新型農村合作醫療制度運行中的問題與對策

王薇

摘 要：新型農村合作醫療制度試點以來，取得了一些成效和經驗。但在參保模式、籌資水平、補償模式、支付模式等方面的設計上都還存在著缺陷，導致了試點中出現農民參保不夠積極、基金風險保障不足、財務可持續性和公平性較差等一系列問題。因此，有必要找出問題的根源所在和解決對策，從而保證新型農村合作醫療制度健康、可持續性發展。

關鍵詞：新型農村合作醫療；制度設計；成效；問題；對策

改革開放以來，中國在經濟建設方面取得了舉世矚目的巨大成就。2007年，中國國內生產總值達到了246619億元，人均GDP超過2456美元，按現行匯率計算和我國既定的戰略部署，預計到2020年將達到人均 3000美元。根據國際經驗，我國已進入到現代化發展的一個關鍵階段。然而，在經濟快速發展的同時，一些深層次矛盾和社會問題也逐漸顯露出來，其中，一個最為突出的問題是，近10億農村人口至今還極度缺乏醫療保障，“因病致貧、因病返貧”的問題非常突出，嚴重影響到社會穩定和小康社會目標的實現。

早在2002年10月，黨中央、國務院頒布《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出了建立新型農村合作醫療制度的任務【1】。從2003年到2007年，國務院連續四次召開全國新型農村合作醫療（試點）工作會議，統一思想，明確目標，部署工作，積極推進新型農村合作醫療制度健康發展。四年來，在各級黨委和政府高度重視和正確領導下，各有關部門通力合作，試點工作積極穩妥地推進。

在此背景下，本研究首先分析了農村合作醫療制度的變遷，從當前構建和諧社會的大背景出發，分析了農村合作醫療在構建和諧社會中的作用，并嘗試探討新型農村合作醫療制度的主要特點、運行狀態、存在問題等。通過對現有農村醫療保障制度的運行條件和效果的分析，結合部分地區新型農村合作醫療試點的經驗和教訓，分析新型農村合作醫療面臨的關鍵問題和障礙，提出了我國新型農村合作醫療制度改革對策。

一、新型農村合作醫療制度的歷史沿革和特點

中國新型農村合作醫療制度是在舊的農村合作醫療制度逐漸退出后，旨在為解決農村人口的醫療保障問題而設計的新型醫療制度。這一制度由政府主導，農民自愿參加，并由政府、集體和個人多方籌資，實行社會統籌與個人賬戶相結合，以大病統籌為主的模式。

（一）傳統農村合作醫療制度的建立與發展

農村合作醫療制度在將近50年的發展歷程中，先后經歷了20世紀40年代萌芽，50年代初創，60～70年代發展與鼎盛，80年代衰落，90年代徘徊，21世紀新生的曲折發展歷程【2-3】。

早在抗日戰爭時期，解放區軍民就響應毛澤東同志“自己動手，豐衣足食”的號召，組織各種形式的合作社，其中就包括了醫藥合作社（衛生合作社）。建國初期，東北各省也積極倡導運用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛生組織。這些具有互助共濟性質的醫藥合作社可以說是合作醫療的雛形，為后來合作醫療的發展奠定了基礎。

在農業合作化高潮時期的1955年，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農村，出現了一批由農業合作社舉辦的保健站和醫療站。1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》中規定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的職責。

1956年，河南省正陽縣王店鄉團結農莊創造性地提出“社辦合作醫療制度”一詞。1959年11月，衛生部召開全國農村衛生工作會議，肯定了人民公社社員集體保健醫療制度，并提出了具體建議。1965年6月，毛澤東同志做出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的指示。同年9月21日，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療的發展。1968年，毛澤東同志親自批發了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，稱贊“合作醫療好”。從此，合作醫療在全國蓬蓬勃勃地發展起來。到1976年，全國有90%以上的生產大隊舉辦了合作醫療。

那時的農村，生產資料歸集體所有，因而村醫務室有的是村集體所建，有的是公社所建，或是鄉鎮衛生院建立。合作醫療的費用在集體提留中預留。在經濟較好的地方，到公社看病，也可以減免部分醫藥費。有人把農村合作醫療與赤腳醫生、農村三級衛生服務體系作為“三大法寶”相提并論，認為對保障農民健康發揮了很大作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的農村醫療問題提供了一個范本，不僅在國內受到農民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衛生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出：中國的“赤腳醫生”制度，在落后的農村地區提供了初級醫療，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衛生經費的唯一典范”。

“文化大革命”結束后，合作醫療曾被寫進1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥總局和全國供銷合作總社聯合下發通知，發布《農村合作醫療章程（試行草案）》，要求各地結合本地區實際情況參照執行【4】。

進入80年代以后，隨著經濟體制改革的推進和家庭聯產承包責任制的實施，集體經濟支持力度的下降和政社合一體制的解體，全國大多數農村地區的合作醫療制度遭到解體或停辦的厄運，大部分農民成為自費醫療群體。在農村流傳這樣的口頭禪：“辛辛苦苦十幾年，一病回到改革前”。甚至有這樣的說法：“農民頭上三把刀——打官司、教育和醫療”。而其中的醫療，恰恰是懸在農民頭頂最無法規避的“達摩克利斯之劍”。因病而貧，貧病交加，成了農民繞不開的怪圈。衛生部在2003年組織的第三次國家衛生服務調查結果讓人心情沉重：有79.1%的農村人口沒有任何醫療保障；有48.9%的群眾有病應該就診而不去就診，有29.6%的人應該住院而不住院。其中，主要是農民因經濟原因難以及時就醫。一些地區農村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二【5-7】。2003年12月4日，國務院副總理吳儀同志在全國新型農村合作醫療試點工作會議上對轉型期的農村醫療狀況作了高度概括：“在2003年抗擊非典過程中更嚴重地暴露出我國農村公共衛生體系和三級衛生服務網絡存在的許多薄弱環節。農村衛生事業投入嚴重不足，醫療衛生體制改革嚴重滯后；農村三級衛生服務網絡很不健全，運營困難；農村醫療衛生機構機制不活，設施陳舊，人浮于事，效率不高；農村衛生技術人才匱乏，服務水平和質量低下；農村合作醫療隨著農村經濟轉軌幾經曲折，全面萎縮?！?/p>

（二）新型農村合作醫療制度的建立與發展

面對傳統合作醫療中遇到的問題，衛生部組織專家與地方衛生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。1996年4月，時任國務委員的彭珮云同志率國務院研究室和衛生部的同志到江蘇、河南考察。7月，衛生部在河南召開全國農村合作醫療經驗交流會，彭珮云同志到會做了重要講話。會議分析了合作醫療的產生、發展與作用，明確了發展與完善合作醫療的目標與原則，提出了發展與完善合作醫療的具體措施，奠定了新時期合作醫療發展的基礎。會后，全國有19個省、市、自治區共選擇了183個縣（市、區）做為省級合作醫療的試點，多數地、市也選定了一批試點縣，新型農村合作醫療試點工作出現良好的發展勢頭。

1997年1月下發的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中辟專條講到合作醫療：“積極穩妥地發展和完善農村合作醫療制度。合作醫療對于保證農民獲得基本衛生服務、落實預防保健任務、防止因病致貧具有重要作用。舉辦合作醫療，要在政府的組織和領導下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。

1997年5月，國務院批轉了衛生部、國家計委、財政部、農業部、民政部《關于發展和完善農村合作醫療的若干意見》?！兑庖姟房隙宿r村合作醫療制度是適合我國國情的農民醫療保障制度，確定舉辦合作醫療的基本原則是民辦公助、自愿量力、因地制宜，指出合作醫療在實施過程中要注重科學管理，實行民主監督，使農民真正受益，要求各地要加強領導，積極穩妥地推動農村合作醫療的健康發展。

2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衛生問題進行大規模的投入。從2003年開始，新型農村合作醫療的試點地區正在不斷的增加，通過試點地區的經驗總結，為將來新型農村合作醫療在全國的全面開展創造了堅實的理論與實踐基礎。截止到2007年底，全國開展新型合作醫療的縣（市、區）達到2451個，占全國總縣（市、區）數的85.64%；參加新型農村合作醫療的人口7.26億，占全國農業人口的83.54%，參合率為86.20%。新型農村合作醫療試點工作在一定程度上緩解了農民“因病致貧、因病返貧”問題。

（三）新型農村合作醫療制度的主要特點【3，6-10】

新型農村合作醫療制度與過去的農村合作醫療制度有較大的不同之處，主要有以下幾個方面：

1、籌資主體發生變化

農村實行聯產承包制前，合作醫療資金一直采取農民自籌或由村集體負擔的方式解決，政府基本上沒有資助。農村實行聯產承包制后，“三級所有、隊為基礎”的分配方式解體，集體承擔的合作醫療失去經濟支撐，全部由一家一戶的農民籌集，籌資渠道單一，使合作醫療缺乏必要的經濟動力；不僅難以聚集形成一定的資金規模，有效抵御疾病產生的經濟風險，而且在一定程度上影響農民參加合作醫療的積極性。新型農村合作醫療籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。而且明確規定，從2003年起，中央財政每年對參加新型合作醫療的農民按人均10元進行補助，地方財政對參加新型合作醫療的農民每年補助不低于10元。為此，籌資主體經歷了一個以農民個人為主轉為以政府為主的過程。

2、以大病統籌為主

原有的農村合作醫療，除少數地區外，大多將保障的重點放在門診或小病上，即“保小不保大”，或者“保醫不保藥”，新型農村合作醫療以大病統籌為主，將保障重點放在了重大疾病風險上，重點解決農民因患傳染病、地方病等病出現的因病返貧問題。

3、農民自愿參加的原則

之所以強調自愿參加的原則，一方面是考慮到是對農民選擇的尊重，但更主要原因是希望在目前農民收入不高的狀況下，推行合作醫療不要成為地方官員的“政績工程”，從而加重農民的負擔。

4、與醫療救助制度同步

新型農村合作醫療強調了貧困救助的重要性，規定省級和市（地）級財政相應的專項資金除了對農村合作醫療給予補助外，還要用于支持貧困農民家庭醫療救助。將新型農村合作醫療與農村醫療救助制度相結合，不僅可以調動農民積極性而且還體現了關注弱勢群體的決心。

5、政府支持力度提高

新型合作醫療制度首次規定由省級人民政府制定管理辦法，縣級人民政府制定具體方案，各級相關部門組成農村醫療合作協調小組，在同級人民政府統一領導下組織實施?？h級農村合作醫療管理委員會必須有農民代表參加，組成了由政府牽頭、部門配合、農民代表參與的管理格局，經辦機構人員與工作經費列入同級財政預算，保證了合作醫療基金能真正地用于患病農民的消費支出上。

6、可持續性強

一是資金供給的可持續性。在新型合作醫療制度中，政府履行了自己的責任，做出了持續出資的承諾。在實際操作中，一些縣級財政還通過墊付等手段幫助暫時困難的農戶。多方籌資的模式體現了社會性原則，農民本身會有更高的積極性參加。二是對農民吸引的可持續性。新型合作醫療以大病統籌等為主，兼顧小額醫療費用補助。這主要是基于風險分擔與農民受益面均衡的考慮，以便于吸納更多的農戶參與。三是資金運作的可持續性。為了避免統籌資金“資不抵債”以及防止人員退出，新型合作醫療的統籌單位由原來的鄉鎮變為了縣（市、區）。在實踐中，部分地區還設計了有效防范農民中途退出的辦法。如建立家庭賬戶，本年度未使用完的額度可以累計在家庭賬戶使用，但是如果不再參加合作醫療，家庭賬戶結余不能退款。這一做法加大了農民退出的機會成本，在一定程度上提高了農民繼續新型農村合作醫療的積極性。

二、新型農村合作醫療制度的運行現狀及存在的問題

（一）新型農村合作醫療制度運行中取得的主要成效

從實際運行情況來看，新型農村合作醫療取得了明顯的政治、經濟和社會效應，主要表現在以下幾方面【4，9】：

1、框架及運行機制基本形成

一是建立了從中央到地方由政府領導，衛生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫療機構服務，農民群眾參與的管理運行機制；二是建立了以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區）為單位統籌，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；三是形成了符合各地實際的統籌補償方案，建立了新型農村合作醫療農民在本縣（市、區）范圍內自主選擇定點醫療機構就醫，現場結報醫療費用的結算報銷辦法；四是建立了有關方面和農民參與的以基金運行、審核報付為核心的監管制度；五是形成了醫療服務、藥品供應等方面的規范，建立了與新型農村合作醫療制度相互銜接、互為補充的醫療救助制度。

2、對農民健康的保障作用逐步顯現

2003—2006年，中央財政共投入18.5億元，支持農村醫療救助制度建設，在一定程度上解決了困難農民無力新型農村合作醫療和無力支付大額醫療費用的問題。

2006年試點評估顯示，與未開展合作醫療的地區相比，農民兩周門診就診率提高了8.3%（實施門診統籌的地區，兩周門診就診率提高了33.2%），住院率提高了52.7%。農民醫療負擔有所減輕，看病就醫率有所提高，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，廣大新型農村合作醫療農民得到了實實在在的好處。

3、帶動了農村民主建設

在新型農村不少合作醫療試點地區，合作醫療管理委員會中有農民代表，行使管理權和監督權；對農民醫療費用補償的情況，規定以村為單位，定期向農民公布，保證了農民的知情權，提高農民監督合作醫療實施情況的積極性。

4、改善了社會“大公平”

在中國，最大的不公平是城鄉之間的不公平。新型農村合作醫療制度最顯著的作用是為政府擴大對農村醫療衛生投入提供了一個制度平臺，緩解了城鄉之間長期形成的不公平狀況，使農民開始與城鎮居民一樣，享受到醫療費用的補償，盡管現在的補償水平還有差距，但畢竟改變了長期來形成的向城鎮居民“一邊倒”的狀況。

5、為農村醫療機構的發展注入了活力

實行新型農村合作醫療制度后，農村衛生院成為新型農村合作醫療制度的主要載體，資金總量有了明顯改善，并在上級衛生部門的推動下，衛生院的內部運行機制（包括人事、分配等機制）改革大步推進，醫、護隊伍建設進一步加強，且有效提高了醫療質量，為衛生院的發展創造了發展機遇，也緩解了城市大醫院病人太多的壓力。

為支持新型農村合作醫療制度建設，中央和地方各級政府加大對農村衛生的投入力度，同步推進農村衛生服務體系建設。從2004年開始至“十一五”期間，各級政府將陸續安排216億元，實施農村衛生服務體系建設與發展規劃，對縣、鄉、村三級衛生機構進行建設和改造，進一步改善農民看病就醫的條件，并啟動了全國鄉村醫生的系統培訓規劃。由中央財政給予支持，實施了“城市萬名醫師支援農村衛生工程”，鼓勵城市醫生定期到農村服務。2005—2006年累計選派1.09萬人次，對全國貧困縣縣醫院、縣中醫院和鄉鎮衛生院開展對口支援。目前，已將范圍擴大到中西部21?。▍^、市）592個全國貧困縣的3644所鄉鎮衛生院。農村衛生服務能力和服務水平的提高，有力地保障和促進了新型農村合作醫療制度的健康發展。

（二）新型農村合作醫療制度運行中存在的主要問題【11-14】

新型農村合作醫療制度運行存在的問題主要有以下幾個方面：

1、財政因素制約農村合作醫療制度的發展

農民的生存環境和生活質量決定了他們對醫療服務的需求是非常高的，而且由于患大病的概率比較高，所需要補償的數額也較大。造成籌資困難的原因，一是缺乏集體經濟的支持；二是農民交納合作醫療有關費用的積極性不高，要么因經濟貧困沒有能力交納，要么對新型農村合作醫療制度不信任、對合作醫療質量不滿意而不愿意交納；三是農村縣鄉政府普遍財源不足，不能及時足額補償農民的醫藥費。在基礎設施薄弱，經濟社會發展滯后地區，地方政府投入較為困難，各種硬件設施建設以及人員、辦公等經費十分緊張，新型農村合作醫療工作開展難度大。導致政府部門在組織管理能力上凸顯窘迫，制約農村合作醫療的發展。

2、監管機制不健全

現行制度中，衛生部門是新型農村合作醫療機構和農村醫療服務機構的管理者。它既要代表需求方購買衛生服務，又一定程度上代表醫療服務提供者。而醫療服務的提供者和醫療保障部門之間存在著利益沖突，衛生行政部門要調節和平衡衛生服務供給者和合作醫療基金管理者的利益，實現“適度保障”難度很大。在實際操作中，一些醫療機構不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在，少數醫療機構開大單、亂檢查、開貴藥、有意拖長住院時間，一些藥品報銷后仍高于醫藥公司的價格，群眾對此反映較為強烈。有的地方轉診手續規定過嚴，強調除急診外，首診必須在當地定點衛生院，客觀上形成了農村醫療服務市場新的壟斷，使農民產生了逆反心理。一些不法藥商還會同醫院的部分醫護人員把一些過期藥和被污染的藥品收起來銷往農村，再加上流向農村的其他假藥泛濫，農民在用藥方面付出的代價十分驚人。另外，還存在管理人員貪污、挪用資金問題。這些都直接影響到新型農村合作醫療的可持續發展。

3、農民缺乏信任感

首先是農民對政策缺乏信任感。造成農民對政府政策懷疑的主要原因，一是幾度沉浮的合作醫療留下的陰影，使農民對新型合作醫療制度能否堅持下去半信半疑；二是一些地方政府把推行合作醫療制度作為“形象工程”“政績工程”，從而把主要精力和工作重心放在“收費”和完成“參保率”等指標任務上；三是“多龍治水”的管理局面，影響農民對政府政令統一性的信任。

其次是農民對地方干部缺乏信任感。造成農民對當地干部信任度低的主要原因，一是干部對農民的承諾長期不能兌現，形成的不寬松的干群關系；二是一些干部在推行合作醫療制度時工作方法過于簡單甚至粗暴，誘發農民的對立情緒；三是個別干部的不廉潔甚至腐敗行為敗壞了基層干部的群體形象；四是干部和群眾在費用報銷等衛生資源利用上不公平，引起農民心理不平衡。

4、醫療服務需求方的“逆選擇”

新型農村合作醫療與一般保險項目的重要區別在于，一般保險項目只涉及保險方和被保險方兩個主體，而新型農村合作醫療還有重要的第三方主體——醫療供方。由于信息不對稱及醫療服務技術性強的特征影響，農民享受醫療服務的質量和數量在很大程度上都由醫療供方決定，這就使得醫療供方容易產生“道德風險”。這種“道德風險”主要表現為，第一，高危人群愿意參加合作醫療，健康人群卻不愿參加。尤其是改革開放以后，農村青壯年勞動力大量流動，國家沒有政策和法規約束他們參加合作醫療，而他們家庭成員中留在農村的老弱病殘者居多，具有較高的患病率和住院率，這部分人參保的比率較大，其結果在整體上增加了合作醫療的風險性。第二，在對到縣域外就診的參保農民普遍缺少有效費用控制辦法的情況下，常常出現“小病大養，無病騙?！爆F象。

在改革開放以前的合作醫療制度中，雖然規定農民也是自愿參加，但鑒于當時強大的行政動員力量和以人民公社為基礎的體制，事實上具有強制性，因此大多數農民都得到了保障；在80年代中后期以來恢復和重建合作醫療制度的努力中，仍然規定農民可以自愿參加，但是自愿參加意向特別低，最終導致重建努力的失敗。在當前行政強制力弱化的條件下，農民有了較大的選擇權，其結果是要么不參加，要么退保。如果低風險保戶（年輕和健康的人）首先退保，那么合作醫療經費就將開始虧損，接下來就可能需要提高籌資標準。這會進一步促使低風險保戶退保，這樣保險計劃開始逐步萎縮，最終瓦解，這就是所謂的“逆向選擇”。由于存在逆向選擇問題，自愿性保險制度幾乎都難以持久。國際的經驗表明：逆向選擇會迅速破壞并最終導致一個建立在完全自愿基礎上的保險計劃的解體。

5、法制建設滯后

目前，由于沒有專門的法律對合作醫療制度的運行進行規范，使農村許多地方的合作醫療制度推行帶有明顯的“人治”色彩，很容易隨著當地領導的主觀需要而變化。同時，在國家沒有立法的情況下，出臺的地方性規定和政策對政府和受保人都不具有硬性約束力，在實踐中缺乏權威性，隨意性大，合作醫療容易出現大起大落。另外，新型農村合作醫療實施過程中，農民、醫療機構和政府三方之間無法建立契約（合同）關系，當農民權益受到侵害時，申訴無門，也影響了農民參加的積極性。

6、以大病為主的醫療補償政策值得再推敲

首先，以大病為主的保障容易誘發逆向選擇，不利于建立穩定的籌資機制。由于重大疾病和住院醫療服務發生機率較小，會降低參保者的預期收益，健康人常常低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參加。這種逆向選擇，即“選擇性加入”和“選擇性退出”可能威脅新型農村合作醫療籌資的可持續性。

其次，現行籌資水平難以為農村居民提供有效的醫療保障。2003年農村人均醫療保健支出為115元，但合作醫療的籌資總水平才人均30元，用每人每年30元的合作醫療基金還遠遠不能解決農村居民因病致貧、因病返貧的問題，保障不足最終可能會使新型農村合作醫療成為雞肋。即使是針對大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多數地區達到30～50%），這就限制了這種保險對貧困家庭的用處，因為在很多情況下他們仍然無力支付看病共付的費用。

再次，保障目標定位為保大病，事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病，也是因為小病無錢治而發展成大病的。從衛生投入績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。

此外，大病為主的保障方式導致“小病大醫”的道德風險。應該說，大病補償模式和全部補償模式（包括門診補償）的焦點是如何更有效地使用合作醫療基金的問題。主要補償大病的模式更有利于克服得大病的農戶的醫療風險，但是受益面偏窄，影響農民新型農村合作醫療的長期積極性；擴大到門診補償可以擴大新型農村合作醫療農民的受益面和積極性，卻導致相當比例的資金分散，勢必會降低住院費用的補償水平，從而使通過新型農村合作醫療提高農民抗風險能力的效果大大減低。這是在資金有限情況下的“兩難”處境。

7、籌資困難和運行管理費用過高

首先，合作醫療籌資困難、籌資成本高。每年的新型農村合作醫療籌資都需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當高?；鶎有l生干部在合作醫療發動之初，為了達到上級規定的參合率，費盡了周折，在一些試點地區，合作醫療參合率達標甚至是一個一個談出來的。這種現狀直接制約著農村合作醫療的較快推廣鋪開。其次，合作醫療管理成本高，相關費用開支難以有效落實。新型農村合作醫療制度缺乏組織能力和管理成本上的分析。以縣為單位集中審核、報銷費用，表面看來，統籌層次已經很低了。但實際情況卻是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住相當分散。合作醫療經辦機構面對千家萬戶，健康狀況差異很大且記錄有限，縣政府在組織管理能力上凸顯窘迫，管理成本之高難以負荷【15】。

8、難以照顧到流動人口

當前我國每年都有一億左右的農村流動人口，越來越多的農村人口流入城市。從農村來到城市的移民正處一個醫療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口，他們沒有資格參加城市醫療保險，而新型農村合作醫療很可能會要求他們返回原住地去看病，或者如果他們在務工城市看病，那他們就得承擔合作醫療只報銷部分醫療費用的風險。從長遠的角度來考慮，隨著城鄉差別的進一步弱化，將中國所有居民納入一個統一的全民保險體系可能更合理，正如其它國家，如包括菲律賓、泰國和越南，已經實現或正在進行的那樣【16-18】。

當然，任何一項政策都不可能十全十美，都存在這樣那樣的缺陷或面臨很多挑戰。指出問題總是相對容易的，更多的挑戰來自于如何解決這些問題，進而不斷完善政策，但畢竟這是問題解決的第一步。

三、新型農村合作醫療制度的改革對策

（一）提高認識

建立新型農村合作醫療制度是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題統籌城鄉區域經濟社會協調發展的重大舉措，對于提高農民健康保障水平，促進農村社會經濟協調發展，全面實現“兩個率先”具有重要的意義。一是要充分認識建立新型農村合作醫療制度的艱巨性和復雜性。實施新型農村合作醫療的工程量大，涉及面廣，實施新型農村合作制度應因地制宜、因村制宜，可采取不同的模式，以滿足不同發展程度的行政村合作對醫療保障需求。二是正確認識新型農村合作醫療制度的性質。新型農村合作醫療制度增加了政府籌資責任，突破了原有村級社區限制，提高了社會化程度，從某種意義上講，是原有社區型醫療保障與社會醫療制度之間的過渡形式，是農村社會醫療保障制度的初級形式，是建立農村合作醫療保險制度的發展方向。

（二）做好宣傳動員工作

宣傳動員工作是做好新型農村合作醫療工作的前提和基礎，宣傳動員工作做得好，就能夠有效調動農民群眾的新型農村合作醫療積極性，使更多的農民群眾參加。要從經常性的宣傳發動入手，利用報紙、廣播、電視、網絡、宣傳單等手段，加強對新型農村合作醫療重要意義的宣傳；讓群眾真正理解這是一項保障農民身體健康、促進城鄉協調發展、防止因病致貧和返貧、造福廣大農民群眾的民心工程；強化基層業務管理人員、新型農村合作醫療農民的培訓和宣傳發動工作，開展農民健康和保險知識的培訓學習，提高農民的健康保健意識和互助共濟意識，擴大新型農村合作醫療的知情廣度和參與深度，增強農村基層干部群眾參加新型農村合作醫療的積極性和主動性。在宣傳動員工作中要把握好“四個要點”：一是堅持農民自愿參加的原則。農民自愿新型農村合作醫療是新型農村合作醫療目前必須堅持的，宣傳動員不能搞強迫命令，一定不能出現違背農民意愿的墊資等行為。二是宣傳形式要多樣。要通過農民群眾喜聞樂見的形式講清新型農村合作醫療的參加辦法、權利和義務、經費的籌集、使用和補償等實際問題，解除農民的疑慮和擔心。特別要通過已獲得補償典型事例的宣傳，使農民群眾切實感受到參加新型農村合作醫療的好處。三是宣傳內容要真實客觀。要實事求是地向新型農村合作醫療農民講清楚有關政策，要把政策交給群眾，有的基層干部對政策不是太熟悉，工作方法又簡單粗放，急于求成，為片面追求參合率向農民夸?？?、亂許諾，誤導農民，結果不但沒有收到好的宣傳效果，反而使農民群眾對新型農村合作醫療產生不信任感。四是宣傳要持之以恒。宣傳動員工作是貫穿新型農村合作醫療制度建設始終的工作，一部分地方存在前緊后松的現象，籌資階段抓得緊鑼密鼓，后面就放松，結果新型農村合作醫療農民往往在補償時因得不到較清楚的政策解釋而對新型農村合作醫療工作產生疑慮。

（三）規避運行中的道德風險

新型農村合作醫療制度在運行的過程中，基金管理和監督控制的不規范，會給管理者違規操作以可乘之機，造成鄉鎮合作醫療管理人員套取家庭或個人賬戶資金，貪污挪用農民醫藥費；醫療機構管理人員唆使醫務人員不合理用藥、違規用藥，做不必要檢查和忽視常規檢查；亂收費，包括分解收費項目，擅自增加收費標準；不堅持出入院標準，醫患串通將門診病人偽造成住院病人，或將自費檢查項目、藥品，偽造成可報銷項目、藥品；參合農民出租合作醫療證；醫務人員利用工作之便多開藥，虛報醫療費用金額等，從而給基金運行造成嚴重支付風險等等。

要克服這些問題，必須對第三方繳費和保險金的預付制進行合理安排。此外，應降低藥品價格，規范醫療行為。開展藥品招標采購，嚴格控制藥品加成率。對于部分臨床用藥量較大的藥品，可嘗試由醫療衛生機構與廠家直接聯系進藥，減少中間環節。同時，鼓勵群眾和社會對藥品價格的監督?？h（市、區）有關部門要組成監督委員會，每季度對醫院藥品價格進行監督檢查。

（四）探索穩定的籌資機制

籌資是新型農村合作醫療制度運行的起點?；I資機制首先要解決籌資量的問題。中央財政應當加大對貧困地區參加合作醫療農民的補助標準，地方政府應充分發揮在籌資過程中的政治熱情，同時還要積極開發其他社會資源、拓寬籌資渠道。農民的醫療保障需求是不斷增長的，醫療費用的總體變化趨勢也是上漲的，即使對參加新型農村合作醫療農民的醫療補償水平不變，所需要的合作醫療基金也必須相應擴大。而要提高補償水平，就更需要籌資水平相應提高。為此，建立富有彈性的合作醫療籌資機制是保障新型農村合作醫療制度持續穩定運行的根本性保證?？煽紤]，在籌資機制上，以農民收入的一定比例來確定籌資標準（以縣為基本單位），這樣可以大大增加籌資機制的彈性。特別是在農民收入水平還不穩定的情況下，建立彈性的籌資機制更顯必要。建議建立三項制度：政府籌資水平隨財政收入增長而增加的制度；地方政府承擔合作醫療管理經費的保證制度；政府資金及時、足額到位的保證制度。中央財政應加大對貧困縣以及貧困地市的財政轉移支付力度，以緩解貧困市、縣的財政壓力，保證新型農村合作醫療的持續發展。

（五）建立合理的補償機制

在建立新型農村合作醫療制度工作中，要堅持“以收定支，量入為出，逐步調整，保障適度”的原則，堅持以解決農民大額醫療費用負擔為主、兼顧受益面的原則，在維護實施方案相對穩定的前提下，通過科學設計，適時調整和優化補助方案，使補助方案更趨合理，推進新型農村合作醫療工作健康持續發展。

新型農村醫療合作制度補償機制的建立依賴于下面幾組矛盾的科學解決：保障農民大病與小病的矛盾（或者說門診與住院的矛盾）；保障面與享受水平之間的矛盾；保障需求與有限資金的矛盾。為此，一是要適當擴增用藥范圍，盡可能地讓農民更多地享受補償政策的好處。二是兼顧大病住院與門診、體檢相結合，完善為參加新型農村合作醫療農民開展免費健康體檢制度，使參加了新型農村合作醫療但沒有領取過住院補償的農民也能受益。三是建立科學、嚴密合理的結算補償機制，規范合作醫療的結算補償過程，在保證新型農村合作醫療基金不出險的情況下，盡量提高補償比例，讓農民真正從新型農村合作醫療制度中受益。

（六）完善醫療救助制度

中國實施的扶貧計劃，側重于經濟上的扶貧。應當把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來，通過中央政府及發達地區的支持，首先解決貧困地區的衛生設施建設與“缺醫少藥”問題，并且在國家扶貧?？罴坝嘘P扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困地區的醫療扶貧問題。對于區域內、地區內的農村貧困人口，要實施醫療救助計劃。醫療救助計劃是醫療保障制度的一個組成部分，醫療保障又是整個社會保障體系的重要內容。應當把衛生扶貧納入社會保障尤其是社會救助體系，把醫療救助計劃與整個社會保障體系有機結合起來，如借助農村最低生活保障制度的標準，確定實施醫療救助的對象范圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。

要簡化農民報銷程序，方便農民就診。建議推行“一卡通”就診制度，即參加新型農村合作醫療制度的農民，可持合作醫療證（卡），在全縣（市、區）范圍內自主選擇定點醫院；在縣（市、區）及縣級以下醫療機構就診，可先由定點醫療機構初審并墊付規定費用，再由定點醫療機構定期到縣（市、區）或鄉（鎮）合作醫療經辦機構審核核銷，再由本縣（市、區）新型農村合作醫療機構按相關規定及時轉診手續報銷費用。參加合作醫療的農民外出誤工患病住院，出院后有相關證明，本地合作醫療經辦機構應按規定予以報銷補償。

（七）明確政府主體責任

合作醫療是對醫療服務市場的一種干預，不可能完全依靠自發的力量運行，必須得到政府的支持。政府的支持是任何類型的醫療保障制度和社會保障制度能夠正常運行的基本條件，也是社會公共產品提供的一個共同特征。政府在建立農民醫療保障制度中的主導作用主要表現在：政治動員、政策引導、財政補貼、組織管理、制度調整，其中政治動員、財政補貼、組織管理是最根本的。要將新型農村合作醫療這一民心工程辦好，目前處在起步階段，應充分保證政府的介入力量和程度，以確保政府為民辦實事的誠心。各級財政要安排專項資金對新型農村合作醫療給予支持。各級財政在增收節支的同時，切實調整財政支出結構，確保所應負擔的新型農村合作醫療資金、專項資金，及時足額到位。同時，盡快建立健全新型農村合作醫療機構，明確人員編制及經費。

（八）加強監管

一是實行有效的管理制度。要重視初始制度的設計和論證。新型農村合作醫療制度是農村的醫療保障制度，是農村社會保障制度的重要組成部分，是關系到收入分配和宏觀調控的大問題，嚴格論證和設計是必經步驟。新型合作醫療試點取得一定成果后，要以法律法規的形式使其成為正式制度，保證其穩定性。要規范新型農村合作醫療的運作制度，提高制度效率?？赏ㄟ^醫療費用支付制度、補貼醫生勞務支出等方式，將醫生收入與藥品數量脫鉤。實行起付線基礎上的醫療費用共付制，可抑制消費者的道德風險，控制衛生總費用水平。要實現新型農村合作醫療制度的系統管理。此外，還可引導農民通過恰當的方式，行使對新型農村合作醫療的監督權。

二是加強農村藥品供應和監督網絡建設，規范供應渠道，強化質量監管，嚴厲打擊非法經營活動，確保農民用藥安全有效。只有做到這些才能保障新型農村合作醫療體制的功能得到有效發揮。有效率的監管不僅可以減少腐敗，而且可以更好地讓新型農村合作醫療制度造福百姓。監督主體不僅包括政府，更重要的是還應包括參加新型農村合作醫療的農民。因為參加新型農村合作醫療的農民是基金的最終使用者和受益者。建議成立由相關政府部門和參加新型農村合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。定期向社會公布農村合作醫療基金的具體收支和使用情況，保證參加新型農村合作醫療的農民、政府等相關利益主體的參與、知情和監管的權利。

（九）積極引導與適度強制結合

第一，順應農村社會“他律性”制約機制變化，大力加強法制觀念教育，增加農民依法參加社會保障事務和依法維權能力。第二，順應農村社會“自律性”制約機制變化，加強健康道德教育，樹立現代健康觀念，增強健康風險投資意識，使農民由“要我參加合作醫療”向“我要參加合作醫療”轉變。第三，對于個別參保對象過度利用合作醫療資源問題，可參照城鎮職工醫療保險的成功做法，采取規定起付線、封頂線和報銷比例的辦法，運用風險分攤機制予以遏制。第四，新型合作醫療制度具有社會保險的某些特征，應輔之必要的行政手段，實施適度強制。

（十）進一步改善農村醫療機構基礎條件

一是調整優化農村衛生資源。要加強農村醫療衛生基礎設施建設，鞏固和健全縣（區）、鎮（街道）、村級醫療衛生服務體系和網絡。要重點加強鄉鎮衛生院建設，每個鎮（街道）要保留一所公立衛生院，每個村至少有一個村級衛生室（不包括個體診所）。加快農村衛生體制改革，打破部門和所有制界限，引進競爭機制，綜合利用醫療衛生資源。發揮市場機制作用，動員和鼓勵社會力量參與興辦農村醫療衛生事業。

二是增加農村衛生投入。加大衛生支農力度是吸引農民參加合作醫療的有效途徑。目前大部分鄉鎮衛生院醫療設備投入不足，藥品周轉資金短缺，加上各種原因造成的衛生員素質偏低，無法對病人及時做出正確的診斷，難以滿足群眾的需要。引導農村村級衛生服務機構，向社區衛生服務中心方向轉變。大力加強農村社區衛生服務站建設，合理調整農村社區衛生服務網絡體系，強化管理，使農村社區衛生醫療服務站的基礎條件、管理水平和服務功能有新格局，為新型農村合作醫療提供有效的載體和平臺。

三是加強對醫務人員的培訓，提高服務質量。調查資料顯示，農民生病首選鄉（鎮）、村醫院（衛生室）的80%，主要原因是“距離近，便捷”。因此，要切實加強農村基層醫療衛生隊伍建設，培養農村需要的醫護人員，鼓勵優秀的醫學院校畢業生到農村衛生院工作，提高現有醫務人員的業務技能，特別是要加強市、縣（區）、鄉（鎮）、村衛生機構縱向業務合作，不斷提高鄉（鎮）、村衛生機構的醫療服務能力和水平，讓更多村民能就近就診醫治，既降低了醫療成本，又能保證及時就醫，努力做到讓農民“小病不出村，大病不出鄉（鎮），疑難重病不出縣（區）”，從而減少農民群眾醫療費用負擔。

（十一）加強經辦機構能力建設

在理論層面上，一是要明確監管主體和監管對象，建立有效的地方監督鏈。二是建立健全監管制度，建立有效的激勵與約束機制。三是要增大被監管者的違規成本，保證各項制度能夠有效實施。四是發揮農民參與監管的作用，同時，可采取多種監管形式，除公示、舉報外，還可采用不定期抽查，聘請農民作為監察員和信息員等方法。

在實際操作層面上，強化醫療監管需要定點醫療機構和經辦機構雙方的共同努力。一方面，醫療機構必須努力增強服務功能，優化就醫環境、簡化就醫、報賬手續，不斷提高服務質量。要嚴把基金審核關。實行誰主管誰審批誰負責，責任分解，層層把關，層層落實。實行“六查”制度：一查病人，核實是否人、證相符；二查病情，核實是否符合補償規定；三查病歷，核實醫囑執行是否真實；四查處方，核實用藥是否符合要求；五查清單，核實各項收費是否符合標準。要進一步加強對定點醫療機構的監管力度，對違規行為的醫院、醫生進行公開曝光，讓醫療機構自覺置身于廣大農民的監督之下。各級定點醫療機構必須把每月的門診人數、門診費用、次均門診費用和住院人數、住院費用、次均住院費用進行公布。自覺接受社會和輿論的監督。對少部分醫療費用呈明顯上升的單位，組織新型農村合作醫療管理委員會、監督委員會成員現場督查，由單位負責人公開說明情況。

（十二）從法律上保證農村合作醫療制度的實施【19】

任何制度的實行都必須要有法律的保障。要想建立連續性、穩定性和可操作性的籌資機制，政府資助、引導是前提。政府的財力投入沒有法律法規保障，無連續性，容易形成“長官意志”；沒有管理機構、編制保障，會因領導人事更換導致快起快落，嚴重影響工作的計劃性與連續性。所以，新型農村合作醫療必須納入法制管理軌道。目前，除《國務院關于建立新型農村合作醫療制度的指導意見》外，具體指導基層實踐的法律法規還沒有頒布。國家應制定統一的農村合作醫療法規，以規定農村合作醫療的實施辦法，規定合作醫療保險組織、村級合作醫療站的組建方法及其職能，規定參加合作醫療各方的權利和義務，規定醫療站醫生的選拔方法及職責等。應明確以下法律關系：政府行為的法律責任；資金籌集的法律責任；醫療服務提供及相關部門的法律責任；保障對象的法律責任、權益及義務；執法監督與獎懲等。各省區應在新型農村合作醫療的基礎上，制定具體的適合本地特點的實施辦法。通過立法建設，規范政府行為和其應承擔的責任，推進新型農村合作醫療制度規范運作、持續發展。

社會保險法應盡快出臺，把農村的合作醫療制度建設納入到社會保險的法制化軌道。目前正在起草的《社會保險法》等有關法律，將促進我國社會保險制度的健康發展。作為一項全國性的法律，《社會保險法》不能僅僅面向城鎮居民，把廣大農民排斥在外，而是必須從法律上確認農村社會保障在農村經濟和社會發展中的地位和作用，明確社會轉型期農村社會保障的性質、對象、內容和標準。規范農村社會保障執行者的職責和參保者的權利和義務，是我國改革農村社會保障制度、建立健全保障體系、維護農村社會穩定的當務之急。

總之，隨著新型農村合作醫療制度的不斷推進，農民群眾對參加新型農村合作醫療的信心逐漸增強，廣大農民群眾的衛生保健意識和健康風險意識明顯增強，互助共濟意識和民主參與監督意識得到了培育和提高。目前，推進和完善新型農村合作醫療制度的重點：一是探索建立穩定的籌資機制；進一步規范、完善財政補助資金撥付辦法，確保中央財政和地方財政的補助資金及時足額撥付到新型農村合作醫療基金賬戶。二是形成科學規范的補償方案；統籌補償方案是新型農村合作醫療制度的核心，要在保證基金安全的前提下，逐步擴大受益面，提高受益水平。三是加強醫療服務和醫藥費用的監管；切實加強農村醫療機構內部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規范、制度及行之有效的自律機制，同時，有效開展農村衛生機構及其服務行為的外部監管，對定點醫療機構實行動態管理。四是加強經辦機構能力建設；本著精簡、高效的原則，加強對經辦機構的建設和管理，做到有人辦事、有錢辦事，提高新型農村合作醫療的管理能力。五是加強基金運行管理；要健全基金管理制度，形成有效的監管措施。同時，發揮政府各職能部門、社會各界和農民的監督作用，確?；鸢踩?。

結 語

新型農村合作醫療制度是我國政府在農村實施公共衛生職能和提供最基本醫療保健服務的主要制度安排，能否走出傳統合作醫療“起步——發展——衰落”的循環周期，并非完全取決于農民的認可與參與，而是在很大程度上取決于政府（尤其是地方政府）的決心、支持的力度以及政策的導向。作為一個龐大的系統工程、民心工程，我們的政府必須以高度負責的精神，切實履行職責，真正讓農民健康得到應有的保障。政府應當把解決農村的社會保障和穩定問題作為工作的重點，通過財政、稅收、金融政策和分配政策對衛生資源進行總量和結構調節，加大對農村衛生事業發展的投入。各級政府要充分認識到，完善新型農村合作醫療制度是新時期農村衛生工作的主要內容，也是實踐三個代表”重要思想的具體體現，對加快推進統籌城鄉發展步伐，提高農民健康水平，維護農村社會穩定，具有重大的實踐意義。

限于現有條件，文中還有一些有待深入研究之處。例如：城鎮基本醫療保險如何與新型農村合作醫療進行銜接？新型合作醫療制度的模式設計是否科學？新型農村合作醫療中究竟是“保大病”還是“保小病”？在本文中采取的某些折衷方式，也有待進一步分析研究。文中還有一些需要從理論和實踐結合上加深研究，如對建立健全農村社會保障體系的基礎理論等的研究尚需進一步探討。

致謝：本論文得到安徽省委黨校張彪老師的幫助和指導，特此致謝！

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