PDCA循環在冠脈CTA檢查中的應用

【摘要】目的 通過PDCA循環的正確應用有效解決冠脈CTA檢查中存在的護理問題，提高患者冠脈CTA檢查的成功率。方法 對123例行冠脈CTA檢查患者，運用PDCA循環，通過計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）的具體措施實施，進行檢查前后的全面護理。結果 123例患者經過PDCA循環護理后無1例出現空氣栓塞，有2例出現輕微的過敏反應，1例出現輕度造影劑外滲，與系統實施PDCA循環護理之前，患者在冠脈CTA檢查過程中的并發癥減少，提高冠脈CTA檢查的成功率。結論 通過應用PDCA循環，可以規范冠脈CTA檢查的護理管理，提高冠脈CTA檢查的成功率。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.184

作者單位：543002 廣西梧州市紅十字會醫院CT室

Application of PDCA Cycle in Coronary CTA Examination

ZHAO Jingjie　LIAO Weihua　CT room，　Wuzhou City Red Cross hospital， Wuzhou 543002， China

【Abstract】

Objective To effectively solve nursing problems that exist in coronary CTA through the proper application of the PDCA cycle， improve the success rate of coronary CTA examination. Methods 123 patients with routine coronary CTA examination， using PDCA cycle， through plan （Plan）， implementation （Do）， checking （Check）， processing （Action） implementation of concrete measures， to conduct a comprehensive inspection before and after care. Results 123 cases of patients after PDCA cycle of care. No cases of air embolism， 2 patients had mild allergic reactions， 1 case of mild contrast extravasation， PDCA cycle before nursing and system implementation， patient coronary CTA review process the complication was significantly reduced， significantly improve the success rate of coronary CTA examination.

Conclusion PDCA can regulate coronary CTA of care management， significantly improve the success rate of coronary CTA examination.

【Key words】Coronary CTA， PDCA cycle， Before and after Nursing

PDCA質量管理循環程序是由美國質量管理專家戴明博士提出來的一種行之有效的質量管理方法，它包括四個階段，即計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Ac-tion），該循環呈螺旋式不斷上升 ［1］。將其運用于冠脈CTA檢查護理中，對于提高患者冠脈CTA檢查的成功率有著積極的作用。廣西梧州市紅十字會醫院CT室自2012年3月～2014年12月，對123例行冠脈CTA檢查的患者，結合PDCA循環進行冠脈CTA檢查前后身心護理，取得了滿意的效果。具體做法介紹如下。

1　計劃階段（P）

1.1 一般資料

2012年3月～2014年12月，123例臨床懷疑冠心病患者，行螺旋CT冠脈CTA檢查，其中男82例，女41例，年齡12～82歲，平均（64.5±3.1）歲，所有病例排除：嚴重心腎功能損害，嚴重心律失常，病情不穩定，呼吸不能配合者。

1.2 找出問題，分析原因

首先評估患者進行冠脈CTA檢查前可能會出現生理上的不適，如心率加快、消化和泌尿系統反應等，以及心理上的變化，如恐懼、焦慮、等負性情緒檢查中可能出現的過敏反應，造影劑外滲，空氣栓塞等意外。

1.3 提出目標，制定計劃

首先對患者進行檢查前評估，針對患者不同的生理及心理需要，制定相應的護理計劃。選派責任心強的護士進行短期培訓，提高專業技術水平。

2　實施階段（D）

2.1 檢查前的護理

2.1.1 心理護理 由于患者大多為初次檢查，對檢查程序一無所知，缺乏相關知識，對安全性質疑，其次由于陌生環境及檢查前填寫知情同意書，會造成心理不適應，引起心率的加快，而心率的加快影響冠脈CTA檢查的正常進行，所以應耐心向患者具體解釋檢查的目的和注意事項，用安慰的語言分散其注意力，以克服緊張情緒，消除其懼怕心理。

2.1.2 維持穩定心率準備 患者心率的準備對CT心臟成像的成敗至關重要，多層螺旋CT冠脈圖像質量與心率呈負相關，心率越快，運動偽影越大 ［2］。我們確?；颊咴谶M行掃描之前做如下準備：囑患者掃描前4小時禁食，掃描前12小時內不要飲用含咖啡因類物品，如茶，咖啡等，從而避免引起心率上升；患者應提前至少半小時到達檢查室，靜坐以穩定心率；對于心率過快的患者可給與?-受體阻滯劑降低心率，最好降至65次以下。對于心率較低且相對穩定的檢查效果。

2.1.3 呼吸訓練 呼吸運動偽影是冠脈CTA檢查不成功的主要原因之一。向患者說明憋氣的重要性，并進行示范性訓練。明確指令“吸口氣，憋住”囑患者吸氣至舒適狀態，不必過度吸氣，以免失去屏氣過程的穩定性，待其胸廓穩定，囑其屏住呼吸15秒以上，聽到指令可以呼吸了再開始呼吸。重復訓練多次，讓患者熟悉呼吸狀態。目的是避免由于呼吸運動影響圖像的質量，降低掃描及診斷的成功。

2.1.4 正確選擇靜脈穿刺針與靜脈穿刺位置 由于注射速率相對較高達到5 ml/s，我們采用18G的靜脈留置針（套管針），因為套管針是軟管，針尖又粗，這樣可提高注射速度降低注射壓力 ［3］。由于造影劑濃度高、用量大，推注速度快，并有一定的物理和化學刺激性，選擇靜脈不好或穿刺技術不高或固定不牢，容易造成造影劑外滲，因此我們選擇粗、直、富有彈性，并能很好固定的靜脈。常用有手背靜脈，前臂淺靜脈和肘正中靜脈。穿刺成功后穿刺針頭部位要妥善固定，先用3M透明膠布以穿刺點為中心橫向粘貼，然后再固定針柄，最后固定螺紋連接管在患者手臂上，使之能隨著掃描時機床的移動而移動。

2.1.5 溫度準備 檢查前提前將造影劑抽入高壓注射器并進行預熱（37℃），以增加患者對造影劑的耐受性和降低造影劑的粘稠度易于注射 ［4］。

2.1.6 掃描前的準備 患者的擺位：患者的體位為腳先進，且應除去緊身內衣，使患者處于較舒適的狀態，同時也可避免內衣對電極的摩擦；由于整個檢查過程可能較長，應為患者蓋上薄毯；心電監護儀電極的放置：確保電極與皮膚的連接處的導電膠沒有失效（如變干燥），患者放置電極處的皮膚應保持清潔、干燥；在放置電極之前，應讓患者將雙臂舉至頭上的舒適體位，并對患者講解在檢查過程中注射造影劑時全身發熱是正?，F象，不要緊張，身體不要動，配合檢查。在開始掃描前，應細致的做好每一項準備工作，一些小細節的忽略，如呼吸訓練或心電監護儀電極的位置等往往導致掃描失敗。

2.2 檢查中的護理

2.2.1 掃描時注意觀察 觀察高壓注射過程：掃描延遲時間內通過機房攝像頭持續密切觀察，注射造影劑時穿刺部位有無造影劑外滲，患者的一般狀況如輕微不適、惡心、局部血管脹痛，告訴患者堅持檢查完畢給予處置。如出現造影劑外滲，嚴重過敏反應，過敏性休克，喉頭水腫，應立即停止注射造影劑，馬上與當班醫生聯系，就地緊急搶救。

2..2.2 檢查過程中的意外與處理 （1）過敏反應的預防及處理：由于過敏反應的不可預測性，CT室機房必備急救車和急救器材，一旦出現過敏反應立即停止檢查，積極進行搶救。由于注射碘造影劑易出現毒副反應及過敏反應，CT增強前應了解患者有無碘劑過敏史，全身健康狀況，嚴格掌握適應癥，并告知患者或其監護人使用造影劑的適應癥、禁忌癥及可能發生的不良反應、意事項。必須讓患者或家屬簽CT增強掃描檢查同意書，碘過敏試驗陰性者方可行CT增強檢查掃描。在穿刺成功后常規先靜推10 mg地塞米松，以防止或減輕過敏反應的發生。注藥時必須隨時觀察患者的反應，一旦出現問題就應即時地給予相應的處理。檢查完畢應詢問患者有無不良反應，保留套管針，每個患者均應在檢查觀察區留觀30 min，無不良反應方可離開檢查觀察區并囑其回去后多喝水，加速造影劑排出體外，避免造影劑對腎臟的毒性損害。由于套管針針頭粗，拔針后應按壓5～10分鐘，無出血方可松手。

（2）發生造影劑外滲時的處理；一旦發現造影劑外滲，立即停止注射并拔針，拔針前盡量回抽外滲液，用棉簽按壓穿刺部位，用多磺酸粘多糖軟膏（喜療妥）涂抹局部，局部冷敷，24小時內禁忌熱敷。并囑其抬高患肢，以促進靜脈回流，有利造影劑的吸收。一般3～7天局部疼痛、腫脹等癥狀可完全消失，皮膚顏色恢復正常。CT高壓注射器注藥速度快，對血管壁的沖擊力大是造成造影劑外滲的主要原因。對高危人群如長期化療、老年血管硬化、肥胖、小兒等患者進行增強掃描時，造影劑外滲的機率，相對比較高，所以造影劑外滲的關鍵是預防。

（3）防止空氣栓塞：空氣栓塞可導致患者嚴重并發癥，甚至死亡，操作時必須慎之又慎，要特別注意連接管是否扣緊，防止在高壓作用下脫裂。注射前一定要將針筒、螺紋連接管、導管針頭中的空氣排出，注射時注射頭向下，使一些小氣泡浮出而位于針筒尾部，注射量應小于吸藥量。

在我們實際操作中總結出，提高醫護人員的責任心，做到早預防早處理，不斷加強高壓注射器的操作技能及穿刺技培訓，使造影劑外滲的發生率降到最低限度。這樣才能為增強掃描的成功提供保障，減輕患者的痛苦獲得更有價值的影像資料，為臨床提供合理準確的診斷依據。

2.3 檢查后的護理

掃描結束后囑患者在候診椅休息30 min.警惕遲緩性過敏反應發生，通知病房護士接回病房。病情許可的情況下，鼓勵患者多喝水，促進腎臟內血管擴張，通過增加尿量防止造影劑在腎內結晶，減少對腎小管的毒性，降低CIN的發生，靜脈補液是預防CIN的經典手段 ［5］。

3　檢查階段（C）

該階段是對護士是否按計劃執行及其執行效果做出客觀的評價。

3.1 護士長檢查

護士長根據三級質量管理標準，科內組織質控小組對照質量標準每周進行自查自評和對患者進行調查問卷，及時發現和處理問題，確保護士能真正地按計劃為病人實施全面的標準護理。

3.2 科護士長檢查

科護士長嚴格按科室質量考核標準每月一次逐項檢查、指導、督促護理工作情況。

3.3 護理部檢查

護理部進行全面質量監控。根據要求制定出相應的檢查考核標準，每季度組織不定期檢查，督促護士嚴格執行操作規程，針對檢查中存在的問題，及時召開相關護士會議，討論分析，改進措施，為以后的工作奠定良好的基礎。

4　處理階段（A）

根據檢查結果總結成功的經驗，作為推動下一循環的動力；分析存在的問題，作為是否納入下一循環的依據。

4.1 總結成果

123例冠脈CTA檢查結果，圖像質量均達到影像診斷要求，結合PDCA循環質量管理方法與加強全面護理，患者并發癥明顯控制，123例無1例出現空氣栓塞，有2例出現輕微的過敏反應，1例出現輕度造影劑外滲。

患者滿意度：各位護士均能嚴格遵守操作規程，在認真完成常規護理工作的同時，留意患者的心理需要，并能及時做好患者的心理護理?；颊邼M意度由實施前的85%上升到99%。

4.2 存在問題

由于CT室護理人員少，護理人員學歷層次參差不齊，雖然對護理人員進行了相關知識的短期培訓，但是由于工作任務繁重，時間和精力有限，對于患者心理護理方面有待進一步完善。

4.3 鞏固措施

在總結經驗的基礎上，定期召開質量控制小組會議，切實執行PDCA循環，確保護理質量管理體系標準化、制度化、規范化，使質量管理工作落到實處，真正讓患者受益。