腫瘤化療患者應用外周中心靜脈置管的臨床體會

秦　峰

化療是惡性腫瘤病人主要的治療手段之一。多數化療藥物的使用途徑為靜脈注射。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少病人重復靜脈穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，從而保護外周血管，減少局部不良反應，保證化療全過程的順利進行。為了達到上述目的，我科對腫瘤病人用外周中心靜脈置管（ＰＩＣＣ）進行化療，并取得了較好的臨床護理效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2006年1月~2008年6月我科對68例腫瘤化療患者進行經外周插管的中心靜脈置管（PICC）。年齡最大78歲，最小43歲，平均年齡55.1歲；男性27例，女性41例；接受插管患者為腫瘤化療患者，其中乳癌患者39例。

1.2 方法

1.2.1 評估患者的一般情況 對需接受長期靜脈治療的化療病人，做好評估，包括預插管途徑有無感染源、外傷史、血管外科手術史、放射治療史、靜脈血栓形成史、患者有無嚴重的出血性疾病、外周靜脈條件、乳癌根治術后患側不可穿刺。

1.2.2 術前談話并簽署知情同意書 對患者及家屬詳細講解置管的目的意義及穿刺時可能出現的并發癥如穿刺失?。ㄑ芑危?、感染、導管堵塞（血栓、藥物、血管纖維包裹等）、導管斷裂、局部滲血滲液、疼痛、靜脈炎、說明導管不能注射造影劑、置管時間視個體差異及治療需要。

1.2.3 物品準備 PICC導管（法國美德）、止血帶、無菌治療巾2塊、無菌洞巾1塊、無菌紗布4塊、無菌剪刀1把、軟尺、無菌手套2付、碘伏棉球、生理鹽水、肝素鹽水、30 ml注射器1具，靜脈穿刺包，9 cm×15 cm透明貼膜、肝素帽或正壓接頭、彈力繃帶。

1.2.4 穿刺部位選擇 首選貴要靜脈，次選正中靜脈、末選頭靜脈。

1.2.5 穿刺 先測量置管長度：手臂外展于身體成90度，長度從穿刺點至右胸鎖關節后向下至第三肋間，再減去2 cm，一般長度為45~55 cm左右，建立無菌區。肝素鹽水預沖導管。消毒：碘伏棉球消毒三遍，范圍從穿刺點上下各10 cm兩側到臂緣。扎止血帶，帶無菌手套，鋪洞巾。穿刺：15°~30°進針，穿刺靜脈，觀察回血，確認針孔全部進入血管后固定針頭，松止血帶，左手固定針頭，右手直接從穿刺鋼針送管（法國美德導管無導絲、管較細）。送至預定位置，將導管在體外根據測量值修正，同時移除穿刺針。導管在體外保留1.5~2.0 cm左右，安裝連接器。用20 ml 生理鹽水（NS）以脈沖方式沖管，正壓封管。S型固定體外部分用貼膜固定。胸透或拍片確定位置。

穿刺后用彈力繃帶壓迫止血24 h，穿刺后24 h更換貼膜，以后每7 d更換1次，如有滲出及時更換，需從下向上撤除無菌貼膜。每次注射前先消毒肝素帽，并用20 ml肝素加NS脈沖式正壓封管，間歇使用者每周需沖管及更換敷料1次。

2 結果

68例插管患者中62例因治療結束而拔管，其中1例乳腺癌患者置管3個月完成了5次化療，穿刺點皮膚完好，2例癌癥晚期患者死亡，3例正在治療中，1例因導管堵塞中途拔管。68例中一次穿刺成功有65例，兩次成功的有3例(均為女性)，成功率95%。

穿刺后次日有兩人在穿次點附近出現硬塊，用喜療妥外敷后好轉，有兩位女性患者因穿刺處手臂用力不當導致穿刺點滲血較多，用彈力繃帶壓迫止血后好轉。穿刺后當天化療者出現不適反應較多，穿刺后2~3 d化療效果最好，化療后1周最易出現局部反應如穿刺點發紅局部腫脹等。

3 討論

由于化療藥具有強烈的刺激性，一旦外滲對皮膚造成嚴重的損傷，既增加了患者的痛苦又影響了藥物的有效輸注。而PICC導管從肘部粗靜脈置入，放置于上腔靜脈中，藥液不易外滲，同時由于導管保留時間較長避免了反復穿刺，而乳癌患者由于患肢不能穿刺，在進行外周靜脈注射時困難加大，所以PICC導管特別適合于乳癌術后化療。

3.1 掌握合適的化療時間，減少并發癥的發生 當導管剛置入體內時會有一定的排異反應，而化療藥對血管又有很強的刺激性，易損傷血管內皮細胞，化療造成白細胞降低，人體免疫力下降，所以在置管當天化療容易出現不良反應，最好在置管后2~3 d機體對導管的排異反應減少后進行化療。當化療1周后白細胞降到最低點，人體免疫力最差時，容易發生機械性靜脈炎，靜脈炎的發生程度與置管前接受化療藥物的程度呈正相關［1］，表現為穿刺點局部紅腫疼痛，可用慶大霉素或硫酸鎂局部濕敷，外涂喜療妥［1］。

3.2 做好健康宣教［1］，指導患者保護導管 告知患者置管側肢體不可用力如洗衣服，拎熱水瓶等，有時打噴嚏或睡覺時導管受壓均會導致穿刺點滲血，一旦發生可用彈力繃帶壓迫止血。教會患者觀察導管的顏色正常的為藍色透明的，如看到導管內有暗紅色血塊應及早到醫院處理。

3.3 保護血管是腫瘤患者化療護理中重要護理措施之一 隨著腫瘤患者生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時間縮短，保護血管日趨重要。PICC一次置管，最長可保留近1年［1］，置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC導管注入中心靜脈，既避免了藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每次化療的靜脈穿刺痛苦，而且PICC導管還可為部分血液檢查提供標本［2］，減少對靜脈的破壞，減少穿刺疼痛，減少局部感染，減輕患者緊張心理，護理技術滿意度大大提高。

3.4 重視腫瘤患者的生活質量是當代腫瘤護士的重要任務 在對腫瘤患者進行治療和護理過程中，應著重患者的生活質量，以便有針對性地進行護理干預，使患者軀體和心理都處于較舒適，較滿意的狀態。即使患者不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高生活質量，幫助他們重返社會。預防和減輕放、化療毒副反應和并發癥的發生是提高癌癥患者生活質量的重要方面，因為癌癥治療中的副作用引起的癥狀，往往超過癌癥本身所致的癥狀。PICC為患者提供了一條無痛安全有效的靜脈治療途徑，為保證化療計劃的完成起到了積極的作用， 所以PICC置管技術值得在腫瘤科推廣。

參考文獻：

［1］趙潔.白血病患者應用改良的PICC的護理96例［J］.實用護理雜志，2003，19（11）：11-12.

［2］陳顯春. 靜脈留置針臨床應用中的問題與對策［J］.實用護理雜志，2002，18（1）：42-43.

（收稿日期：2009-04-02）