非功能性甲狀旁腺囊腫13例術前診斷體會

戴江峰 王文強 浙江省紹興市第二醫院 紹興312000

甲狀旁腺囊腫（parathyroid cysts，PTC）臨床少見，據統計占所有甲狀腺和甲狀旁腺疾病的0.06%[1]。1880年由Ivor sandstrom 首次在尸檢時發現。1905年Goris 報道第一例臨床病例并手術治療成功。分為功能性甲狀旁腺囊腫（functional parathyroid cyst，FPTC）和非功能性甲狀旁腺囊腫（nonfunctional parathyroid cyst，NFPTC）。筆者回顧分析我院發現的13例NFPTC 患者的癥狀體征，術前檢查及手術方式，以期得到規范的診斷治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1997年1月—2012年6月，我院發現NFPTC 病例13例，病理診斷甲狀旁腺囊腫明確，其中12例經手術切除。男4例（30.77%），女9例（69.23%），年齡22～70歲，平均54.5歲。

1.2 臨床表現以及相關體征 13例患者中病程最短1個月，最長10年6個月。腫塊緩慢增大，無1例有不適癥狀出現，未發現聲音沙啞，吞咽異常和頸部不適感。7例自行發現，6例體檢發現頸部腫塊。除1例伴發甲狀腺結節外，12例為一側單發，其中右側5例，左側7例。13例均位于甲狀腺下極，其中2例部分腫塊進入胸骨后方。11例呈橢圓形，2例長條形態。腫塊能隨吞咽上下活動10例，較固定3例，邊界清楚，質地較韌，未發現波動及搏動感，無觸痛感。

1.3 術前檢查及檢驗 13例患者術前常規檢查血鈣、磷、AKP、T3、T4、FT3、FT4 和TSH，甲狀旁腺素均在正常范圍。B 超檢查：腫塊最小1.2cm×2.0cm，最大者6.4cm×6.7cm，均為一側甲狀腺部位囊性腫塊，邊界清楚。包膜完整，橢圓形或長條形態，囊腔內液體較透亮。其中9例常規雙側腎臟檢查未發現結石，另4例未行雙腎B 超檢查。7例行CT 平掃+增強發現腫塊位于甲狀腺外側或后側，囊腫外側沒有甲狀腺腺體存在，囊腫邊緣清楚，包膜完整，增強后病灶無強化，CT 值10～30HU。

1.4 術前診斷 13例中術前診斷非功能性甲狀旁腺囊腫6例，甲狀腺囊腫3例，甲狀腺腺瘤出血囊性變4例。其中確診6例，于術前行囊腫穿刺，抽得稀薄無色液體，腫塊明顯縮小，囊液內檢測到甲狀旁腺素，細胞學檢測有2例發現甲狀旁腺細胞，故而確診。

2 治療及結果

13例中，行手術切除12例，1例確診患者放棄手術。除術前確診6例外，其余病例在術中行冰凍切片證實，而行囊腫切除，保留全部甲狀腺腺體。筆者總結發現，術中打開甲狀腺外科包膜即可暴露腫瘤，呈囊性，半透明，包膜完整，位于甲狀腺背側并向外側或下方延伸，腫瘤與甲狀腺固有包膜有明確分界，予完整切除囊腫。

標本病理大體觀：腫瘤呈囊性，10例呈橢圓形，壁薄內外光滑透明，囊液稀薄，無色，清亮。石蠟切片+H.E 染色；光鏡檢查：囊壁為單層透亮細胞，其下為纖維組織，并可見散在甲狀旁腺細胞巢。9例免疫組化發現，CgA、NSE、CK、CK20 呈陽性表現，TG 陰性表現。病理確診。

本組病例隨訪26個月～5年，平均49個月，未發現復發轉移。

3 討論

3.1 病 因 該病病因尚未明確。主要學說有：①第3、4 鰓裂在胚胎發育下降至縱膈過程中殘留而成；②出生后持續存在的Kursteiner 管衍變形成；③由微小囊腫匯集或囊液潴留所致；④甲狀旁腺腺瘤，增生退行性改變或出血所致；⑤甲狀旁腺細胞分泌物潴留所致；⑥不排除與胸腺的相關性。也有報道[2]用藥物誘發大鼠甲狀旁腺囊腫的動物模型，對以上理論發出挑戰。

3.2 癥狀和體征 甲狀旁腺疾病少見，而甲狀旁腺囊腫更為罕見，僅占甲狀旁腺腫瘤的1.5%～3.2%。其中NFPTC 占囊腫大多數。NFPTC 沒有特異性臨床癥狀及體征。主要表現包括：①男女比約1∶1.5～3.0，中老年多發，部位在頸前部或上縱膈。②偶然或常規體檢發現的頸部單發結節。③自覺癥狀少見，據外院報道偶有吞咽困難，頸部不適，疼痛，咳嗽，聲音沙啞罕見[3]。④腫塊緩慢增大，病程較長。10年以上的病例并不少見。體征包括一側下頸部單發結節，其中左側占七成，罕見多發結節。腫塊邊界清楚，多能隨吞咽上下活動，無觸痛，腫塊較韌，無波動及搏動感。頸部淋巴結無腫大。根據以上依據與甲狀腺結節或甲狀旁腺腫瘤很難鑒別。

3.3 術前檢查 NFPTC 患者術前常規檢驗包括甲狀腺功能，血生化檢查，血常規，甲狀旁腺素，全部提示正常范圍。B 超檢查和CT 檢查有其特異性表現，值得探討。

3.4 術前診斷及鑒別診斷 B 超檢查是NFPTC 患者所有檢查中最普及、最簡便、最有意義的項目[4]。有經驗的B 超醫生可能首先診斷甲狀旁腺囊腫，本組13例中有5例系B 超首診。筆者對NFPTC的囊腫形成及B 超表現總結如下：①本組行手術治療的12例NFPTC 全部來源于下旁腺。腫塊位于一側下頸部，左側多于右側，僅1例有伴發結節。囊腫上端不超過甲狀腺中極水平，可進入胸骨后方，但相鄰甲狀腺組織解剖結構和位置正常，腺體未見腫大。對比總結胸骨后甲狀腺病例文獻報道，筆者發現胸骨后甲狀腺結節的患者均為甲狀腺腺體或實質性結節進入胸鎖關節及胸骨后方，未見甲狀腺囊腫和出血囊性變結節進入胸骨后方的報道。所以認為，胸骨后囊性結節在排除胸腺囊腫和縱膈腫瘤后，需要考慮甲狀旁腺囊腫可能，尤其是與甲狀腺部分粘連的囊腫，位于下頸部或進入胸骨后方，要高度警惕NFPTC。②13例甲狀旁腺囊腫邊界清楚，包膜完整，形態規則，囊壁菲薄，腔內不能探及隆起的組織結構。囊腫均位于甲狀腺組織的背側或外側，但囊腫未見被甲狀腺腺體包圍，即有一側或多側囊壁游離于腺體外。這和多數甲狀腺囊腫和結節出血囊性變的病例有本質區別，并鑒別于囊性淋巴管瘤、鰓裂囊腫。③囊腫彈性好，腔內為清晰透聲暗區，無血流信號，腫塊為單一囊性。未見混合性團塊，腔內未見云霧狀，絮狀回聲，未見強光斑及彗尾征，未見分割光帶，未見繞邊血流?？蛇M一步區別于出血囊性變結節。

CT 檢查：筆者發現甲狀旁腺囊腫的CT 增強掃描，能進一步提高診斷率。CT 聯合B 超，臨床診斷1例?？偨Y特征CT 表現：囊腫位于甲狀腺背側或外側，與氣管相鄰，后外方見頸動脈和頸內靜脈，囊腫邊界清晰，包膜完整，囊腫外側沒有甲狀腺腺體組織包裹。增強后見部分囊腫突出或下垂，離開腺體組織，囊液稀薄，病灶無強化，CT 值10～30HU。

B 超和CT 檢查確定相關表現后，可完成臨床診斷。但確診需要病理依據。所以囊腫細針穿刺必不可少。穿刺發現囊液為稀薄液體，無色或淡黃色。囊液內甲狀旁腺素含量，經過免疫化學熒光法測定＞30pmol/L。部分囊液經過離心，分離后，病理細胞學鏡檢甲狀腺旁腺細胞。在排除功能性甲狀旁腺囊腫后，可確診NFPTC。

術前行囊腫穿刺，仍漏診1例。因為囊液細胞學及甲狀旁腺素檢測均沒有陽性發現。筆者總結認為穿刺針宜細，減少出血干擾。

通過對13例非功能性甲狀旁腺囊腫的癥狀、體征、術前診斷分析，筆者認為，NFPTC 癥狀體征無特異性，但B 超聯合CT 增強掃描將可以發現特征性表現。細針穿刺囊腫，檢測囊液甲狀旁腺素和甲狀旁腺細胞即可確診。

［1］Pinney SP，Daly PA.Parathyroid cyst:An uncommon cause of a palpable neek mass and hypercalcemia［J］.West J Med，1999，170：118-120.

［2］吳文溪.甲狀旁腺囊腫的診斷與治療［J］.中華外科雜志，1995，33（11）：673-674.

［3］劉艷麗，王穎，聶增堯，等.非功能性甲狀腺旁腺囊腫五例的臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2002，17（6）：356-357.

［4］張坤，呂昕亮，朱錦德，等.非功能性甲狀腺旁腺囊腫的臨床分析［J］.現代實用醫學，2011，23（8）：897-899.