腹腔鏡卵巢移位對盆腔腫瘤放療患者卵巢功能的保護作用

朱虹　高軍　潘清蓮

[摘要] 目的 探討盆腔惡性腫瘤放療前行腹腔鏡卵巢移位術對患者卵巢功能的保護作用及意義。 方法 回顧性分析32例盆腔惡性腫瘤患者（中晚期宮頸鱗癌20例，直腸癌6例，陰道癌4例，外陰癌2例），放療前行腹腔鏡卵巢移位，分別于術前、放療后6個月、12個月測定血清FSH、LH、E2水平，觀察圍絕經期癥狀出現情況。 結果 32例患者中，30例患者放療后無明顯的圍絕經期癥狀，1例出現卵巢功能減退，1例卵巢功能衰竭；放療后6個月、12個月的血清FSH、LH、E2水平與術前水平相比，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 年輕的盆腔惡性腫瘤患者放療前行腹腔鏡卵巢移位術，創傷小，并發癥可控，可使卵巢功能得到一定的保護。

[關鍵詞] 腹腔鏡卵巢移位術；盆腔惡性腫瘤；放射治療；卵巢功能

[中圖分類號] R711.74；R730.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）08-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the protective effect on ovarian function and its significance of laparoscopic ovarian transposition in patients with pelvic malignancies radiotherapy. Methods A retrospective analysis of 32 cases with pelvic malignancies who underwent ovarian transposition before pelvic radiotherapy， （20 cases of advanced cervical squamous cancer， 6 cases of rectal cancer， 4 cases of vaginal cancer， 2 case of vulval cancer）， the levels of serum FSH， LH， E2 were detected in preoperative， 6 months and 12 months after radiotherapy， and investigate the menopausal symptoms. Results Thirty cases had no significant perimenopausal symptoms after radiotherapy in 32 cases， one case with declined ovarian function and one case with ovarian dysfunction. The levels of serum FSH， LH， E2 had no statistical difference between preoperative and 6 months， 12 months after radiotherapy （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic ovarian transposition before pelvic radiotherapy in young pelvic malignancies patients， have the advantage of small trauma， complications controllable， and ovarian function can be reserved in a certain extent.

[Key words] Laparoscopic ovarian transposition； Pelvic malignancies； Radiotherapy； Ovarian function

自1958年McCall等[1]首次報道卵巢移位術（ovarian transposition， OT）以來，該技術作為一種保留卵巢功能的有效手段，在早期宮頸癌術后可能接受放療的患者中作用肯定，并得到廣泛應用。隨著惡性腫瘤的年輕化、晚期惡性腫瘤患者生存期的延長、人們對生活質量要求的提高以及現代微創技術的飛速發展，越來越多的晚期盆腔惡性腫瘤患者，在接受盆腔放療前青睞于提前行腹腔鏡下卵巢移位術（laparoscopic ovarian transposition， LOT）以保留卵巢功能。本文回顧性分析了32例不同類型的盆腔惡性腫瘤放療前行LOT患者放療后的卵巢功能狀況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2010年7月～2013年7月在我院婦科及腫瘤科住院的32例盆腔惡性腫瘤患者，共32例，其中中晚期宮頸鱗癌20例（ⅡB期8例，ⅢA期4例，ⅢB期8例），外陰鱗癌術后腹股溝淋巴結轉移2例，陰道癌4例（均為ⅡB期），局部晚期直腸癌6例；年齡23～40歲，平均33.5歲。

納入標準[2]：①年齡<40歲，患者及家屬要求保留卵巢并愿意承擔相應風險；②術前影像學檢查雙側卵巢均無病變，術中活檢病理提示無腫瘤轉移；③無卵巢癌家族史；④治療前月經周期正常，無明顯圍絕經期癥狀；⑤無嚴重內科合并癥，患者各項生命指征平穩，無手術禁忌證，能耐受腹腔鏡手術；⑥能按計劃完成放化療；⑦依從性好，能按時隨訪。排除標準：不符合上述標準中的任一條的病例均排除。

1.2 治療方法

1.2.1 LOT手術步驟 ①腹腔內充CO2氣體，三孔法進腹腔；②楔形切除保留側卵巢的小部分組織送術中冰凍病理檢查，卵巢無腫瘤轉移者行移位術。切斷一側卵巢固有韌帶和輸卵管系膜，沿卵巢血管走向游離卵巢動靜脈12～14 cm，向結腸旁溝方向繼續剪開后腹膜至髂前上嵴上4 cm水平，再將游離側卵巢向外上方旋轉固定于此處腹壁上，盡可能提高移位卵巢位置，查卵巢血管無扭轉和成角，間斷縫合腹膜，使卵巢裸露于腹腔內，卵巢固有韌帶處銀夾標記。同法處理對側；③取出器械，縫合切口。

1.2.2 放化療方法 所有患者均接受盆腔放療，不同類型的腫瘤采用相應的放療方案。宮頸癌：采用前后對穿盆腔外照射，盆腔野上界為腰4、5之間，劑量為6MV X線，45～50 Gy（1.8～2.0 Gy/次，分25次完成），30.6 Gy或40 Gy后中央擋鉛，采用高劑量率后裝治療，5～7次，每次6～7 Gy；腔內照射當天停體外照射；所有患者均接受了4～6個周期的同步化療[順鉑（30～40）mg/（m2·kg）]。外陰癌：1例外陰癌Ⅰ期行外陰單純切除術后復發患者，雙側腹股溝淺深淋巴結轉移，除給予常規雙側腹股溝放射野，6MV X線 40 Gy/4W，9 mev電子線20 Gy/2W，再行盆腔四野照射，40 Gy/4W。陰道癌：1例腫瘤位于陰道上1/3，盆腔外照射野同宮頸癌，劑量為6MV X線 45 Gy（1.8 Gy/次，分25次完成），30.6 Gy后中央擋鉛，除盆腔外照射野外，增設腔內高劑量率后裝治療，總劑量為（30～40）Gy/（5～6）W。直腸癌：先給予FOLFOX6方案化療。在化療2周后，開始三維適形放療，2.0～2.2 Gy/次，1次/d，總量為55～56 Gy。

1.2.3 卵巢內分泌功能檢測方法 32例患者均于術前月經來潮第3～5天抽血，用免疫化學發光法測血清促卵泡激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，了解卵巢功能。手術后記錄患者有無圍絕經癥狀，如月經紊亂、潮熱、陰道干燥、性生活困難等；放療后第6、12個月抽血檢測FSH、LH、E2水平了解卵巢功能，比較手術前及放療后激素水平的變化；同時用彩超測定卵巢位置、大小、形態、血供情況及盆腔情況。卵巢功能正常是指患者無圍絕經期癥狀、FSH 低于10 U/L；卵巢功能下降是指出現圍絕經癥狀、FSH 值高于10 U/L者；卵巢功能喪失是指出現圍絕經癥狀、FSH 高于40 U/L者[3]。

1.3 統計學處理

采用SSPS 17.0軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示；多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），進一步兩兩比較采用LSD-t法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者腹腔鏡下卵巢移位術均獲得成功，無術中并發癥出現，放療定位時X線下確定將卵巢移位在髂棘上4～6 cm 處。手術后隨訪時間為13～49個月，中位隨訪時間為26個月。隨訪期內有4例患者出現不同程度的月經失調，表現為月經周期不規則及經期延長，但于放療后6個月左右均恢復正常周期。彩超檢查16例患者的卵巢形態與血供均正常，無卵巢囊腫出現。放療后三組FSH、LH、E2值比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。其中30例患者放療后無明顯的圍絕經期癥狀，1例晚期宮頸癌患者卵巢功能明顯減退，1例局部晚期直腸癌患者出現卵巢功能衰竭。

3 討論

隨著放化療技術的完善，越來越多晚期惡性腫瘤患者可獲得更長的生存期。在盆腔惡性腫瘤中，有很多患者診斷時處于絕經期前，且有相當一部分為年輕的性活躍期患者。此部分患者除要求生命的存續外，對性生活滿意度等生活質量的要求也較高。卵巢位于盆腔深部，盆腔放療野內，而放療引起的卵巢功能不可逆性衰竭可嚴重影響患者的生活質量，造成骨質疏松、心血管疾病發生率提高、性生活困難等，因此保留卵巢的內分泌功能顯得尤為重要。

國內外的腫瘤及內分泌學者在盆腔惡性腫瘤治療過程中，在保留患者卵巢功能方面進行了大量的研究及嘗試。McCall等[1]在1958年就首次報道了在宮頸癌根治術同時行卵巢移位可保留部分患者卵巢功能。此后隨著微創技術的發展，腹腔鏡逐步應用于惡性腫瘤的治療，腹腔鏡下卵巢移位術隨之應運而生。有學者在腹腔鏡下將宮頸癌患者的卵巢移位于臍上3～4 cm（即所謂的高位卵巢移位術），術中、術后均未發現明顯的并發癥[4]。腹腔鏡手術已被證實安全、有效，且傷口愈合快，術后即可開始放療。因此，對于年輕的晚期宮頸癌患者，因失去手術機會而行根治性放化療者，在放療前可行腹腔鏡將卵巢移位，待切口愈合后即行盆腔放療，既能達到治療腫瘤的目的，又有利于提高患者后續的生活質量[2，4]。

卵巢移位的原理在于避開盆腔照射野、降低卵巢的放射劑量從而達到保留卵巢功能的目的。卵巢移位的病例大多數為位于盆腔的惡性腫瘤，而對非盆腔來源的惡性腫瘤如需行盆腔放療者也可施行卵巢移位術，本文觀察的病例中就包含了4種不同種類型的盆腔惡性腫瘤。卵巢功能的保留取決于以下因素：患者的年齡；卵巢受放射性照射劑量；術后化療的影響[4，5]。單次劑量8 Gy或分次劑量總量15 Gy可造成卵巢功能永久性喪失，1.5 Gy被認為不影響卵巢功能，介于1.5～8 Gy之間造成卵巢功能衰竭的風險則取決于患者的年齡[6]。

以往的研究中，卵巢移位對卵巢功能的保留率報道不一，大量的臨床報道顯示，早期宮頸癌根治術中卵巢移位加術后放療后卵巢功能保留率約17%～86%[3 ，7-9]，而對于晚期宮頸癌患者，趙倩等[10]報道30例中晚期宮頸癌患者放療后12個月研究組16例出現卵巢功能減退，提示卵巢移位后行放療卵巢功能仍不同程度的受到損傷。本研究中大部分病例為中晚期宮頸癌患者，接受了足量盆腔外照射+腔內照射+同步順鉑化療，患者放療后6、12個月測定FSH、LH、E2水平較術前比無顯著性差異，提示放療前行卵巢移位術可使卵巢遠離放射部位，使卵巢功能得到保護。但放療后FSH、LH測定值仍高于術前，E2值稍低于術前水平，提示放療對移位的卵巢功能還是有一定損傷，可能原因為移位卵巢位于照射上界邊緣，實際放療過程中受散射劑量的影響，且同步放化療在一定程度上加重了對卵巢功能的損害作用。本研究中，1例38歲ⅢB期宮頸癌患者在放療后12個月出現月經稀發、量少，測FSH 28.03 IU/L、E2 65.09 pmol/L，提示為卵巢早衰，證實了上述觀點。

對于其他類型的盆腔惡性腫瘤國內報道極少，國外報道病例數量有限，Barahmeh等[11]報道了14例成人和兒童盆腔惡性腫瘤的卵巢功能保留情況（其中成人晚期宮頸癌4例，直腸癌4例，髓母細胞瘤3例，室管膜瘤、滑膜肉瘤及橫紋肌肉瘤各1例，兒童髓母細胞瘤4例），中位隨訪42個月，除1例局部晚期直腸癌因盆腔外照射劑量較大、同步5-FU周療及僅行一側卵巢移位出現卵巢功能衰竭外，13例成人及4例兒童隨訪FSH及E2水平均正常。Mahmoud M等[12]報道15例盆腔腫瘤患者（7例直腸癌、3例膀胱癌、5例宮頸癌），放療后部分患者出現月經失調，至隨訪13個月，均恢復正常月經周期，FSH和LH、E2水平均在正常值范圍。Al-Asari S等[13]將3例直腸癌患者放療前腹腔鏡卵巢移位，認為在避免放療引起的卵巢損傷中，卵巢移位是有效和安全可行的，但需選擇合適的病例。但以上研究因報道例數較少，均無法獲得循證醫學證據證明其安全性。本研究中1例31歲的局部晚期直腸癌患者（T3N1M0），原擬行新輔助放化療后再行根治性手術，在放療前接受腹腔鏡卵巢移位（術中因卵巢與病灶粘連，卵巢滲血給予可吸收線縫合止血，仍行雙側卵巢移位至兩側結腸旁溝），后因根治術前評估新輔助放化療療效不佳，改繼續行盆腔外照射總量55 Gy（2.2 Gy/次，共25次），同時接受FOLFOX6方案化療，放療期間即出現閉經，且一直未恢復，放療后6個月查FSH升高，E2降低，放療后12個月時查FSH 40.35 IU/L，E2 39.05 pmol/L，為絕經期值范圍，考慮與盆腔外照射及卵巢受損有關。

對于晚期盆腔惡性腫瘤行腹腔鏡卵巢移位術而言，另一詬病還在于該技術的一些特異性并發癥（腫瘤卵巢轉移、輸卵管梗死、卵巢囊腫、卵巢炎癥、慢性盆腔痛、卵巢殘留綜合征等）。有報道稱，移位卵巢發生卵巢囊腫等其他良性疾病的發生率約為0～24%[14]，而發生腫瘤轉移則極為少見[15]。本研究中各型腫瘤術后均未觀察到上述并發癥。因此，我們認為，對于年輕患者，保留卵巢并行移位手術是安全可行的。

由于本研究對象為晚期盆腔惡性患者，隨訪時間不長，病例數量有限，且為病例回顧性研究，缺乏橫向比較，未進行相關的圍絕經期評分，僅采用單純性激素測定，無法判定對患者卵巢功能的長期影響，存在一定的局限性。但本研究也讓我們樂觀地看到腹腔鏡卵巢移位術手術創傷小，并發癥可控，不影響后續放療時間，可有效地避免根治性放療對卵巢功能的破壞，在一定程度上提高了患者的生活質量。

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（收稿日期：2015-01-07）