風心病患者心臟瓣膜置換術后再入院原因分析

【摘要】目的 探討我院風濕性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術后再入院原因。方法 連續收集我院2013年5月～2014年7月再入院的風濕性心臟病瓣膜置換術后的患者，對其入院原因進行分析。結果 納入再入院患者27例，入院原因包括心功能不全12例，出血及栓塞7例，電解質紊亂2例，肺部感染2例，心律失常2例，感染性心內膜炎合并瓣周漏1例，急性胃腸炎1例。1例患者再次手術，25例患者經治療后出院，死亡2例。結論 風心病心臟瓣膜置換術后應重視患者的出院指導，特別是抗凝治療指導，根據心功能狀況合理使用利尿、強心藥物，注意休息，加強后續治療，標準使用抗凝藥物，監測凝血，按時隨訪。

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.03.055

作者單位：646000 瀘州醫學院附屬醫院胸心外科

Study on the Causes of Readmission in Patients with Rheumatic Heart Disease after Valve Replacement

XIE Xiaojun LIU Hongduan LI Xin, Department of Cardio-Thoracic Surgery, Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China

[Abstract] Objective To investigate the causes of readmission for the patient with rheumatic heart disease after valve replacement. Methods 27 patients were collected in our hospital from May 2013 to July 2014 who accepted heart valve replacement, the causes of readmission were analyzed. Results 12 of them with heart dysfunction, hemorrhage or thrombosis (7 cases),electrolyte disorder (2 cases), pneumonia(2 cases), arrhythmia(2 cases), infective endocarditis and perivalvular leakage (1　case), acute gastroenteritis(1 case). Conclusion We should pay special attention to the guidance for patients discharge after valve replacement and follow up the usage of anticoagulants and diuretic drugs rationally.

[Key words] Rheumatic heart disease,Valve replacement, Anticoagulation therapy

風濕性心臟病患者行人工心臟瓣膜置換術后常見近期及遠期并發癥包括出血、心功能不全、感染等，是患者術后再次入院的主要原因。手術后因藥物使用，抗凝監測不合理等引起出血或栓塞等嚴重并發癥。同時，風濕性心臟病患者術后極易因各種原因致心功能不全，尤其是右心功能不全，是影響患者術后生活質量與生存率的重要因素 [1]。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

連續收集我院2013年5月～2014年7月風濕性心臟病瓣膜置換術后再次入院的患者共27例。男性10例，女性17例，年齡26～65歲。術前心功能Ⅰ級2例，Ⅱ～Ⅲ級21例，Ⅳ級4例。入院前行單純二尖瓣置換術12例，主動脈瓣置換術2例，二尖瓣及主動脈瓣置換術13例，住院時間3～19天，平均住院時間6.4天。

1.2　方法

入院后通過病史詢問，主要臨床癥狀的特點，體格檢查及相關輔助檢查等，對患者入院原因進行歸納與總結，最終確定主要的入院原因包括心臟瓣膜置換術后心功能不全，術后抗凝相關并發癥，瓣周漏，感染性心內膜炎，肺部感染，電解質紊亂及心律失常等。再收集所有納入患者的相關臨床資料，結合患者手術前、手術后的心功能狀況，年齡、合并疾病，術前瓣膜損害嚴重程度等因素，對再入院原因進行分析與總結。

2　結果

12例患者再入院原因考慮主要為心功能不全。7例患者抗凝治療不當引起凝血功能異常，其中6例為出血患者，診斷困難的包括1例嚴重食管腔內出血，1例空腸出血致腹腔積血；1例女性患者表現為月經過多；1例患者牙齦出血不止；1例栓塞患者為小腿腓腸肌肌間小動脈栓塞。肺部感染2例。感染性心內膜炎合并瓣周漏1例，最終死于嚴重低心排綜合征。電解質紊亂2例。急性胃腸炎1例。

3　討論

人工瓣膜置換術是治療晚期風濕性心臟病患者的主要方法，其療效確切，是減少疾病早期致死率，提高患者生存率與生活質量的有效措施 [2-3]。盡管手術效果確切，仍然有一部分患者在手術后會因各種原因再次入院治療。

本文中風心病術后因心功能不全再入院者達到約44.4％，其原因總結如下：首先，患者術后對疾病的預后理解不夠。心功能的調整是一個循序漸進的過程，患者時常忽視各種可能導致心功能減低的誘因，如利尿劑的隨意增減、停服、過量的體力勞動、各種感染等因素。其次，患者初次治療不恰當。再入院患者中一部分選擇就近的基層醫院治療，由于對病情不了解，容易出現治療不當，導致心功能不全加重。本研究中有5例在當地醫院經過輸液治療，疾病加重后才轉入我院。第三，患者手術前瓣膜損害重，心功能較差，合并癥多，且行雙瓣膜置換者占據很大一部分，出現這種情況主要考慮為地域及經濟原因。因我院地處西部地區，為川、滇、黔，渝四省市結合部，患者大多來自偏遠農村，醫療服務落后，早期難以發現疾病，或即使發現疾病卻不能引起足夠重視，錯過了治療的最佳時期，導致手術后患者癥狀、心功能改善不明顯，易出現心衰等并發癥 [4]。

風濕性心臟病機械瓣膜置換術患者需終生抗凝，出血是其最主要的并發癥之一，栓塞亦時有發生，亞洲黃色人種凝血功能較歐美人低，更易出血 [5]，其中以胃腸道出血最常見 [6]，占出血的66％。風心病瓣膜置換術后消化道出血常起病隱匿，診斷較困難 [7]。本文中有2例消化道出血患者入院第一時間均未做出準確診斷，其中1例回顧性診斷為食管腔內血腫形成。另一例院外在基層醫院以“胃腸炎”治療后未見好轉，入院后確診為局限性空腸出血合并腹腔內出血。追問病史，2例消化道出血患者近期均使用過水楊酸類解熱鎮痛藥物?？偨Y我院患者換瓣術后抗凝易致出血的原因：首先，本地區風濕性心臟瓣膜病患者大多來自農村，醫學知識匱乏，同時缺乏合理的家庭生活指導，對可能引起出血的原因及先兆出血不能引起足夠重視。其次，很多患者使用抗凝藥物的同時常服用其它藥物，而藥物之間的相互作用對抗凝治療有明顯影響，特別是非甾體類抗炎藥，因其抑制血小板功能，與華法林合用明顯增加出血風險 [8]。

2例肺部感染者癥狀不典型，診斷上首先應排除心力衰竭，因兩者可能合并存在，單一抗感染或糾正心衰治療效果欠佳。2例患者出現嚴重低鈉血癥，心功能不全體內水分過多可引起稀釋性低鈉血癥，同時，利尿導致電解質丟失的副作用亦不能被忽視。2例死亡病例中，其中感染性心內膜炎合并瓣周漏1例。感染性心內膜炎是人工心臟瓣膜置換術后的嚴重并發癥，病死率高 [9]，本例患者因合并瓣周漏，明顯的瓣周漏會引起心功能急劇下降，本例患者術后雖出現嚴重低心排綜合征，但盡早手術仍是唯一合理的選擇。