腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治術的臨床療效

程繼文銀河覃柱藝馬勇唐勇廖林楚張慶云白先忠王植柔

作者單位：530021南寧1廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科；545002柳州2廣西科技大學第一附屬醫院泌尿外科；537307平南3廣西平南縣第二人民醫院泌尿外科；537500容縣4廣西容縣人民醫院泌尿外科

臨床經驗

腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治術的臨床療效

程繼文1銀河2覃柱藝3馬勇4唐勇1廖林楚2張慶云1白先忠1王植柔1

作者單位：530021南寧1廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科；545002柳州2廣西科技大學第一附屬醫院泌尿外科；537307平南3廣西平南縣第二人民醫院泌尿外科；537500容縣4廣西容縣人民醫院泌尿外科

目的探討腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治術的療效和安全性。方法采用腹腔鏡輔助下無氣腹小切口方法對14例膀胱癌患者行膀胱癌根治術，觀察患者的手術時間、術中出血量、術后并發癥及住院時間等。結果14例患者手術均順利進行，平均手術時間為363 min（270～518 min），術中平均出血量為540 ml（260～1 400 ml），術后平均4.3 d腸道功能恢復，10.2 d拔除引流管，33 d出院。無一例出現術中、術后大血管損傷、直腸損傷、尿失禁、尿漏、腸漏等并發癥發生。術后隨訪6～28個月，無一例腫瘤復發或腫瘤特異性死亡。結論腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治術是一種安全、有效的微創方法，經濟易行，適宜于基層醫院開展。

膀胱腫瘤；膀胱癌根治術；腹腔鏡；小切口

微創外科是現代外科手術發展的一個新方向，與傳統的開放手術相比具有創傷小、出血少、住院時間短等優點，在泌尿外科領域已表現出較大發展潛力［1，2］。近年來，多孔腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機器人輔助下腹腔鏡手術在我國北京、上海、廣州等經濟發達地區方興未艾，但手術所需設備造價昂貴，且醫生掌握腔鏡手術的學習曲線較長。木原和德［3］發明的內鏡輔助下無氣腹小切口手術是微創手術的另一流派，它是指借助腹腔鏡的放大觀察效應，用特制的拉鉤和手術器械在小切口中完成泌尿外科手術，且術中不需要氣腹。該術式進一步豐富了微創外科的選擇［4］。本研究從2012年1月至2014年9月共進行14例腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治術，療效良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2014年9月，采用腹腔鏡輔助下無氣腹小切口方法對14例膀胱癌患者行膀胱癌根治性切除術，其中男性13例，女性1例，年齡為54～76歲，平均年齡62歲。肌層浸潤性膀胱癌10例，高級別非浸潤性膀胱癌2例，反復復發的低級別非浸潤性膀胱癌2例。腫瘤直徑≥3 cm 12例，＜3 cm 2例。術前臨床分期：Tis、Ta期2例，T1期2例，T2期9例，T3期1例。術前病理分級：低級別2例，高級別12例。所有患者均同時行雙側盆腔淋巴結清掃（范圍包括髂總、髂內、髂外和閉孔淋巴結），尿流改道的方式依據患者的自身狀況而定，其中回腸通道術7例，原位回腸新膀胱術5例，輸尿管皮膚造口術2例。所有患者術前均未行新輔助化療，術前均行CT檢查排除遠處轉移。術后平均每3個月復查月超、膀胱鏡、血尿常規、肝腎功能，每6個月復查CT了解有無復發，共隨訪6～28個月。

1.2 手術方法

手術方法參見王植柔［5］教授編譯的《微創內腔鏡下泌尿外科手術圖解》。簡單介紹如下：患者取頭低腳高平臥位，常規消毒鋪巾。取下腹部正中長約6 cm切口，30°腹腔鏡位于切口上方約2 cm處觀察和監控。依次切開皮膚、皮下脂肪、腹白線，將腹直肌向左右鈍性分離，暴露腹膜外脂肪，在其外側分離，使膀胱左右兩側形成廣闊剝離面，切開骨盆內筋膜，暴露前列腺尖部，7號線縫扎恥骨后靜脈叢。切開腹膜，進入腹腔內，找到臍動脈，縫扎切斷臍動脈，沿髂內動脈繼續向遠端分離、結扎走向膀胱的分支動脈。在輸尿管跨髂血管處找到輸尿管，沿其向下分離直到入膀胱處，同時行盆腔淋巴結清掃術，清掃范圍包括髂總、髂內、髂外和閉孔淋巴結。在膀胱底部腹膜處找到輸精管，在輸精管與腹膜之間進行剝離。找到精囊后，將精囊、輸精管向足側牽引，同時將直腸下壓，在狄氏筋膜之間分離，一直到達前列腺尖部，切斷恥骨后靜脈叢和尿道前部，找到導尿管，將導尿管拉出剪斷，同時剪斷尿道后部，至此膀胱、精囊、前列腺與尿道完全分離。將完整切除的膀胱、精囊、前列腺及清掃的淋巴脂肪組織經下腹部小切口取出。尿流改道的方式根據患者的自身情況，包括年齡、腎功能、心肺功能、腫瘤分期等，采用回腸原位新膀胱、回腸通道術或者輸尿管皮膚造口術。由于本研究僅有1例女性患者，且年紀較大，已絕經，所以同時進行子宮和雙附件全切除。

2 結果

14例患者手術均順利進行，平均手術時間為363 min（270～518 min），術中平均出血量為540 ml（260～1 400 ml），其中5例患者需術中、術后輸血，平均輸血量為血漿400ml，紅細胞4個單位。13例需行術后鎮痛?；颊咝g后平均4.3 d腸道功能恢復，有肛門排氣。平均10.2 d可拔除引流管，4.6 d可起床活動，33 d出院。無一例出現術中、術后直腸損傷、大出血、尿漏、腸漏等嚴重并發癥。術后5例出現腸梗阻癥狀，經予禁食、留置胃管處理后腸道功能恢復；4例出現傷口脂肪液化?；颊咝g后臨床分期：T1期1例，T2期11例，T3期2例。淋巴結陽性4例，陰性10例。病理分級同術前，無切緣陽性者。隨訪時間最短為6個月，最長為28個月，有2例出現暫時性尿失禁，約3～6個月恢復控尿，2例合并腎積水。隨訪期間無腫瘤復發或膀胱癌相關性死亡者。腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治性切除術術后手術切口見圖1。

圖1 腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治性切除術術后切口位置

3 討論

得益于光學和物理材料學的發展，腹腔鏡外科手術已逐漸取代傳統開放性手術而廣泛應用于泌尿外科的手術治療，如腹腔鏡下腎上腺切除、腎癌根治術、腎盂癌根治術、前列腺癌根治術和膀胱癌根治性切除術等［6～9］。但腹腔鏡手術學習曲線較長，Secin等［10］的多中心報道顯示，術者不論之前是否有開放手術經驗，平均需要完成200～250例腹腔鏡下前列腺癌根治術才能較好地解決切緣陽性問題。Zheng等［11］報道大約需要進行40例腹腔鏡下膀胱全切除手術后，術者的熟練和穩定程度才能明顯提高。然而對于行膀胱癌、前列腺癌根治性切除術例數較少的基層醫院，訓練合格的泌尿外科腹腔鏡醫生較為困難。

腹腔鏡輔助下無氣腹小切口手術兼具開放手術易于操作、學習曲線較短的優點，又兼具腹腔鏡手術暴露好、創傷小、術后恢復快的優點。本研究應用腹腔鏡輔助下無氣腹小切口進行膀胱癌根治性切除術，14例均獲得成功。平均手術時間為363min，與開放手術相當，較腹腔鏡手術短；術中平均出血量為540 ml，較開放手術少，與腹腔鏡手術相當；手術切口大小與腹腔鏡手術相當；腸梗阻、脂肪液化等并發癥的發生率與Tang等［12］的報道相近。表明借助小切口專用手術器械和腹腔鏡的放大觀察效應，術者能快速掌握暴露技巧，尤其對于有開放全膀胱切除經驗的醫師能夠較快掌握腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治性切除術，學習曲線較短。事實上在日本、德國等經濟發達國家，腹腔鏡輔助下無氣腹小切口手術的應用已較普遍。此外，該術式不需要氣腹，可消除二氧化碳對機體循環和代謝的影響，本研究14例患者均未發生代謝相關并發癥；且無須使用穿刺套管、超聲刀、血管夾等一次性耗材，降低了治療費用。

腹腔鏡輔助下無氣腹小切口膀胱癌根治性切除術兼具開放手術和腹腔鏡手術的優點，創傷小，并發癥少，安全可靠，費用低，是一種適宜于基層醫院開展的微創手術方法。

［1］李衛平，王養民，周逢海，等.經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術9例臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（8）：603-605.

［2］Targarona EM，BalaguéC，Knook MM，et al.Laparoscopic surgery and surgical infection［J］.Br JSurg，2000，87（5）：536-544.

［3］木原和德.微創內鏡下泌尿外科手術［M］.劉樹民譯.沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：25-31.

［4］程繼文，唐勇，白先忠，等.經腹膜后入路小切口無氣腹內腔鏡輔助下上尿路腫瘤手術［J］.現代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4（5）：265-268.

［5］木原和德.微創內腔鏡下泌尿外科手術圖解［M］.王植柔譯.南寧：廣西科學技術出版社，2010：13-64.

［6］Haber GP，Crouzet S，Gill IS.Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer：a critical analysis［J］.Eur Urol，2008，54（1）：54-62.

［7］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和后腹腔鏡腎上腺手術與開放腎上腺手術的療效比較（附93例報告）［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23（6）：332-334.

［8］Pruthi RS，Wallen EM.Robotic assisted laparoscopic radical cystoprostatectomy：operative and pathological outcomes［J］.JUrol，2007，178（3 Pt1）：814-818.

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［10］Secin FP，Savage C，Abbou C，et al.The learning curve for aparoscopic radical prostatectomy：an internationalmulticenter study［J］.J Urol，2010，184（6）：2291-2296.

［11］Zheng W，Wu X，Zhang L，et al.Laparoscopic radical cystectomy：analysis of a single-surgeon learning curve of 60 cases［J］.Beijing Da Xue Xue Bao，2012，44（4）：558-562.

［12］Tang K，Li H，Xia D，et al.Laparoscopic versus open radical cystectomy in bladder cancer：a systematic review and meta-analysis of comparative studies［J］.PLoSOne，2014，9（5）：e95667.

［2015-01-09收稿］［2015-03-24修回］［編輯羅惠予］

Open gaslessm inimum incision endoscopic radical cystectom y（M IE-RC）to treat bladder cancer

CHENG Jiwen1，YIN He2，QIN Zhuyi3，MA Yong4，TANG Yong1，LIAO Linchu2，ZHANG Qingyun1，月AI Xianzhong1，WANG Zhirou1（1Department of Urology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China；2Department of Urology，The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology，Liuzhou 545002，P.R.China；3Department of Urology，The Second People′s Hospital of Pingnan County of Guangxi，Pingnan 537307，P.R.China；4Department of Urology，The People′s Hospital of Rongxian County of Guangxi，Rongxian 537500，P.R.China）

WANG Zhirou.E-mail：zrwang01@sina.com

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of open gaslessminimum incision endoscopic radical cystectomy（MIERC）to treat patientswith muscle-invasive bladder cancer.M ethodsClinical data，operative parameters and outcomes were analyzed in 14 patients undergoing MIE-RC.ResultsAll operations were successful.Median operating time was 363 min（270-518 min）for all procedures，including MIE-RC，bilateral pelvic lymphadenectomy and urinary diversion.Median estimated blood loss was 540 m l（260-1 400min）.Restoration of bowel function，defined by the time until flatus and bowelmovement，took an average of 4.3 days. Mean time until drainage tube removal was 10.2 days，and mean length of postoperative hospitalization was 33 days.No instances of major vascular injury，rectal injury，urinary incontinence，urinary leakage or intestinal leakagewere observed.No cases of tumor recurrence or disease-specific death were observed during follow-up lasting 6-28 months.ConclusionsOpen gasless MIE-RC appears to be safe and reliable and should be promoted.

月ladder neoplasm；Radical cystectomy；Laparoscopy；Minimum incision

R737.14

A

1674-5671（2015）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.12

廣西衛生廳科研基金資助項目（重2011080）

王植柔。E-mail：zrwang01@sina.com