩期亦應由MDT 團隊密切監測與隨訪。而對于疾病處于活動期、嚴重高血壓、重要臟器功能差以及嚴重血管病變者應避免妊娠。本共識還強調，妊娠期間可能面臨TAK 病情波動或惡化的風險，因此，風濕科醫師初次接診育齡期患者時，就應了解其妊娠需求，與患者討論妊娠的風險及治療對妊娠的影響，與患者協商治療方案。

共識對TAK 患者疫苗接種提出了建議TAK患者由于疾病本身、合并癥以及長期使用免疫抑制劑等原因，感染發生的風險會顯著增加，而接種疫苗可以降低發生感染的風險。因此接種疫苗是TAK 慢病管理的重要組成部分。尤其是COVID-19 流行期間，我們團隊也接診了多位咨詢疫苗接種的TAK 患者，并對疫苗接種情況進行了調查，發現接種滅活疫苗的安全性較高，疾病復發率低、不良反應輕微［15］。目前對TAK 患者接種疫苗的種類、指征、時機、有效性及安全性等尚缺乏循證證據。所以本共識在參考國外ACR［16］和EULAR［17］指南對風濕病患者接種疫苗推薦意見的基礎上，對TAK患者疫苗接種給出了建議：TAK 患者疫苗接種最好在疾病穩定期進行；在使用糖皮質激素（glucocorticoids，GCs）和改善病情的抗風濕藥（disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）治療期間可以接種滅活疫苗，但避免接種活疫苗；使用B 細胞耗竭療法者需停藥至少6 個月。

共識提出了要建立TAK 全生命周期疾病管理模式TAK 是慢性病，起病隱匿，早期癥狀不典型，容易漏診或誤診，直至出現嚴重缺血事件時才就診，往往為時已晚。此外，許多患者治療過程中擅自減藥、停藥，不規律隨訪等，都會嚴重影響預后。因此，本共識建議要對相關學科進行TAK 的認識和診治培訓，提高早期識別TAK 的能力；對社區和基層醫務工作者開展知識普及，提高其對TAK 的認識和管理水平，使其承擔起患者出院后的管理與隨訪；加強TAK 社會面的宣傳，提高患者對TAK的認知和自我管理的能力。力求全病程內控制疾病活動性，減少臟器受損和藥物不良反應，提高患者生活質量，保持工作能力和社會功能，延長生存期，實現身心協同管理。最終通過醫護患三方協作，實施全生命周期疾病管理模式。

綜上所述，在TAK 的診治過程中，要做到早期識別、正確診斷、全面評估、規范治療，同時要以多學科協作為前提，加強?？茍F隊建設，指導患者自我慢病管理，從而提高我國TAK 整體診療水平并改善患者預后。

作者貢獻聲明劉云 共識解讀，論文撰寫。姜林娣 論文指導和修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。