淺談藥物相互作用及配伍禁忌

熊新榮 熊新成

【關鍵詞】藥物相互作用；藥物配伍禁忌；用藥安全

【中圖分類號】B 【文獻標識碼】R977.23 【文章編號】1004-7484（2014）06-3457-02

藥物相互作用引起的嚴重不良反應，應引起我們的重視。藥物相互作用包括中西藥的相互作用及西藥相互作用。中西醫結合發展的今天，怎樣合理應用中西藥才能增強療效、避免產生不良反應，達到合理用藥的目的，已經成為困擾臨床醫師的問題，也是臨床藥師研究的重要內容。中西藥配伍，已成為當今臨床治療的一個手段，中西藥配伍，有些能提高療效，降低毒副作用，但有些卻降低療效或產生毒副反應，而中西藥的配伍禁忌在臨床上卻重視不夠，常存在不合理用藥現象。分析中藥使用中的安全性問題，存在中藥無毒或毒性小的偏見、有效成分不清楚，重復用藥、中藥注射劑臨床使用不當、中西藥配伍不合理等幾個方面加以分析論證。結果與結論中藥安全性問題不僅影響患者的生命安全，更為我國大力發展傳統中醫藥醫學設置了障礙，為使國藥繼續煥發生命力，醫護人員應提高安全意識，恪守合理用藥原則，使中、西藥真正安全、有效。

本文將就不恰當的藥物聯用時藥物所發生的理化性質的改變、藥理變化，導致藥物的治療效果的降低、毒性反應的增加及藥理化學和藥理學幾方面討論藥物的相互作用、不良反應及合理用藥等問題進行總結討論。

1 理化性質改變

1.1 形成沉淀含有鞣質的地榆、石榴皮、五倍子、大黃等中藥以及麻仁丸、利膽片等中成藥與某些西藥制劑聯用會使其理化性質發生改變：如與四環素類、紅霉素類、麻黃素、阿托品等生物堿以及亞鐵鹽制劑聯用會產生沉淀，影響吸收。

1.2 形成絡合物含有槲皮素的中藥柴胡、桑葉、槐角及含有這些中藥的制劑與含各種金屬離子的西藥合用會形成絡合物，影響吸收。

1.3 酸堿中和五味子、女貞子等酸性中藥與氧氧化鋁、氨茶堿等堿性西藥合用，煅龍骨、煅牡蠣、硼砂等堿性中藥與胃蛋白酶合劑、乙酰水楊酸等酸性西藥合用都會起中和反應，使藥效降低甚至失去藥效。

2 藥理變化

2.1 藥效學變化

2.1.1 麻黃及含有麻黃堿的中藥制劑可使心肌β受體興奮而加強心肌收縮力，使洋地黃、地高辛等強心類藥物作用增加、毒性增加，致心率失常、心衰等不良反應。

2.1.2 牛黃及牛黃制劑與水合氯醛、烏拉坦、嗎啡、苯巴比妥合用會對中樞產生抑制。

2.1.3 乙醇能增加肝臟藥酶的活性，故與含乙醇的酒大黃、酒當歸及藥酒等乙醇制劑同服，會使上述西藥在體內代謝增強，半衰期縮短：療效降低，毒副作用增加。此類中藥亦不宜與水合氯醛同服，因乙醇與水合氯醛能生成具有毒性的醇合氯醛，使毒性加劇，嚴重者可導致死亡。

2.1.4 甙類中藥，如人參、苦參，大黃等以及羅布麻片、速效救心丸、鹿茸制劑等與可待因、嗎啡、杜冷丁聯用會加重麻醉，抑制呼吸，而與強心甙聯用會導致藥效累加，增加毒性。祖師麻以及含有瑞香素的中藥制劑與維生素K聯用也會產生拮抗作用。

2.2 藥動學變化

2.2.1 硼砂、海螵蛸、瓦楞子、皂角等堿性中藥及其制劑與心得安、氯丙嗪、硫酸亞鐵等聯用會使其吸收降低，與奎寧、氯奎、強力霉素、新斯的明聯用會使其從尿排出，促使血藥濃度降低，與奎尼丁聯用會導致排出減少，血藥濃度增加而引起中毒。

2.2.2 中西藥配伍后，不同藥物的血漿蛋白結合率不同，使藥物的血藥濃度有所變化，從而影響其組織結合。如含有鞣質類化合物的中藥在與磺胺類藥物合用時，導致血及肝臟內磺胺類藥物濃度增加，嚴重者發生中毒性肝炎。

2.2.3 堿性中藥如硼砂、煅牡蠣等，使尿液酸化藥等解離增多，排泄加快，使作用時間和作用強度降低。

2.2.4 尿酸堿度影響藥物的重吸收，酸化或堿化體液，從而影響藥物的排泄。雙黃連與氨芐青霉素合用，雙黃連競爭性抑制氨芐青霉素從腎小管分泌，從而提高了氨芐青霉素的血藥濃度，并經試驗測定的血藥濃度高于單用。

3 藥物相互作用引起的嚴重不良反應，應引起我們的重視。

3.1 嚴重低血壓反應

氯丙嗪不宜與氫氯噻嗪，呋喃苯胺酸的利尿酸等合用，這些利尿藥均具有降壓作用，明顯增強氯丙嗪的降壓反應，引起嚴重的低血壓。普萘洛爾不宜與氯丙嗪或哌唑嗪合用。普萘洛爾可阻滯β腎上腺素受體，氯丙嗪與哌唑嗪則阻滯a腎上腺素受體，兩藥合用降壓效果明顯增強。

3.2 出血

香豆素類，包括雙香豆素、硝芐丙酮香豆素、華法林等，為常用的口服抗凝藥，它們與不少藥物產生相互作用，從而增強藥效，引起出血。 例如：消膽胺液體石臘，抑制維生素K由胃腸道吸收；氨基甙類抗生素，四環素類、紅霉素、頭孢菌素、磺胺類抑制腸道細菌，使維生素K合成減少；乙酰水揚酸、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、甲苯磺丁脲、苯妥英鈉等可將與血漿結合的香豆類置換出來使血漿中游離型香豆索類濃度增高；甲氰咪胍、利他林、氯霉素、抑制肝微粒體酶活性，減慢香豆類的生物轉化；乙酰水楊酸、潘生丁抑制血小板聚集，與香豆索類發生協同作用。肝素與乙酰水楊酸潘生丁合用，應十分謹慎，后兩者能抑制血小板聚集，合用后，抗凝作用大大增強，有出血的危險，與利尿酸合用更易引起胃腸道出血。

3.3 高血壓危象

單胺氧化酶抑制劑（如優降糖，呋喃唑酮等）與麻黃堿、間羥胺、哌醋甲酯等合用，可使去甲腎上腺素自貯存部位大量釋放而出現高血壓危象，并可致死。單胺氧化酶抑制劑與三環類抗抑郁藥，左旋多巴合用亦能引高血壓危象。據報道，15例高血壓危象，其中6例應用三環類抗抑郁藥后，進行牙科局部麻醉，局麻藥液內含有0.4 ms/rIll的去甲腎上腺素所引起，因此，應用三環類抗抑郁藥后，局麻藥液中不宜加入去甲腎上腺素與血管收縮藥。胍乙啶，芐甲晴等抗高血壓藥物均能經胺泵被攝取而進入腎上腺素能神經末梢的囊泡，從而阻止遞質的釋放，使血壓下降。三環類抑郁藥能抑制腎上腺素能神經末梢膜上的胺泵，妨礙這些藥物被攝入末梢內，因而使之不能發揮降壓作用，血壓可迅速升高。

3.4 嚴重骨髓抑制

甲氨喋呤不宜與水楊酸類、磺胺類、呋喃苯胺酸合用，后者可從血漿蛋白結合部位將甲氨喋呤置換出來，血中游離型甲氨喋呤的濃度升高，對骨髓的抑制明顯增強，可引起全血細胞減少。別嘌呤醇不宜與硫唑嘌呤，巰嘌呤合用，別嘌醇抑制黃嘌呤氧化酶，使后兩藥代謝減慢，血濃度提高，對骨髓抑制加強。如需合用，必須把硫唑嘌呤，巰嘌呤的用量減少。別嘌醇亦能加強環磷本酰胺對骨髓的抑制作用。

4 中西藥注射劑合理應用

4.1 聽力反應

利尿的呋喃苯胺酸不宜與氨基甙類抗生素合用，兩者在聽神經損害方面有相加作用，合用后耳聾的發生率明顯增加，尤其在尿毒癥病人更易發生，氨基甙類抗生素不宜與抗組織胺藥（尤其苯海拉明）合用，抗組織胺藥可掩蓋這類抗生素的聽神經毒性癥狀，不易及時發覺。

4.2 呼吸麻痹

全身麻醉藥（乙醚、硫噴妥鈉等），琥珀膽堿或硫酸鎂不宜與氨基甙類抗生素合用，因為這類抗生素具有神經肌肉接點傳遞阻滯作用，注射時對呼吸肌作用更明顯，故可協同引起呼吸麻痹。氨基甙類抗生紊不宜與普魯卡因胺合用，因兩者合用可加強神經肌肉接點阻滯作用，引起肌無力和呼吸麻痹。多粘菌素不宜與氨基甙類或肌松劑合用，合用時易引起肌無力和呼吸暫停。利多卡因可加強琥珀膽堿的骨胳肌松弛作用，合用時可引起呼吸麻痹。環磷酰胺能抑制偽膽堿酯酶的活性，使琥珀膽堿不易滅活，從而加強其骨胳肌松弛作用。兩藥合用有可能導致呼吸麻痹。

4.3 低血糖反應

口服降血糖藥甲苯磺丁脲不宜與長效磺胺類，水楊酸類、保泰松、呋喃苯胺酸等合用。這些藥物與血漿結合率高，可將與血漿相結合的甲苯磺丁脲置換出來，使血中游離型D860濃度升高，降血糖作用明顯增強，從而引起低血糖反應。保泰松還能抑制肝微粒體酶對D860的代謝，可能增強藥效。降血糖藥不宜與心得安合用，兩者合用除可加重低血糖反外，并可使降血糖病引起的急性低血糖先兆掩蓋起來，因而危險性更大，胍乙啶也能加強降血糖藥的降血糖作用，合用時降血糖藥應減量，否則易引起低血糖反應。

4.4 心律失常

強心甙不宜與排鉀利尿藥或糖皮質激素合用，后兩者均可促進鉀排出，使血鉀降低，如失鉀不予糾正。由心臟對強心甙的作用更為敏感，易發生心律失常。靜滴葡萄糖溶液與兩性霉素亦可使血鉀降低，應加注意。強心甙不宜與利血平合用，因兩藥均可使心動過緩，易誘發心律失常。強心甙不宜與鈣鹽合用，特別禁忌注射鈣鹽。因為血鈣升高可使心臟對強心甙敏感性增強，易發生心律失常?？岫〔灰伺c氯丙嗪合用，氯丙嗪對心臟具有奎尼丁樣作用，兩藥合用可致室性心動過速?？岫〔灰伺c氫氯噻嗪等堿化尿液的利尿藥合用，由于尿液堿化，可促進奎尼丁由腎小管重吸收，提高血濃度，引起心臟毒性反應。維拉帕米不宜與β腎上腺素受體阻滯藥合用，因用過β受體阻滯藥患者，靜脈注射維拉帕米易引起心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯、心力衰竭、甚至心臟停搏。

5 隨著中藥注射劑在臨床上的使用越來越廣泛，中西藥注射劑混合配伍應用也逐漸增多，由于中藥注射劑成分復雜，與其他藥物配伍引起的PH值的變化、溶媒的改變使有效成分或雜質析出、配伍濃度及配伍條件的影響都可能產生不溶性微粒。這些微粒沉積在毛細血管中可造成局部循環障礙，引起血管栓塞，產生靜脈炎、肉芽腫并可引起過敏和熱原樣反應。故聯用的中西藥注射劑靜脈輸注后的穩定性應引起臨床上的重視。

5.1穿琥寧注射液與慶大霉素、阿米卡星、環丙沙星、氧氟沙星配伍：產生沉淀，不宜配伍。

5.2 雙黃連注射液與氫化可的松、諾氟沙星.環丙沙星、氧氟沙星、維生素C、硫酸卡那霉素配伍：與維生素C、氫化可的松配伍后紫外線吸收度大幅降低、可能發生了化學反應，與諾氟沙星、環丙沙星、氧氟沙星、硫酸卡那霉素配伍后有沉淀生成，故不宜配伍。

5.3 復方丹參注射液與環丙沙星、氧氟沙星配伍：配伍后產生大量棕色黑色絮狀沉淀，應分別靜滴。

5.4 清開靈注射劑與青霉素、林可霉素，維生素C，維生素B6，丁胺卡那霉素配伍影響療效：與丁胺卡那霉素、維生素B6配伍沉淀生成，與青霉素、林可霉素、維生素C分別配伍8h內pH呈下降趨勢，配伍2h時紫外線吸收度在276nm處有不同程度下降，故不宜配伍。

6 對中藥使用中的安全性問題作以分析，為臨床合理用藥提供參考。

6.1 有效成分不清楚，重復用藥

有關雜志報道了口服中成藥與中藥注射劑是醫院內科不合理用藥醫囑中比例最大的一類，其中含有相同成分的口服中成藥與中藥注射劑同時使用（如復方丹參滴丸與丹參川芎嗪注射液等），由于藥物劑量過大和合并過多用藥，均可加重肝臟代謝和腎臟排泄的負擔，其潛在的危害都大大提高。

6.2 中藥注射劑臨床使用不當

中醫治病講究辨證論治與辨病施治相結合，采用現代制劑方法研制的中藥注射劑仍保留了傳統中藥的特點，而西醫師往往只強調辨病施治，忽略或拋棄辨證論治，如清開靈等清熱解毒類中藥注射液具有陰寒藥性，用于表證有遏制陽氣之弊，無論表熱、表寒、或表里同病等表證患者，都不易使用，否則違背中醫辨證原則的用藥會增加不安全情況發生的幾率。中藥注射劑是我國獨創的現代化中藥新劑型，改變了傳統中藥給藥途徑，化學成分復雜，有效成分不穩定，制劑工藝不成熟，添加劑、雜質均能成為過敏物質而導致機體過敏。由于目前中藥注射劑多為復方制劑，成分較為復雜，其中未知成分占有相當比例，很多中藥注射劑的有效成分尚不明確，故臨床用藥過程中應注意聯合用藥是否有配伍禁忌。醫師合理使用中藥，特別是中藥注射劑，避免與其他藥物（溶媒除外）配伍使用，選用恰當的溶媒，配藥操作規范，同時注意使用劑量與滴注速度，不宜在同一容器中與其他藥物混用，禁止多品種中藥注射劑同瓶輸注。

中藥安全性問題不僅影響患者的生命安全，更為我國大力發展傳統中醫藥醫學設置了障礙，為使國藥繼續煥發生命力，醫護人員應提高安全意識，恪守合理用藥原則，使中藥真正安全、有效。合理的應用中西藥及西藥聯用可提高療效，減輕副作用，而不合理的應用則會影響藥物的療效，增強已知的或產生新的不良反應。因此在臨床聯用中西藥物時，應特別考慮合理應用及配伍問題，盡量避免使用不明的配伍禁忌，并加強臨床觀察和監測以達到合理用藥的目的。

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