小劑量低濃度羅哌卡因與布比卡因蛛網膜下腔阻滯在混合痔術中的效果比較

劉昌偉+年愛時+朱睿等

[摘要] 目的 觀察比較小劑量低濃度鹽酸羅哌卡因和布比卡因蛛網膜下腔阻滯（腰麻）用于混合痔手術的麻醉效果。 方法 選擇2014年7～12月本院擬行混合痔手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，采用隨機數字表法，分為Ⅰ組和Ⅱ組，每組30例。各組分別經L3-4間隙行腰麻。Ⅰ組采用0.25%鹽酸羅哌卡因7.5 mg，Ⅱ組采用0.25%布比卡因7.5 mg。觀察兩組感覺阻滯（針刺法）、術中直腸牽拉反射，術者手術開始評估肛管松弛例數，肛管松弛持續時間，術畢肛門收縮恢復率。 結果 感覺阻滯平面Ⅰ組低于Ⅱ組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅰ組術中直腸牽拉反射率高于Ⅱ組（P<0.05）；手術開始肛管松弛滿意率Ⅰ組與Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P>0.05），肛門收縮運動恢復時間Ⅰ組（45±6）min，術畢肛門收縮運動恢復率Ⅰ組高于Ⅱ組。 結論 0.25%羅哌卡因7.5 mg與相同濃度劑量布比卡因蛛網膜下腔阻滯用于混合痔手術均獲得滿意效果，0.25%羅哌卡因7.5 mg用于蛛網膜下腔阻滯可為滿足混合痔手術提供便利條件，值得推薦。

[關鍵詞] 羅哌卡因；布比卡因；蛛網膜下腔阻滯；混合痔手術；肛門運動阻滯

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0093-03

[Abstract] Objective To observe and compare the anesthetic effects of small-dose and low-concentration ropivacaine hydrochloride and bupivacaine in spinal subarachnoid block （lumbar anesthesia） for mixed hemorrhoid surgeries. Methods Sixty patients who would be undergone mixed hemorrhoid surgeries in our hospital from July to December 2014，in ASAⅠ to Ⅱ were evenly divided into two groups by random number table.Each group was carried out lumbar anesthesia through interspace between L3 and L4.In groupⅠ，0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg was applied，while in group Ⅱ，0.25% bupivacaine in 7.5 mg was adopted.The sensory block （by acupuncture），intraoperative rectal stretch reflex，the number of surgical patients evaluating relaxation of anal tube at the beginning of surgery，duration of anal tube relaxation，and recovery rate of anal contraction at the end of surgery was observed between two groups respectively. Results The level of sensory block in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.The reflectance of intraoperative rectal stretch in group Ⅰ was higher in comparison with that in group Ⅱ，with a statistical difference（P<0.05）.There was no statistical difference in satisfaction of anal tube relaxation at the beginning of surgery between two groups（P>0.05）.The recovery time of anal contraction in group Ⅰ was（45±6） min，higher than that in group Ⅱ. Conclusion Both 0.25% ropivacaine hydrochloride in 7.5 mg and the same dose and concentration of bupivacaine in spinal subarachnoid block for mixed hemorrhoid surgeries obtain favorable effects，and the former one used for spinal subarachnoid block can facilitate mixed hemorrhoid surgery，which is worthy of promotion.

[Key words] Ropivacaine；Bupivacaine；Spinal subarachnoid block；Mixed hemorrhoid surgery；Anus movement block

蛛網膜下腔阻滯（腰麻）用于混合痔手術，因其操作簡單、起效快、效果滿意成為臨床常為采用的方法。隨著混合痔手術的發展，其要求在既有腰麻麻醉的優點外，還能在手術開始處理內痔時肛門松弛，鎮痛完善，同時無直腸牽拉反應。在手術后段處理外痔及整理肛管時肛門收縮適當恢復。羅哌卡因和布比卡因是腰麻經常應用的藥物，合理利用羅哌卡因運動-感覺阻滯分離特性，從而滿足混合痔手術的發展要求值得探討。本研究比較兩種藥物應用的不同效果，為臨床此類手術提供參考，也為了解低濃度羅哌卡因腰麻運動阻滯時效提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

選擇2014年7～12月本院擬行混合痔手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡22～60歲，體重44～92 kg，身高151～182 cm。無凝血功能障礙、脊柱畸形及穿刺部位感染等椎管內麻醉禁忌證。采用隨機數字表法，將其分為2組：Ⅰ組（羅哌卡因組）和Ⅱ組（布比卡因組），每組30例。Ⅰ組平均年齡（38±5）歲，男∶女：15∶15，平均體重（66±11） kg，平均身高（168±6） cm。Ⅱ組平均年齡（37±5）歲，男∶女：16∶14，平均體重（65±10） kg，平均身高（166±6） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。手術時間：Ⅰ組（65±8） min，Ⅱ組（62±7） min，差異無統計學意義（P>0.05）。手術均由同一術者完成，手術方式吻合器痔狀黏膜環切術（procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH）+外痔切除術或內痔套扎術（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）+外痔切除術。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后接多功能監測儀監測心率（HR）、間接動脈壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）、心電圖（ECG）。開放靜脈，輸注乳酸鈉林格注射液6～8 ml/min。1%羅哌卡因（AstraZeneca AB，瑞典，批號NAFH2013-11）1 ml，加10%葡萄糖注射液稀釋至4 ml，0.75%布比卡因（蕪湖康奇制藥有限公司，批號131006）1 ml，加10%葡萄糖注射液稀釋至3 ml。于側臥位選擇L3-4椎間隙行腰-硬膜外聯合穿刺，腰麻針內針穿刺見腦脊液回流排盡空氣后以0.2 ml/s分別向蛛網膜下腔注入局麻藥3 ml。注藥時藥流方向向頭側。退腰麻針向頭端置入硬膜外導管4 cm備用，操作完成立即取平臥位。

1.3 觀察指標

①平臥10 min，針刺法測感覺阻滯平面。②記錄術中直腸牽拉反射例數。③由同一術者評價是否肛管松弛，并在肛門收縮運動恢復時記錄時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感覺阻滯平面情況

Ⅰ組感覺阻滯平面中位數位于胸10，Ⅱ組位于胸8，Ⅰ組達胸8比例低于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者手術開始肛管松弛、直腸牽拉反射和術畢肛門運動恢復率的比較

Ⅰ組手術開始肛管松弛滿意率與Ⅱ組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；Ⅰ組直腸牽拉反射發生率高于Ⅱ組，術畢肛門收縮恢復率高于Ⅱ組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者肛門收縮運動阻滯時間的比較

Ⅰ組肛門收縮運動阻滯時間為（45±6） min；Ⅱ組手術結束時肛門收縮多不能恢復，限于觀察條件，未能得到其運動阻滯時效數據。

3 討論

混合痔的治療方法以手術為主[1]。隨著對混合痔手術認識的進展，有研究發現，混合痔外剝內扎術后并發癥的發生與肛門括約肌損傷有關[2]?；诖?，手術對麻醉的要求是希望手術開始15～20 min，采用PPH術或RPH術處理內痔時，需要肛門松弛完成內痔處理。行后續手術步驟如切除外痔及血栓，肛周放射狀切開引流等，在肛門括約肌收縮適度恢復下進行。這既有利于減少括約肌損傷，也有利于皮膚對位，減少肛管瘢痕，及時評估肛管張力，進而有利于減輕術后淤血疼痛，促進術后恢復。其要求麻醉運動阻滯時間短而感覺阻滯時間較長。臨床行蛛網膜下腔阻滯時，常用濃度0.5%布比卡因15～20 mg或0.5%～0.75%羅哌卡因10～15 mg[3]。已有研究者認為，0.25%布比卡因的腰麻應用于PPH術是較適宜的濃度，術中肛門松弛良好，直腸牽拉反射較輕，術后運動阻滯程度較輕、尿潴留發生率較低，利于患者術后早日恢復[4]。羅哌卡因是一種長效左旋酰胺類局麻藥，羅哌卡因隨劑量濃度變化也具有類似布比卡因藥效的規律[5]。羅哌卡因相對布比卡因具有較低的心臟和中樞神經系統毒性，運動神經阻滯效力低和時效較短。有研究表明，兩種局麻藥產生的運動神經阻滯效力比為0.61。羅哌卡因腰麻運動神經阻滯的ED50為7.5 mg[6]。

本研究通過應用小劑量低濃度局麻藥，期望在得到較廣的感覺阻滯平面同時，減弱運動阻滯強度和阻滯時間。當腰麻中采用0.25%羅哌卡因7.5 mg，術者評估肛門松弛滿意，術中置入肛門直腸鏡便利，不影響操作?？赡芤驗橹乇戎鼐致樗帟r，支配肛門擴約肌及肛提肌神經的骶2～4阻滯更充分。而較低的濃度一方面能使運動阻滯時效縮短，另一方面相對大的局麻藥注入容量使阻滯平面較高，有利于減少直腸牽拉反射。當術者感覺擴肛阻力增大，可見肛周皮膚皺褶時，表明肛門收縮恢復，運動阻滯效力減弱。本研究統計，0.25%羅哌卡因7.5 mg用于蛛網膜下腔阻滯肛門收縮運動阻滯時間為（45±6） min，對觀察其腰麻運動阻滯時效有一定參考意義。也有研究顯示，0.5%羅哌卡因運動阻滯持續時間是（118±21） min[7]。另有觀察顯示，0.667%重比重羅哌卡因運動阻滯持續時間為（78±27） min[8]。不同濃度、不同劑量羅哌卡因腰麻運動阻滯時效不同，目前此方面資料不多，尚需要更多研究。需要說明的是，本研究未采用肛門松弛程度的指標，而比較腰麻運動神經阻滯程度多采用Bromage評分[6，9]，本研究不作為評價運動阻滯效力強弱的依據。

本研究中0.25%布比卡因7.5 mg腰麻阻滯平面更高，直腸牽拉反射減少，手術結束時肛門收縮多不能恢復。限于觀察條件，布比卡因組手術結束時，未能得到其運動阻滯時效數據。根據研究認為，腰麻中15 mg劑量羅哌卡因不僅能接近10 mg劑量布比卡因的麻醉效能（羅哌卡因對患者感覺和運動的阻滯程度和時效接近于布比卡因），還能減少其可能產生的并發癥[10]。本研究中，相同劑量羅哌卡因阻滯平面低于布比卡因組，直腸牽拉反射多于布比卡因組，與上述結果相符。本研究中，3例直腸牽拉反射表現為輕微下腹不適，無惡心、心動過緩、血壓下降等表現。因時間短暫，未作特殊處理，未對患者及手術進行造成不良影響。但也有關于混合痔手術中出現嚴重迷走神經反射情況的文獻報道[11]。另有文獻提出，在混合痔PPH術中腰麻阻滯平面達胸10水平是合理水平[12]。通常情況下，適當補足血容量，對癥應用阿托品等是常用有效的防治迷走神經反射措施。此外，在腰-硬聯合麻醉中腰麻平面不足時，硬膜外適量給局麻藥可提升阻滯平面。

綜上所述，0.25%羅哌卡因7.5 mg和同樣濃度劑量的布比卡因用于蛛網膜下腔阻滯在混合痔手術是可行的。0.25%羅哌卡因7.5 mg用于蛛網膜下腔阻滯肛門收縮運動阻滯時間為（45±6） min，因其運動阻滯特性，術畢肛門收縮運動恢復率高，為滿足混合痔手術提供便利條件，值得推薦。

[參考文獻]

[1] 羅志淵，龔建明，范建明，等.RPH聯合外痔切除術治療混合痔的遼效探討[J].中國肛腸病雜志，2014，34（8）：20-22.

[2] 秦中國，張學輝.混合痔外剝內扎術后并發癥與肛門括約肌損傷的相關研究[J].中國肛腸病雜志，2014，34（6）：29-31.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2006：632-633.

[4] 程芳，萬軍芳，顏鳳鳳.不同濃度布比卡因等比重椎管內麻醉應用于PPH術的臨床觀察[J].蚌埠醫學院學報，2012， 37（12）：1476-1478.

[5] 張振明，張正迪，蔡鐵良.小劑量低濃度羅哌卡因腰-硬聯合麻醉用于膝關節鏡手術[J].臨床軍醫雜志，2013，41（2）：166-169.

[6] 張濤，陳堅偉，徐康清，等.蛛網膜下腔注射羅哌卡因與布比卡因運動神經阻滯效力的比較[J].中華麻醉學雜志，2011，31（2）：214-216.

[7] 楊學偉，耿立成，高濤，等.芬太尼對肛門直腸手術患者小劑量腰麻效果的影響[J].中華麻醉學雜志，2013，33（2）：217-218.

[8] 呂波，吳世民，吳勝祖，等.比重對羅哌卡因腰-硬聯合麻醉肛腸手術半數有效劑量ED50影響[J].中國醫藥導刊，2014，16（8）：1249-1250.

[9] 丁莉莉，黃安寧，陳娜.小劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在腔內激光微創治療下腔靜脈曲張術中的應用[J].首都醫藥，2013，7（14）：69-70.

[10] 朱中良，史宏偉.羅哌卡因與布比卡因用于腰麻的臨床比較[J].藥學與臨床研究，2010，18（2）：176-177.

[11] 司徒光偉，錢群.PPH手術中嚴重的迷走神經反射70例分析[J].結直腸肛門外科，2006，12（1）：46-47.

[12] 游玉媛，區錦燕，陳增寶，等.L吻合器痔上薪膜釘合術中合理麻醉平面的探討[J].實用醫學雜志，2004，20（8）：919-920.

（收稿日期：2014-12-25 本文編輯：王紅雙）