醫療保險中道德風險問題探究——從醫療供方的視角

趙春霞

摘要：在人力資源管理過程中，社會醫療保險中的道德風險問題表現得非常突出，由于道德風險的存在，導致了醫療資源的過度浪費，占用了本可用于其他方面的稀缺資源，使醫療保險成為社會的沉重負擔。本文通過文獻分析法，結合自身在人力資源管理中社會保險管理的工作經歷，描述了社會保險中醫療供方道德風險現狀，分析了其產生的原因，闡述了如何對醫療供方道德風險進行有效規避，以期使參保人員用適度支出可以享受到較好的醫療服務。

關鍵詞：醫療保險；信息不對稱；道德風險

中圖分類號：F840文獻標識碼： A

一、社會保險中醫療供方道德風險界定及其現狀

（一）醫療供方道德風險界定

在我國的醫療保險中，醫療供方的道德風險是指醫療服務提供方利用信息占優勢的主導地位，出于經濟利益的驅動所采取的導致醫療費用不合理增長的機會主義行為。在現實的就醫過程中，醫療機構不僅為參保的消費者提供醫療服務，而且還向消費者建議應該消費什么，因此，醫方可以直接“創造”需求。

（二）醫療供方道德風險現狀

我國醫療供方道德風險現狀具體表現為以下幾個方面：

1、過度檢查。部分醫生由于受利益的驅動，跳過常規檢查卻誘導患者做高新儀器的檢查。這部分醫務人員臨床施治不是根據病情的需要，而是片面強調經濟效益，無視檢查是否增加參保者的痛苦。先進的醫療設備原本是為疾病診斷提供依據的，最后卻成了這部分醫療人員的“搖錢樹”。

2、過度用藥。許多醫院不是因病施藥。在藥品價格上，對于療效差不多的藥品，醫院偏向于開高價新藥和進口藥；據相關資料顯示：在發達國家，藥費在醫療總費用中的比重約為14%，發展中國家為14—40%，而在我國卻高達52%。

3、過度收費。在藥品收據方面，有不少醫院收據可疑，存在相關費用寫錯的現象，而且總金額也無中生有，更有甚者在某些醫保定點醫療機構，同一個病人，同一種疾病，在同一家醫院看病，不同的醫生診治，藥費竟然相差十幾倍。

二、醫療道德風險成因

（一）醫療體制弊端，醫保費用支付方式的監控力度不夠

目前，我國多數地區醫療保險實行按服務項目付費制，是醫療保險經辦機構協議定向醫院按服務項目支付費用的結算方式，屬于后付制。這種事后報銷的支付方式，使得醫生有誘導需求和提供過度醫療服務的傾向。這給供方的道德風險以可乘之機，使得過度檢查、過度用藥、過度收費有了存在的土壤，它在客觀上也促進了醫療供方道德風險的蔓延和擴大。具體的付費方式見圖2。

（二）醫療信息不對稱

我國的社會醫療保險制度建立在經濟體制轉型的背景下，缺少能夠有效抑制自身缺陷的市場機制、市場規則來約束道德風險。由于醫療行業的專業性，醫療供方擁有處方權和醫療技術等足夠多的信息，而被?；颊卟粌H由于個體搜集和處理醫療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫療信息的劣勢地位。在這種情況下，企業被保者無法評估醫療服務收費價格的合理性。雙方在信息不對稱的條件下，如果沒有有效的約束機制，就會驅使他們利用信息優勢為個人謀取最大的福利，從而產生道德風險。

（三）醫療供方之間缺乏競爭

通過資料對比發現，世界上大多數國家和地區的醫療機構均以民辦為主，美、法、德、日的民辦醫院分別占76%、76%、63%和80% ?；鶎俞t療機構如診所的民辦則比例更高，如日本占94%，而我國公立醫院的資源占到全國96%，社會辦醫只占4%，簡而言之大型公立醫院占據壟斷地位，對于國家提供的資源，缺乏有力的良性競爭，在非完全競爭市場下帕累托最優[?帕累托最憂：?資源分配的一種理想狀態，假定固有的一群人和可分配的資源，從一種分配狀態到另一種狀態的變化中，在沒有使任何人境況變壞的前提下，使得至少一個人變得更好。]無法實現，同時也從外部條件上助長了醫療供方的機會主義行為。

三、針對社會保險中醫療供方道德風險的規避措施

（一）健全醫療體制，選擇合適的償付機制，加強監控力度

采用預付制。預付制可以切斷醫療供方收入與其提供的服務量之間的直接聯系，可以促進醫院從自身利益出發主動進行費用控制。預付制有兩種具體形式，第一種是按人頭付費制，按統一的人頭費率預先向醫療供方支付總人頭費。醫療供方的收入來源于人頭費與醫療費用的差額，促使他們設法降低患病率和治療成本；第二種是總額預算制，醫保機構根據與醫療供方協商確定的年度預算總額作為支付醫療費用的最高限，“結余留用，超支不補”，使供方有動力主動控制醫療服務的成本。

（二）政府要加強宏觀調控，對定點醫院加強控制

首先，應當建立一套有效的監督體制，對保險公司、醫療機構和投保人三方進行專項管理；同時根據具體情況實行按人頭、按項目或按病種的醫療費用支付方式，以減少醫療保險服務中的道德風險，同時也較少參保人和企業之間的糾紛。此外，社會醫療保險作為政府主導的社會保障政策，應該增加政府在人力、技術方面的投入，提高醫保機構的管理水平，實行基本藥品、貴重藥品在醫療保險機構內部經營。最后，完善對醫療保險合同的管理，從立法的角度加強監管。在醫療保險合同規定范圍內，醫療保險機構定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查，要建立和加強醫療服務評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督。

（三）將競爭引入醫療市場，降低大型公立醫院的壟斷地位

我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。政府應該鼓勵、支持鄉鎮醫療服務社的發展。同時，打破醫療壟斷，將競爭引入醫療保險，疾病的多樣性和復雜性會導致同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫療服務機構受到利益驅動，往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫療過度供給。在管理水平允許條件下，應該允許參保人自主選擇醫院和醫療服務，引發醫院之間為吸引參保人而展開有關質量服務和節約費用方面的競爭，以破除醫療壟斷，使醫療服務機構節約用藥，提高服務質量。

四、小結與展望

人力資源管理的醫療保險管理中，醫療保險與企業參保員工息息相關，供方的道德風險因素是不可避免的，但我們可以從多個方面加以控制和規避，使其危害降至最小，使有限的醫療衛生資源能夠發揮最大效益，使參保人員用適度支出可以享受到較好的醫療服務，享受到醫療衛生事業發展的成果。這不僅是企業基礎人力資源管理想達到的效果，也是全社會參保消費者的期望。

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