預防早產亞臨床感染對妊娠結局影響的研究

楊海媛　廖小萍　胡美霞

[摘要] 目的 探討早產亞臨床感染與孕婦血清C-反應蛋白、白介素-6及下生殖道病原體的關系，并通過治療達到防治早產的目的。 方法 選擇我院2012年6月～2013年12月在產科診斷為先兆早產（28周<孕周<37周）或（和）未足月胎膜早破孕婦（28周<孕周<35周）作為研究對象，孕婦無嚴重并發癥和合并癥，A組孕婦入院后行陰道分泌物病原體檢測（包括細菌性陰道病、滴蟲、沙眼衣原體、支原體、霉菌），行血分析白細胞計數，同時檢查血清C-反應蛋白、白介素6，收治150例為研究組。B組入院后行血分析白細胞計數及中性粒細胞，并常規給予安胎治療，收治150例為對照組。所有孕婦均無臨床感染征象，兩組產婦產后胎盤胎膜組織均行病理檢查。 結果 研究組陰道炎有130例（其中BV感染有63例），新生兒Apgar評分、產后胎盤病理診斷胎盤胎膜絨毛膜羊膜炎及延長孕周天數均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組新生兒窒息及肺炎均比對照組少。 結論 監測孕婦血清C-反應蛋白、白介素-6水平及下生殖道病原體有無感染，有助于早產亞臨床感染的早期診斷，從而改善圍產兒的結局。

[關鍵詞] 早產亞臨床感染；血清C-反應蛋白；白介素-6；陰道分泌物病原體檢測；絨毛膜羊膜炎

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）08-0015-04

[Abstract] Objective To study the relationship between premature pregnant women serum C-reactive protein，interleukin-6， lower genital tract pathogens and subclinical infection， And through the treatment to achieve the purpose of prevention and treatment of premature birth. Methods From June 2012 to December 2013 in obstetrical diagnosis of precursor（28 weeks

[Key words] Premature subclinical infection；C-reactive protein；Interleukin-6；Examination of vaginal secretion pathogen；Chorioamnionitis

早產是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者，其發生率約占分娩總數的5%～15%[1]，誘發早產的原因有很多：其中胎膜早破和絨毛膜羊膜炎最常見，占30%～40%[2]，其次是下生殖道感染及泌尿道感染。羊膜腔感染可以引起母兒感染，是導致胎兒病率，死亡率和產婦病率、死亡率升高的原因[3]。而羊膜腔感染早期，絕大多數孕婦無臨床癥狀，預防和及早診斷亞臨床羊膜腔感染，及時有效的抗感染治療和適時終止妊娠是早產防治的重點和發展趨勢。目前理論及實踐表明羊水或血清中C-反應蛋白（CRP），白細胞介素和腫瘤壞死因子等可作為早期感染的標記物，其中白細胞介素-6（IL-6）是預測羊膜腔內感染最敏感的指標。本研究旨在探討孕婦血清CRP、IL-6和下生殖道感染對預防早產亞臨床感染及對妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年6月～2013年12月在產科診斷為先兆早產（28周<孕周<37周）或（和）未足月胎膜早破孕婦（28周<孕周<35周）作為研究對象，孕婦無嚴重并發癥和合并癥，單胎，并最終在我院分娩。采取整群抽樣法，按不同醫療組收治的孕婦分組，A組收治的150例為研究組，年齡18～36歲，中位年齡27歲；B組收治的150例為對照組，年齡19～35歲，中位年齡25歲。兩組孕婦孕期均無吸煙史，無營養不良，無習慣性流產，且排除多胎妊娠，羊水過多及宮頸發育不全，排除母體疾病和其他妊娠并發癥等明顯誘因。

1.2診斷標準

1.2.1先兆早產診斷標準[2] 28周<孕周<37周，孕婦有陰道見紅、不規則下腹痛，觸及10～15 min一次宮縮，無宮頸明顯縮短及宮口擴張。

1.2.2 未足月胎膜早破診斷標準 28周<孕周<35周，①孕婦自覺陰道流液；②檢查者觀察到羊水從宮口或陰道口流出；③陰道流出液使硝嗪試紙變藍和ELISA法檢測AFP>5 mg/L具備第1項和第2～3項中任一項者即可診斷。

1.2.3 宮內亞臨床感染診斷標準 參照中華婦產科學的宮內感染診斷標準（IAI）：母體發熱，體溫>37.8℃；孕婦心率>100次/min，連續胎心基線率>160次/min；子宮有壓痛；羊水有臭味；末梢血或全血白細胞計數>15×109/L，將未完全符合IAI診斷標準，甚至無臨床癥狀，但依據胎盤胎膜病理檢查結果而確診的病例，稱為亞臨床羊膜腔感染。

1.2.4 胎盤胎膜絨毛膜羊膜炎病理診斷標準[4] 胎盤絨毛膜板及羊膜上白細胞呈彌漫性聚集，每個高倍鏡視野有5～10個中性粒細胞浸潤，白細胞浸潤呈極性分布。

1.3 研究方法

1.3.1 兩組孕婦檢查方法 研究組入院時取陰道上1/3的分泌物行病原體監測，包括細菌性陰道?。˙V）、滴蟲、霉菌、沙眼衣原體及支原體。查白細胞（WBC），同時抽靜脈血各3 mL采用散射比濁法檢測CRP及化學發光法檢測IL-6，對照組孕婦入院時常規查WBC和中性粒細胞（N）。兩組均測孕婦一般情況如體溫、心率，監護胎兒宮內情況和觀察孕婦臨產情況和產程進展。

1.3.2 兩組先兆早產孕婦檢查方法 研究組予積極安胎治療，根據生殖道病原體檢測和培養的結果給予相應治療，如加德鈉桿菌陽性，診斷BV，予克林霉素1.2 g靜脈點滴3 d。血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L，診斷亞臨床感染給予第三代頭孢菌素（頭孢噻肟鈉2 g靜脈點滴，12 h一次）抗感染治療，48 h復查WBC、CRP和IL-6，動態觀察亞臨床感染的控制情況。對照組先兆早產孕婦積極安胎治療。兩組孕婦早產不可避免或（和）臨床羊膜腔感染，需終止妊娠。

1.3.3 兩組未足月胎膜早破孕婦檢查方法 研究組孕婦破膜12 h后常規使用第一代頭孢菌素（頭孢唑啉鈉2.5 g靜脈點滴，12 h一次）預防感染72 h，適宜安胎治療，根據生殖道病原體檢測和培養結果給予相應治療，血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L，診斷為亞臨床宮內感染予第三代頭孢菌素（頭孢噻肟鈉2 g靜脈點滴，12 h一次）抗感染治療，同時行宮頸口分泌物細菌培養及藥敏，必要時根據培養和藥敏結果更改抗菌藥物，并每48 h復查WBC、CRP和IL-6，動態觀察亞臨床感染的控制情況。對照組未足月胎膜早破孕婦破膜12 h后常規第一代頭孢菌素（頭孢唑啉鈉2.5 g靜脈點滴，12 h一次）預防感染72 h，適宜安胎治療，血WBC>15×109/L，N>80%，予第三代頭孢菌素（頭孢噻肟鈉2 g靜脈點滴，12 h一次）抗感染治療，同時行宮頸口分泌物細菌培養及藥敏，必要時根據培養和藥敏結果更改抗菌藥物，并每48 h復查WBC及N，動態觀察感染的控制情況。兩組孕婦孕周>35周促胎肺成熟后、早產不可避免、亞臨床羊膜腔感染經抗感染治療無改善或出現IAI，需終止妊娠。

1.3.4 病理檢查 兩組產婦產后均行胎盤胎膜組織病理檢查。

1.4觀察指標

分別對兩組先兆早產孕婦和未足月胎膜早破孕婦的產后感染、期待治療的時間、新生兒窒息、新生兒感染（新生兒肺炎、敗血癥）、圍生兒死亡等情況進行比較。

1.5統計學處理

采用SPSS12.0統計學軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1先兆早產組和胎膜早破組中研究組與對照組血清WBC、N、CRP、IL-6情況

對先兆早產組和胎膜早破組行陰道分泌物病原體檢測（包括BV、滴蟲、沙眼衣原體、支原體、霉菌），同時檢查血清WBC、N.CRP、IL-6。結果陰道炎有130例[其中BV感染有63（26+37）例，滴蟲0例，支原體21（12+9）例，霉菌46（18+28）例]，研究組抗生素的使用天數與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），新生兒Apgar評分、產后胎盤病理診斷胎盤胎膜絨毛膜羊膜炎及延長孕周天數均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組圍產兒結局進行比較

研究組產婦產后感染2例，新生兒窒息有11例（輕度9例，重度2例），新生兒肺炎18例，圍生兒死亡1例，死亡原因為家屬因經濟原因放棄治療；對照組產婦產后感染5例，新生兒窒息有19例（輕度15例，重度4例），新生兒肺炎25例，圍生兒死亡3例，死亡原因：1例為胎齡29周，出生新生兒Apgar評分1分，經搶救無效死亡，另2例均因家屬放棄治療后死亡。兩組均無新生兒敗血癥。見表5。

3 討論

相關資料顯示早產兒大約占圍生兒死亡的75%～80%[5]，即使存活下來的早產兒發生呼吸窘迫綜合征、神經系統發育異常、視聽障礙等嚴重并發癥增加，這就增加了家庭和社會經濟負擔。

誘發早產的原因很多，其中胎膜早破、絨毛膜羊膜炎是最常見的原因。國內外已有研究表明，宮內感染是胎膜早破發病的主要原因[6]，IAI是指妊娠期由于下生殖道病原微生物（主要為細菌）通過宮頸逆行進入羊膜腔引起羊水、胎膜、胎盤的感染，80%以上的IAI表現為亞臨床型，由于難以早期發現與診斷，所以有目的預防及早診斷和及時干預早產亞臨床感染是目前防治羊膜腔感染，改善早產結局的關鍵。羊膜腔感染征象常出現在感染晚期，組織學上有絨毛膜羊膜炎證據的患者僅有25%出現臨床征象[7]。隨著分子生物學技術的發展使得早產在亞臨床感染的早期診斷方面得到一定進步，本研究通過檢測孕婦WBC、血清CRP、IL-6及下生殖道病原體，對預防早產起到了重要的作用。CRP是一種機體急性期反應蛋白，具有調節炎癥過程和防御感染性疾病的作用，程國梅等[8]研究發現，CRP診斷絨毛膜羊膜炎的敏感性和特異度分別為63.16%、52.38%。IL-6是一個重要的炎癥介質和免疫調節因子，發生絨毛膜羊膜炎時，大量的IL-6直接釋放入羊水使得IL-6升高同時，孕婦血中IL-6水平也升高[9]，可作為預測感染性早產及臨床的敏感指標[10]。本研究中通過檢測孕婦WBC、血清CRP、IL-6，對于血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L，及早診斷亞臨床感染，給予抗生素治療，如孕婦孕周>35周促胎肺成熟后（胎膜早破組）、早產不可避免、亞臨床羊膜腔感染經抗感染治療無改善或出現IAI，則終止妊娠。結果表明研究組新生兒Apgar評分、延長孕周天數均高于對照組，且通過產后胎盤送病理檢查可證實有亞臨床羊膜腔感染，差異有統計學意義（P<0.05）。

自發性早產的高危因素包括宮內感染、細菌性陰道病。細菌性陰道病與不良妊娠結局（如絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早發宮縮、早產、產后子宮內膜炎等）有關，在妊娠期有合并生殖道亞臨床感染的可能[11]。本研究組進行陰道病原體檢查，結果陰道炎有130例（其中BV感染有63例，霉菌46例，支原體21例），研究表明陰道微生物感染與自發性早產及胎膜早破密切相關，而及早的診斷及治療感染，對于改善圍生兒結局非常重要。

通過兩組圍產兒結局比較發現，研究組延長了孕周，降低了產后感染率（研究組1.33%，對照組3.33%），新生兒窒息、新生兒感染及死亡率均降低（研究組新生兒窒息為7.33%，新生兒感染12.00%，新生兒死亡0.67%；對照組新生兒窒息為12.67%，新生兒感染16.67%，新生兒死亡2.00%）。

綜上所述，通過檢測先兆早產及未足月胎膜早破孕婦下生殖道病原體，動態監測孕婦WBC、血清中CRP及IL-6水平，針對孕婦下生殖道感染的病原體進行治療。對于血WBC>10×109/L、CRP>8 mg/L和IL-6>30 μg/L則診斷為亞臨床感染，積極控制感染，適宜延長孕周。如孕婦孕周>35周促胎肺成熟后（胎膜早破組）早產不可避免、亞臨床羊膜腔感染經抗感染治療無改善或出現IAI，則終止妊娠，可減少羊膜腔感染導致的母兒不良結局?？傊?，監測孕婦血WBC、CRP及IL-6的水平及下生殖道病原體有無感染，有助于早產亞臨床感染的早期診斷，從而改善圍產兒的結局。

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[11] 豐有吉，沈鏗. 婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2011：274-275.

（收稿日期：2014-09-22）