新農合的政府責任探究

洪艷

【摘要】政府在社會保障中具有不可替代的作用，新農合作為解決農村居民“看病貴”、“看病難”問題的一項新型制度，有效地提高了醫療衛生服務的可及性。本文從政府介入社會保障的理論角度出發，分析新農合中仍存在的問題，就政府責任方面提出合理建議。

【關鍵詞】新農合；政府責任；公共產品理論；可得性

中圖分類號：D62 文獻標識碼A： 文章編號：1006-0278（2014）05-115-02

一、新型農村合作醫療制度政府責任定位

（一）新農合政府責任基本概念

1.新型農村合作醫療的含義。新型農村合作醫療制度是“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”。新型農村合作醫療制度本質上是一種“自愿性的公立醫療保險計劃”。①

2.新農合政府責任含義。政府責任是指在公平、公正、效率和效益的前提下，由政府對社會利益和要求所做出的主動且積極的回應。這意味著政府組織及其公職人員應履行其在整個社會中的法律和社會所要求的義務。新農合政府責任主要體現在建構并維護新農合制度。政府除了在發展初期及時介入之外，同時政府責任也是新型農村合作醫療制度可持續發展的根本保證。②

（二）新農合政府責任理論依據

1.公共產品理論與政府提供。根據公共經濟學的理論，社會產品分為公共產品和私人產品。一般來說，具有非排他性、非競爭性和不可分性的公共產品，屬于純公共產品——每個人的消費不會導致他人對該產品消費的減少。所以純公共產品私人不愿提供，只能靠政府提供。新農合的非排他性主要表現在，在理論上只要是農村居民都有資格和權利去享受醫療保險；其非競爭性表現在：農民享有平等的醫療保險制度，一個人的消費不會排斥他人的消費。雖然新農合中包括個人支付醫療服務的部分，但醫療服務具有很強的外部性，屬于準公共產品。由政府來提供，可以保障農民在享受基本醫療方面的平等權利和地位。

2.信息不對稱理論與政府監管。在新農合中，涉及醫療機構、患者、政府等多方利益主體，又因醫療服務本身有較強的專業性和完備性要求，造成醫療機構與患者之間存在嚴重的信息不對稱，由此導致的道德風險和逆向選擇現象很普遍。在醫療保險市場中道德風險具有特殊性，通常是醫療機構服務供給者的主導性，表現為在醫療消費過程中讓患者過度利用醫療資源。③由于醫療保險的實踐中存在著“第三方”付費，導致醫療費用的結算存在各種方式，醫療服務機構往往采用有利于醫療保險機構的行為。道德風險還表現在醫療消費環節外，參保者可能較少努力地去避免風險，容易引起過度消費。政府通過運用信息不對稱理論，通過信譽方式可以督促農村醫療機構樹立良好的職業道德；對農村社會醫療保險運行中的漏洞和弊端進行深刻的分析，有利于農村社會醫療保險制度的設計、政策的制定和管理的運行。

3.公共服務市場化理論與政府有限介入。布坎南在研究公共選擇理論時，指出“政府的活動并不總像應該的那樣或像理論上所說能夠做到的那樣有效”。在新農合中，政府資金投入的選擇性使得農村的基本醫療服務不能完全滿足分散化的農民的基本醫療需求。公共服務市場化理論要求政府的有限介入，科學界定政府角色以及市場機制在農村社會保險中的作用。

二、新型農村合作醫療制度的執行效果分析

（一）新農合的促進作用

新農合在衛生醫療事業和衛生服務的公平性上起到了促進作用

從整體層面來看，新農合對我國醫療衛生事業起的促進作用表現在緩解農民“看病貴，看病難”問題上起到一定的正向作用。從發展態勢來看，新型農村合作醫療工作試點已經取得了一定的成效，參合農民衛生服務利用水平提高，參合農民開始從中受益，合作醫療開局較好。新農合改變了農村居民沒有任何醫療保障的現狀，在新農合制度的作用下，農民的疾病負擔減輕，因病致貧、因病返貧的比例得到下降，健康水平得到提高。

新農合實施后，與補償前相比，醫療衛生服務的不公平性有所緩解，農村居民家庭大病的醫藥負擔獲得一定程度的減輕。目前新型農村合作醫療制度補償方案中鄉鎮衛生院起報線較低，鄉鎮衛生院補償比例往往比縣市級醫院高5至l0個百分點，這一政策對提高經濟狀況較差的農村居民在基層醫院的住院服務利用起到了一定的推動作用。④

（二）新農合中存在缺陷

衛生服務的可得性歸于供方范疇，主要指衛生服務的存在性，即在農民有醫療需求時，衛生服務（包括機構和人員）的存在性（供給）能否滿足農民的診療需求；而將可及性歸于需方范疇，指衛生服務需方實際獲取或利用衛生服務的能力（如經濟能力）。⑤當醫療費用的增長幅度遠遠超過服務需求者經濟收入的增長幅度時，服務需求者由于支付能力的相對不足導致其實際購買能力下降。在沒有醫療保障制度下，衛生服務的有效需求的得到抑制。新農合制度是以政府作為主體出資人，直接把錢補貼給“需方”，即參合農民的一項制度，新農合在減輕了農民患者的衛生費用的同時提高了其醫療衛生服務的可及性，參合農民在看病就醫時能獲得了一定的補償與報銷，醫療的費用有效減輕激活并釋放了農民原本被壓抑的潛在醫療需求。⑥

而農村居民真正獲得衛生服務的需要，除了具有購買力外，還要購買力能夠獲得醫療衛生服務，即可得性。新農合制度實現了農村居民衛生服務可及性提高的前提條件，而衛生資源配置的“倒三角”卻成為制約農村居民購買力轉化成醫療服務的障礙。

三、規范新型農村合作醫療制度政府責任的途徑

（一）加大政府責任，提高籌資水平

我國新農合制度在發展過程中在籌資水平上由2003年的30元上升至2009年的100元，在籌資比例中，盡管農民的出資額由2003年的10元增加至2008年的20元，但于此相對的政府籌資比例更是不斷增加，由2003年的20元上升至2009年的80元。由此可見籌資水平的提高依賴于政府投入的增加。但在新農合制度的實際運行過程中，在省級人民政府掌握決定權的前提下，籌資主體在各級政府出現了責任下移的狀況，造成缺乏財力保障的縣級政府成為新型農村合作醫療地方財政的支出主體。⑦在我國經濟水平發展不平衡的大背景下，經濟水平的高低將直接影響新農合制度的運行與作用發揮，籌資責任的下移不僅加重經濟水平落后的縣級財政的壓力，而且容易造成新農合基金籌資的不穩定性。因此，籌資責任中首先肯定政府的主體責任，盡量不增加農民籌資負擔的基礎上更好的發揮大數法則作用；其次，上級政府征稅的基礎更為廣闊，財力也更為雄厚，因而能夠有效地分散社會風險。因此在地方籌資中，省級政府應該比縣級政府承擔更大的籌資比例與責任。經濟狀況較好的基層政府可依據具體情況適量承擔一部分原本應由省級政府承擔的籌資責任。

（二）公共財政支出向農村醫療衛生服務傾斜

政府在新農合制度的籌資環節充分體現出主體責任，將重點放在提高需方——農村居民醫療衛生可及性方面，而僅僅對可及性的提高卻無法實現購買力的有效轉換。因此，在積極推進新型農村合作醫療制度的同時，必須大力推進農村衛生服務體系的改革與發展。⑧在增加經濟可及性的同時加快醫療服務供給方的建設，加大在資金與政策上的支持力度，改善醫療衛生服務的可得性。同時，舉辦公立村級衛生機構，為農村居民獲得基本醫療服務提供組織保證。提高診療機構的醫療水平的設施建設，實現每個行政村至少有一所村級醫療機構，確保農村居民基本醫療服務需求得到滿足。綜合考慮各地區的實際經濟水平與社會發展狀況，對于較為貧困的鄉、村，政府在財政補貼的基礎上實現醫療機構設備、設施的改善與更新換代；經濟發達地區則可通過優惠政策鼓勵醫療機構的自我建設，同時采取“準建”與“準購”制度有效控制重復建設與資源浪費等現象的產生，真正實現政府投入與新農合制度兩者相互促進、共同提高的目的。

（三）政府制定政策，鼓勵醫科人才向農村衛生服務轉移

具有一定的自主性的衛生人力資源，無法和衛生物力財力資源一樣單純依靠政府行政命令進行強制性配置?；谖覈青l、地區間經濟發展與醫療機構條件存在的差異性，“經濟人”假設下的醫學畢業生將經濟發展水平高的大、中型醫療機構作為首選，而經濟水平低下的基層醫療機構則處于無人問津的局面。在對淮海地區醫學生調查發現，58.0%的學生選擇了經濟發達城市，13.5%的學生選擇了經濟發達鄉鎮的二級醫院，14.6%選擇考研后再就業，13.9%的學生選擇了西部和愿意在需要的地方不計貧苦的奉獻自己。⑨

從衛生人力資源轉移的角度考慮，新農合制度在衛生人力資源向基層醫療機構的轉移過程中，不僅要實現“下得去”，還必須“留得住”、“用得了”，最終才能真正實現農村居民醫療衛生服務可及性與可得性的提高。因此，地方政府在制定“人才引進政策”鼓勵衛生人才到農村服務時，首先在范圍上考慮，具有農村背景、對鄉鎮衛生院人力狀況了解程度好的醫學畢業生更有可能愿意到鄉鎮衛生院工作，因此建議政府應根據具體實際情況調整人才錄用與引進的標準，采用合理、科學、靈活的人才考評制度。⑩在具體政策的執行過程中，政府還可以采取在入學時簽訂定向就業協議，在求學期間資助學費，在就業時到鄉鎮衛生院工作等一系列定點培養的方式實現人才的引進。此外運用配套政策加大基層醫療機構的吸引力，真正解決新農合可得性的缺失。

注釋：

①顧昕，方黎明.公共財政體系與農村新型合作醫療籌資水平研究——促進公共服務橫向均等化的制度思考[J].財經研究，2006（11）.

②羅重譜.農村基本醫療衛生服務的民間供給與政府責任[J].福建黨校學報，2008（1）.

③夏冕.醫療保障領域中政府行為與市場行為分析[J].衛生經濟研究，2005（9）.

④王衛忠.新型農村合作醫療居民衛生服務利用比較研究[D].浙江：浙江大學，2008：36.

⑤劉寶，武瑞雪.葉露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國藥房，2007，18（14）：1041.

⑥蔡惠州.福建省新型農村合作醫療實施后鄉鎮衛生院人力資源現狀與對策研究[D].福建省醫科大徐，2009：20-21.

⑦李世貴，張艷梅.四川省新型農村合作醫療試點中的問題與對策[J].重慶工商大學學報（西部論壇），2005（8）：50.

⑧王瑩.新型農村合作醫療制度及其實施環境研究[D].陜西：西北大學，2008：60.

⑨趙世鴻，劉錦.新形勢下醫學生就業“瓶頸現象”成因控制與對策[J].南京醫科大學學報，2004（7）：328.

⑩陳列平，鄧錦煥，林修全.醫學生畢業生到鄉鎮衛生院就業意向的影響因素分析[J].中國衛生政策研究，2009（10）：34.

參考文獻：

[1]陽國亮.中國社會保障發展中的政府責任[J]，學術論壇，2008（2）.

[2]侯天慧.農村衛生服務的公平性與可及性障礙分析[J].中國衛生經濟，2008，27（8）.

[3]鄧大松，吳小武.論我國新型農村合作醫療中政府的作用[J].江西社會科學，2006（5）.

[4]衛生部統計信息中心.新型農村合作醫療進展及其效果研究[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2007.

[5]倪云芳.醫學?？粕蜆I取向調查和就業指導思考[J].中國職業技術教育，2005（9）：46.

[6]任苒，金鳳.新型農村合作醫療實施后衛生服務可及性和醫療負擔公平性研究[J].中國衛生經濟，2007，26（1）：27-31.

[7]丁煌.西方行政學說史[M].北京：中國勞動社會保障出版社， 2007.