地佐辛與芬太尼靜脈鎮痛對老年患者術后認知功能的影響

劉禮勝+錢偉民+董文芳等

[摘要] 目的 探討地佐辛與芬太尼靜脈鎮痛對老年患者術后認知功能的影響。 方法 選擇2014年5月～2015年4月于本院240例接受股骨頸骨折內固定術老年患者，隨機分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組120例。觀察及評估兩組患者術后6、24、48 h視覺模擬評分（VAS），記錄患者年齡、性別、體重，記錄術中出血量、手術時間及麻醉時間等手術相關情況。分別于麻醉前1 d和術后1、3、7 d記錄簡易智力狀態檢查表（MMSE）評分，靜脈采血測定血清S-100B蛋白水平。 結果 術后1 d兩組、術后3 d F組MMSE評分較麻醉前1 d明顯降低（P<0.05），兩組術后7 d MMSE評分和血清S-100B蛋白含量恢復至正常水平；與F組相比，D組術后1、3 d的MMSE評分均明顯升高（P<0.05），F組患者術后3 d POCD發生率為12.5%，明顯高于D組的3.3%（P<0.05）；與D組相比，F組術后3 d血清S-100B蛋白含量顯著增高（P<0.05）。 結論 地佐辛和芬太尼靜脈鎮痛均可引起老年患者短暫的術后認知功能下降，應用地佐辛靜脈鎮痛認知功能較早恢復至術前水平。

[關鍵詞] 地佐辛；老年患者；術后認知功能；術后鎮痛

[中圖分類號] R971+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0102-04

[Abstract] Objective To explore the influence of dezocine and fentanyl for intravenous analgesia on postoperative cognitive function in elderly patients. Methods Two hundred and forty elderly patients undergone internal fixation of femoral neck fracture from May 2014 to April 2015 in our hospital were evenly divided into dezocine group （group D） and fentanyl group （group F） in random.The scores of visual analog scale （VAS） 6， 24，48 h after surgery was observed and evaluated respectively.The age，gender，body weight，intraoperative amount of bleeding，operation time，and anesthesia time were recorded.Scores of mini-mental state examination （MMSE） one day before anesthetization， 1，3，7 d after surgery was recorded respectively.The serum S-100B protein level by venous blood was tested. Results In group F，the score of MMSE 1 and 3 d after surgery were greatly decreased in comparison with that 1 d before anesthetization（P<0.05），and then returned to be normal 7 d after surgery between two groups respectively.Compared with group F，scores of MMSE 1 d and 3 d after surgery was obviously increased in group D respectively（P<0.05）.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） 3 d after surgery in group F was 12.5%，much higher than that in group D accounting for 3.3%（P<0.05）.In comparison with group D，the serum S-100B protein level 3 d after surgery in group F was remarkably increased （P<0.05）. Conclusion Both dezocine and fentanyl for intravenous analgesia can lead to short-term postoperative cognitive function decline in elderly patients，but the cognitive function in the former one gets recovery to the preoperative level earlier.

[Key words] Dezocine；Elderly patient；Postoperative cognitive function；Postoperative analgesia

地佐辛是一種新型阿片受體激動-拮抗劑，具有鎮痛作用強、呼吸抑制輕、依賴性低等特點，目前臨床廣泛用于術后鎮痛治療。術后認知功能障礙（POCD）是麻醉后常見的中樞神經系統并發癥，有研究表明，阿片類藥物可損害大腦邊緣系統，影響認知功能[1-2]。與芬太尼比較，關于老年患者全身麻醉后使用地佐辛靜脈鎮痛與術后認知功能障礙的關系相關報道甚少。本研究通過比較地佐辛和芬太尼靜脈鎮痛對老年患者術后早期認知功能的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2015年4月于本院全麻擇期行股骨頸骨折內固定術的老年患者240例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡65～80歲，平均（70.2±4.5）歲，體重50～80 kg，平均（55.3±7.5） kg。將240例患者隨機分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組120例。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間、手術時間、出血量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標準

①繼往有精神、神經系統疾病或家族史、服用相應藥物史者；②有心、肺、腦、肝、腎及代謝性嚴重疾病者；③因任何原因不能完成麻醉誘導前神經精神功能測驗者、有嚴重視聽覺障礙者；④簡易智能精神狀態檢查（MMSE）量表測試≤23分者；⑤術前不能完成認知功能測試及拒絕參加本研究者。

1.3 麻醉方法

所有患者術前均未用藥，入室后常規建立靜脈通道，監測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖。麻醉誘導采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號20140502）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號1140604）3 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業股份有限公司，批號14051312）1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥有限公司，批號14112422）0.15 mg/kg。術中麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度1.5～2.5 μg/ml）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號6141201，靶濃度1.5～4.0 ng/ml）、順式阿曲庫銨0.1 μg/（kg·h）恒速輸注，手術結束前15 min停止輸注，常規監測BP、HR、SpO2、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、氣道壓和腦電雙頻指數（BIS），術中BIS維持在45～55。通過調節丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度，增加靜脈輸液速度和麻黃堿靜脈給藥等方法使BP、HR維持在基礎值±20%以內。手術結束時停用所有麻醉維持藥物。手術結束后，在潮氣量和呼吸頻率恢復正常，呼喚睜眼后，拔除氣管內插管，給予術后鎮痛液負荷量2 ml，連接固定好已配制的靜脈鎮痛泵，病情平穩后轉送回外科病房。

鎮痛液配方：D組地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，批號15013041）40 mg，F組芬太尼0.8 mg，兩組均加入托烷司瓊（北京華素制藥有限公司，批號1406241）5 mg，且用生理鹽水稀釋至100 ml，初始負荷劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次PCA劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。術后48 h拔除鎮痛泵。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者年齡、性別、體重；記錄術中出血量、手術時間及麻醉時間；術后6、24和48 h采用VAS疼痛評分法對鎮痛效果進行評估：0分為無痛，10分為劇痛，1～3分為好，3～4分為基本滿意，≥5分為差。

血清S-100B蛋白檢測：分別于麻醉前1 d、術后1、3、7 d 4個時間點靜脈采血，離心后取血清于-20℃冰箱保存，采用ELISA法測定血清S-100B蛋白含量。

術后認知功能障礙評定：同一測試者分別在術前1 d和術后1、3、7 d到病房對入選患者應用Folstein編制的簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評估患者的認知功能[3-4]。通過詢問患者一系列問題，包括視空間、語言功能、命名、記憶、注意、回憶、定向等內容定量地評價其認知功能，總分為30分。認知功能障礙評定標準：術后MMSE評分低于術前基礎值2分及2分以上，且總分≤23分認為有認知功能障礙。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時點VAS評分的比較

術后各時點患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者MMSE評分，血漿S-100B蛋白濃度的比較

兩組患者術前1 d MMSE評分、血漿S-100B蛋白濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3 d，F組MMSE評分明顯低于術前1 d，血漿S-100B蛋白濃度明顯高于術前1 d，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后7 d恢復至術前水平；術后1、3 d，F組的MMSE評分均明顯低于D組（P<0.05），術后3 d，F組血清S-100B蛋白含量顯著高于D組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者術后不同時點POCD發生率的比較

F組術后3 d的POCD發生率明顯高于D組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后7 d兩組全部恢復正常，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

POCD在年齡分布上以老年人多見，其術后1周內的發病率達29.6%～61.0%[5-6]，是多種因素共同作用的結果，其發病機制目前尚未清楚，潛在原因和危險因素包括年齡≥70歲、術前用藥、手術類型、麻醉方法、麻醉藥物、術前基礎疾病、手術持續時間>4 h、術中監測情況及術后疼痛等，其中手術創傷、麻醉藥物與術后疼痛在POCD發生中起重要作用[7]。本研究中，兩組患者一般資料、手術方式、手術時間、麻醉用藥、MMSE基礎評分及術中監測情況均衡，術后鎮痛效果滿意，兩組比較，差異無統計學意義，表明本研究較好地控制了高危因素對研究結果造成的干擾。

乙酰膽堿是中樞膽堿能系統的重要神經遞質，參與了多種認知功能，如感覺、學習、認知、感情、判斷及喚醒和注意力等，基底前腦的腺苷和乙酰膽堿水平調控著疼痛感知、記憶、注意力和覺醒[8]。乙酰膽堿耗竭被認為與認知功能受損、譫妄、癡呆的發生有關；而腺苷水平下降可影響睡眠，引起睡眠結構的紊亂，可能會對認知功能產生間接影響[9]。應用阿片類藥物后，兩者的水平均下降，老年人對腺苷和乙酰膽堿的下降更敏感，因此老年患者更易發生POCD。本研究通過認知功能評分結果顯示，患者術后1 d認知功能均出現下降，第7天所有患者認知功能評分均恢復至術前水平，提示兩組患者發生認知功能下降可能為一過性；研究中另一發現是芬太尼組患者術后1、3 d認知功能得分均低于地佐辛組，術后3 d仍有15名患者出現認知功能下降，說明與芬太尼比較，地佐辛鎮痛對老年患者的認知功能影響小，術后恢復速度快?？赡苁怯捎诘刈粜翛]有芬太尼的二次分布作用，藥物消除半衰期較芬太尼明顯縮短，加快了藥物在體內的代謝，從而改善了術后認知功能。

血清S-100B蛋白的水平變化與腦損傷的程度和預后密切相關，某些手術中，S-100B蛋白水平升高與術后POCD有很好的相關性，因此血清S-100B蛋白水平適用于評估某些手術后認知缺陷的發生、發展和結果[10-11]。有研究認為，血清S-100B蛋白水平>0.5 ng/ml時具有病理意義。本研究中，手術后1、3 d，兩組的血清S-100B蛋白水平均>0.5 ng/ml，顯著高于術前，達到腦損傷的程度。術后3 d血清S-100B蛋白水平芬太尼組顯著高于地佐辛組，提示地佐辛可減輕POCD患者的腦損傷程度。

POCD的評價方法與診斷標準目前尚無統一的標準，POCD的診斷主要根據患者的病史、神經心理學測定（如篩選量表）、術后精神癥狀、臨床表現，其中最重要的是通過神經心理學測試評估患者手術前后在智力、人格及認知等方面的改變。目前用于POCD評估的工具主要有MMSE量表[3]、韋氏記憶量表[12]、明尼蘇達多項人格調查表[13]等。本研究采用最常用MMSE量表評定老年患者的認知功能狀態，此方法具有敏感性高、易操作、耗時少等特點，具有較高的有效性和可信度[14-17]，比較適合于老年患者，特別是農村老年患者。其缺點主要是易受教育程度影響，可能會出現假陰性或假陽性結果[18]，是本研究可能存在的不足之處，日后尚需進行多方法復核測評比較，以增加評估的穩定性。

綜上所述，地佐辛和芬太尼靜脈鎮痛均可引起老年患者短暫的術后認知功能改變，應用地佐辛靜脈鎮痛，術后認知功能恢復較快。

[參考文獻]

[1] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（4）：255.

[2] 徐桂萍，郭強，伍湘伊，等.瑞芬太尼與芬太尼對老年患者術后認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：131-133.

[3] 沈銀，駱雄，唐牟尼，等.簡明精神狀態檢查和蒙特利爾認知評估量表篩查社區老年人中輕度認知功能障礙及癡呆的應用分析[J].中華精神科雜志，2014，47（5）：293-297.

[4] Ansari NN，Naghdi S，Hasson S，et al.Validation of a Mini-Mental State Examination（MMSE） for the Persian population a pilot study[J].Appl Neuropsychol，2010，17（3）：190-195.

[5] Kadoi Y，Goto F.Factors associated with postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing cardiac surgery[J].Surg Today，2006，36（12）：1053-1057.

[6] Evered L，Scott DA，Silbert B，et al.Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic[J].Anesth Analg，2011，112（5）：1179-1185.

[7] 劉利，丁思勤，汪振亮，等.老年患者腹部手術后認知功能障礙的高危因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（9）：987-990.

[8] Fodale V，Santamaria LB.The inhibition of central nicotinic nAch receptors is the possible cause of prolonged cognitive impairment after anesthesia[J].Anesth Analg，2003， 97（4）：1207.

[9] 王暉，徐志鵬，馮春生，等.老年大鼠麻醉后學習記憶能力與海馬乙酰膽堿含量的關系[J].中華醫學雜志，2009， 89（33）：2309-2314.

[10] Ueno T，Iguro Y，Yamamoto H，et al.Serial measurement of serum S-100B protein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1892-1897.

[11] 舒愛華，方海濱，占樂云，等.醒腦靜注射液對老年患者全靜脈麻醉恢復期及術后早期認知功能的影響[J].中國藥房，2010，21（16）：1487-1489.

[12] Miller JB，Millis SR，Rapport LJ，et al.Detection of in sufficient effort using the advanced clinical solutions for the Wechsler Memory Scale，fourth edition[J].Clin Neuropsychol，2011，25（1）：160-172.

[13] 楊純勇，易斌，郭巧，等.術后認知功能障礙的臨床評估工具進展[J].重慶醫學，2010，39（17）：2319-2320.

[14] Shigemori K，Ohgi S，Okuyama E，et al.The factorial structure of the Mini-Mental State Examination（MMSE） in Jap-anese dementia patients[J].BMC Geriatr，2010，9（10）：36-36.

[15] 余德華.老年術后認知功能障礙及右美托咪啶在其治療中的作用[J].中國醫藥導報，2015，12（6）：164-168.

[16] 邢云利，孫穎，王翠英，等.高齡老年患者輕度認知功能障礙的危險因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2015， 14（3）：196-199.

[17] 謝愛軍，魏秀吾，上官明化，等.不同麻醉方式對老年創傷患者術后早期認知功能的影響[J].中國當代醫藥，2014， 21（15）：97-98.

[18] 孫海軍，梁淑娟.受教育程度對老年患者術后認知功能的影響[J].重慶醫學，2010，39（23）：3248-3249.

（收稿日期：2015-05-03 本文編輯：王紅雙）