多層螺旋CT 對肺動脈栓塞和深靜脈血栓診斷的臨床研究

曹 治，黃裕存，林錦仕，陳衛國

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE) 的發病率臨床上的報道較多，占心血管疾病的第3 位［1］，PE 主要是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈所引起的肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征［2］。造成肺血栓栓塞的主要原因是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) ，DVT 脫落隨著血流走行而后阻塞在肺動脈處即形成了PE。因此，預防和治療PE，則必須同時對DVT 進行防治。根據國內部分醫院的初步統計，該病的發病率有逐年上升的趨勢，資料中有顯示，協和醫院1950—1982 年平均每年診斷肺栓塞3 例，到2000 年平均每年的診斷例數已經達到了20 例以上［3］。PE 臨床診斷較為困難，誤診、漏診率較高。自1992 年Remy－Jardin 等［4］首次提出采用螺旋CT 診斷PE 以來，螺旋CT 肺動脈造影診斷肺栓塞已經逐漸被重視。隨著4 層及16 層等多層螺旋CT 掃描儀器的問世，可以在一次掃描中完成從胸部到下肢的薄層掃描，從而對肺栓塞和下肢深靜脈血栓的診斷效率大大提高。本文在此基礎上，采用了4 層及16 層螺旋CT，探討掃描模式的臨床重要性及靜脈成像中的最佳延遲掃描時間，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年4 月—2012 年2 月珠海市第二人民醫院和珠海市人民醫院門診和住院的可疑24 例PE 患者(其中包括10 例DVT 患者) ，其中男14 例，女10 例； 年齡34～76 歲，平均(54.8 ±12.3) 歲?；颊哌M行盆腔和下肢的超聲檢查和下肢靜脈造影檢查； 均用4 層和16 層螺旋CT 進行胸部、盆腔和下肢的掃描。

1.2 掃描條件的選擇 經過高壓注射器自患者的肘部靜脈將對比劑碘海醇(350mgI/ml) 100 ～150ml (1.5ml/kg) 注射流率4.0 ～4.5ml/s，對比劑注射持續的時間為25 ～30s。掃描延遲時間為： 肺動脈CTA 20 ～23s，下肢靜脈CTV 120 ～180s。掃描范圍主要包括： 肺動脈范圍為膈肌水平至主動脈弓上水平，方向為從膈至頭側； 盆腔和下肢靜脈為雙腎靜脈匯入下腔靜脈水平至膝關節以下5.0cm，方向為從頭側至足側。肺動脈和下肢靜脈圖像重建分為3 組。A 組肺動脈圖像為： 層厚1.25mm、3.0mm，間 隔1.5mm； 盆 腔 和 下 肢 靜 脈： 層 厚5.0mm，間隔1.5mm。B 組肺動脈圖像為： 層厚1.25mm、間隔0.6mm； 盆腔和下肢靜脈： 層厚3.0mm，間隔1.5mm。C組肺動脈圖像為： 層厚1.0mm，間隔0.5mm； 盆腔和下肢靜脈： 層厚1.25mm，間隔0.6mm。所用的數據在工作站進行后處理，例如多平面重建(MPR) 、最大密度投影(MIP) 、容積重建(VR) 、血管內窺鏡(VE) 等。

1.3 圖像質量評價方法 主要由副主任醫師及以上職稱的影像診斷的專業人員，采取雙盲法分別評價各個圖像的質量，從而確定圖像的質量等級； 觀察肺動脈、盆腔以及下肢靜脈有無病變，記錄血栓的位置、分布、形態、密度以及大小等顯示情況，最后與超聲或者下肢靜脈造影對照，統計病變的檢測例數和栓子、周圍動脈和靜脈的顯示率。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 統計學軟件包進行統計處理，計數資料采用χ2檢驗； 計量資料采用t 檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 16 層螺旋CT 檢查 發現PE 患者22 例，1 例未見明顯充盈缺損征象，計栓子77 處，栓子均顯示清晰； PE 和下肢DVT 患者栓子分布情況見表1。

2.2 7 處較為典型的栓子周圍靜脈壁在不同延遲掃描時間下的靜脈壁CT 螺旋掃描值 延遲90s 時，兩種掃描方法比較，差異有統計學意義(P ＜0.05) ； 延遲120s、180s、240s 時，兩種掃描方法比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05，見表2) 。

表1 PE 和下肢DVT 患者栓子分布情況Table 1 Distribution of the diagnosis of PE and DVT in patients with emboli

表2 7 處不同延遲時間下栓子周圍靜脈壁CT 值(HU)Table 2 The CT values of seven different delay time emboli vein wall around

3 討論

根據相關的臨床實踐以及影像學檢查發現，PE 和下肢DVT 常同時發生，如果忽視了下肢DVT 的治療，PE 的癥狀更加難以根治［5］。PE 是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈所引起的肺循環障礙和臨床及病理生理綜合征。其中由血栓性栓子造成的肺栓塞是最為常見的類型，稱之為血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PT)［6］，而造成肺血栓栓塞的主要原因是DVT。DVT 與PE 是同一個疾病在不同部位、不同階段的兩種表現形式，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)［7］。

目前，PT 已經構成了國際化的醫療保健問題。美國的年發病率大約為65 萬人次，全部死亡的病例中PE 占了5 萬～20萬［8］。在我國目前尚無完整的流行病學的相關資料，但卻是逐年增多的臨床疾病。根據國內部分醫院的初步統計結果顯示，PE 的預后效果較差，未采取抗凝治療的病死率達到了30% ～50%，經過抗凝治療后病死率降至2.5%。因此，采用正確的診斷方法顯得至關重要。

X 線靜脈造影技術是檢測DVT 的最佳方法，但不是同時完成PE 和DVT 的診斷，因PE 與DVT 是同一類疾病在不同部位的表現形式，同時確定有無DVT 對于合理的制定PE 的治療方案具有重要的意義。如果一項檢查能同時完成不同部位血栓栓子的檢測則是臨床醫務人員所期待的。1998 年Loud 等［9］第1 次把單層螺旋CT 肺動脈造影與間接的CT 靜脈造影聯合掃描技術應用診斷PE 和DVT，從而受到了臨床的廣泛關注。1998年多層螺旋CT 機的問世，與單層螺旋CT 在縮短掃描時間、縮小層面準值以及增加掃描范圍等方面具有明顯的優勢地位，從而更有利于CT 血管造影檢測。

伴隨著4 層及16 層螺旋CT 機的問世［10］，在技術上實現了時間的縮短，短時間內人體大范圍、長距離，可以在1 次掃描中完成從胸部到下肢的薄層掃描，從而大大提高對PE 和下肢靜脈血栓的診斷效率，在臨床進一步深入研究后可以完全取代無創性的血管造影檢查。

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3 石士奎，程敬亮，季立平，等. 多層螺旋CT 聯合掃描對肺栓塞及下肢靜脈血栓形成的應用價值［J］. 臨床放射學雜志，2008，27(2) ： 267－269.

4 Remy－Jardni M，Remy J，Wattinne L，et al. Cenrtal pulmonary thrtomboembolism： diagnosis with spiral volumertric CT with the single－breath－hold technique－comparison with pulmonary angiography ［J］.Radiology，1992，185 (2) ： 381－387.

5 夏爽，祁吉，雷新瑋，等.16 層螺旋CT 對肺動脈栓塞及下肢靜脈血栓行聯合成像的技術優勢［J］ . 中華放射學雜志，2004，38(11) ： 1164.

6 Cham MD，Yankelevitz DF，Henschke CI. Thromboembolic disease detection at indirect CT venography versus CT pulmonary angiography［J］. Radiology，2007，234 (5) ： 591.

7 王樹全. 多層螺旋CT 三維重建技術對下肢深靜脈血栓的診斷價值［J］. 醫學影像學雜志，2010，20 (10) ： 1542－1544.

8 鄧鑫，楊汀. CT 診斷肺血栓栓塞癥－深靜脈血栓形成的臨床應用進展［J］. 國外醫學呼吸系統分冊，2005，24 (5) ： 305.

9 Loud PA，Grossman ZD，Klippenstein DL，et al. Combined CT venography and pulmonary angiography： a new diagnositic technique for suspeceted thormboembolic disease ［J］. Am J Roentgenol，1998，170 (4) ： 951－954.

10 王利東，時日寶，趙志宏，等. 多層螺旋CT 血管造影對肺動脈栓塞和深靜脈血栓的診斷［J］ . 內蒙古醫學雜志，2005，37(4) ： 313－314.