連續性靜脈—靜脈血液濾過治療多器官功能障礙綜合征的應用研究

王東曉+饒廣浩+廖躍斌

[摘要] 目的 探討連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療重癥多發性創傷（SMI）導致的多器官功能障礙綜合征的臨床效果。 方法 選取本院2011年1月～2014年1月收治的100例重癥多發性創傷患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各50例。對照組給予常規綜合治療，觀察組在對照組的基礎上采用CVVH治療。觀察兩組治療前后的肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、K+、Na+和HCO3-水平，并比較兩組治療前后的APACHE Ⅱ、MODS和SOFA評分。 結果 觀察組治療后的SCr、BUN、K+、Na+水平顯著低于對照組治療后，HCO3-水平顯著高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 CVVH可通過下調炎癥介質而調控機體的炎性反應，能夠明顯改善機體內各臟器組織的生理學功能。

[關鍵詞] 連續性靜脈-靜脈血液濾過；多發性損傷；全身炎性反應綜合征

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0037-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of continuous venovenous hemofiltration （CVVH） in the treatment of multiple organ dysfunction syndrome caused by severe multiple trauma （SMI）. Methods 100 cases with severe multiple trauma in our hospital from January 2011 to January 2014 were selected and randomly divided into the control group and the observation group according to different treatment methods，50 cases in each group.The control group was treated with conventional treatment，the observation group was given CVVH treatment on the basis of the control group.The level of serum creatinine （SCr），urea nitrogen （BUN），K+，Na+ and HCO3- in two groups before and after treatment was observed，and the score of APACHE Ⅱ，MODS and SOFA in two groups before and after treatment was compared. Results The level of SCr，BUN，K+，Na+ in the observation group after treatment was lower than that in the control group after treatment，the level of HCO3- in the observation group after treatment was higher than that in the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）.The score of APACHE Ⅱ，MODS and SOFA in the observation group after treatment was lower than that in the control group after treatment，with significant difference（P<0.05）.The mortality rate in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion CVVH can significantly improve the physiological functions of the tissues and organs within the body by downregulating the inflammatory mediators and regulating the body inflammatory reaction.

[Key words] Continuous venovenous hemofiltration；Multiple trauma；Systemic inflammatory response syndrome

重癥多發性創傷（sever multiple injury，SMI）可導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），其病情兇險，易致并發癥，死亡率高[1]。MODS是指在各種急性疾病發生、發展等過程中，同時出現或相繼并發一個或多個系統或（和）器官組織的急性生理功能障礙或衰竭等，如未積極采取針對性治療措施，則患者的預后較差[2]。連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）是近年來發展起來的一種治療MODS的有效手段。本研究采用CVVH治療MODS患者，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月本院收治的100例SMI患者作為研究對象，均符合1993年Deitch[1]制訂的MODS診斷標準。將入選患者隨機分為對照組和觀察組，各50例。觀察組中，男29例，女21例；平均年齡（45.2±3.8）歲；原發?。好旱V瓦斯爆炸多發傷38例，交通事故傷10例，其他2例；急性生理學和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分為（27.6±8.7）分；臟器衰竭平均數目（3.3±0.2）個。對照組中，男25例，女25例；平均年齡（46.7±4.0）歲；原發?。好旱V瓦斯爆炸26例，交通事故14例，火災事故5例，其他5例；APACHE Ⅱ評分為（27.4±8.6）分；臟器衰竭平均數目（3.2±0.1）個。兩組的性別、年齡及原發疾病類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組接受常規綜合治療，包括外科手術、抗生素、補充各種維生素以及根據病情進行相應器官功能支持治療等。觀察組在對照組的基礎上建立體外循環，給予CVVH模式治療。采用德國貝朗公司生產的連續性腎臟替代治療機，選用Frensius AV 600S聚砜膜濾器。置換液基本配方：0.9%氯化鈉溶液3000 ml、5%葡萄糖1000 ml、10%硫酸鎂8 ml、5%氯化鈣20 ml、10%氯化鉀8 ml、5%碳酸氫鈉220 ml，同時根據血氣分析及生化檢查結果調整置換液中的電解質含量和碳酸氫鈉用量，其中碳酸氫鈉從另一血管通路輸入。無出血傾向者給予肝素0.5～1.0 mg/kg，后予追加劑量5～10 mg/h；有出血傾向者采用低分子肝素，首始劑量為0.3～0.4 ml，每4～6小時追加劑量0.2 ml；濾器在進行治療前均用肝素20 mg預沖30 min。在進行CVVH模式治療時，給予前稀釋法處理，置換液流量為2000～4000 ml/h，血流量150～250 ml/min，其他藥物以后稀釋方式輸入；患者每次治療18～36 h，根據病情治療1～8次不等；行CVVH治療最短18 h，最長284 h。CVVH的治療時間取決于患者的生命體征（血壓、心率等）是否穩定、中心靜脈壓是否較穩定地維持在正常范圍和血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）、血鉀（K+）清除率是否較滿意以及脫水量是否達到預期目標等因素。CVVH過程中的藥物劑量是根據患者肌酐清除率、藥物篩過系數結果以及相關生產公司推薦的治療劑量高限進行給藥。對照組未在急診科急診行一次血液濾過治療，僅進行原發病的積極處理和重要臟器功能支持等綜合治療即收住急診ICU進一步治療。兩組的急診ICU治療方法無顯著差異。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后的SCr、BUN、K+、Na+和HCO3-水平，并在治療前后對所有患者進行APACHE Ⅱ（由急性生理學評分、年齡評分和慢性健康評分3部分組成，總分0～71分，分數越高，病情越重）評分、MODS評分（評價呼吸、腎臟、肝臟、心血管、血液和神經系統的客觀生化指標，每個系統有0～4共5個分級別，0分為功能基本正常，ICU死亡率<5%；4分為功能顯著損害，ICU死亡率≥50%；總得分越高，ICU死亡率越高）和SOFA評分（評價呼吸、凝血、肝、循環、神經和腎臟的客觀生化指標，每個系統有0～4共5個分級別，每日評估時應采取每日最差值，分數越高，預后越差）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標的比較

兩組治療前的SCr、BUN、K+、Na+和HCO3-水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的SCr、BUN、K+、Na+水平顯著低于對照組治療后，HCO3-水平顯著高于對照組治療后，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組治療前后APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評分的比較

兩組治療前的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組治療后的APACHE Ⅱ、MODS及SOFA評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

觀察組治療后存活36例，死亡14例，病死率為28.0%；對照組治療后存活29例，死亡21例，病死率為42.0%。觀察組的病死率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

相關研究顯示，MODS的發病機制極為復雜。一般狀況下，機體局部組織出現炎癥反應，對清除致病菌和修復受損組織等過程均具有重要的保護性作用[3]。當上述炎癥反應程度出現顯著增強或失去控制等情況時，機體炎癥反應的作用性質就從保護性轉變為損害性，導致機體內的細胞和器官組織出現大量壞死和迅速衰竭等現象[4]。MODS患者常伴隨有急性腎功能衰竭等嚴重并發癥，機體內的水電解質和酸堿平衡狀態出現明顯紊亂，嚴重影響臨床治療效果[5]。此外，相關實驗研究顯示，當MODS發生時，機體會有大量有害的炎癥反應介質合成和釋放，這導致原發疾病逐漸趨于嚴重，因此臨床上需要早期采取各種血液凈化措施對MODS患者進行針對性治療[6]。目前臨床上多將血液灌流（hemoperfusion，HP）應用于藥物中毒或其他原因所致的MODS治療中，其臨床治療效果顯著優于血液/腹膜透析等常規方法[7]，但HP僅能清除MODS患者機體內的毒物或炎癥反應介質，難以抑制有害物質導致的相關病理損害，具有一定的治療局限性[8]。CVVH的作用機制為模擬腎小球濾過形式將血漿中的水和溶質清除干凈，并通過置換液補充模擬腎小管重吸收的生理學功能[9]。急診科早期行CVVH可直接減少肺血管外液體，減輕肺間質水腫，并且能夠清除體內多余的水分和溶質，及早達到水、電解質及酸堿平衡等內環境的穩態[10]，還可以通過減少置換液中的碳酸氫鹽直接降低CO2的產生及低溫CVVH降低氧耗，以糾正代謝性酸中毒[11]。CVVH可能是通過有效清除體內釋放的大量炎癥因子，避免了炎癥因子的級聯放大反應，改善了炎癥介導的白細胞失活或免疫麻痹，從而減輕器官的功能損傷[12]。本研究結果顯示，觀察組經CVVH治療后的SCr、BUN水平較治療前下降，且高鉀血癥和代謝性酸中毒情況較治療前改善，提示CVVH可較好地改善血液生化指標，控制氮質血癥，調整水電解質、酸堿紊亂；但治療后的血膽紅素水平下降不明顯，分析其原因可能與游離膽紅素、結合膽紅素分子量分別為548、800 kD，而CVVH對膽紅素等>50 kD的中分子物質清除率較低有關，同時其可能也是影響預后的因素，因此臨床需考慮與血漿置換或血液灌流相結合，以提高治療效果和生存率[13]。相關研究結果顯示，CVVH不但能徹底清除MODS患者體內的各種代謝產物，增強營養支持的治療效果，還能以等滲方式將水分超濾處理，以保持機體心血管系統的穩定性。此外，其能有效清除MODS患者的部分炎癥反應介質，顯著降低全身炎癥反應的程度，阻止MODS病情和病變程度逐步加重，進而使患者早日康復[14]。CVVH不但能夠有效清除水溶性較高的毒性物質和部分炎性反應介質，還可以通過超濾方式進行脫水，緩解機體組織間隙的水腫，糾正電解質、酸堿平衡紊亂等異?，F象，進而明顯改善機體內各臟器組織的生理學功能[15]。

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（收稿日期：2015-05-13 本文編輯：祁海文）