氫氟酸燒傷患者檢測尿氟的臨床意義

張建芬 王新剛 張元海 葉春江 劉利平 蔣瑞明 韓春茂 倪良方

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.022

基金項目：浙江省醫藥衛生平臺重點項目（2013ZDA025）

作者單位：324004 浙江省衢州，浙江衢化醫院燒傷科（張建芬、張元海、葉春江、劉利平、蔣瑞明、倪良方）; 浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科（王新剛、韓春茂）

通信作者：張元海，Email：zyhssk@163.com

氫氟酸（hydrofluoric acid，HF）燒傷是常見的化學燒傷，小面積燒傷即可因氟中毒死亡[1-2]，傷后及時對氟中毒的嚴重程度作出判斷，并給予相應的處理，對提高氫氟酸燒傷的救治成功率十分重要。本文通過檢測分析氫氟酸燒傷患者的尿氟濃度，探討尿氟與氟中毒嚴重程度之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2006年1月至2013年8月，浙江衢化醫院燒傷科共收治氫氟酸燒傷患者189例，選擇其中137例檢測了尿氟的患者列入本研究。137例患者中，男性129例，女性8例，年齡16～69歲，平均39.84歲。有明確的氫氟酸接觸病史，受傷原因均為工作中意外事故且防護不當，致傷的HF溶液質量分數：≤10% 15例，11%～20% 7例，21%～30% 5例，31%～40% 19例，41%～50% 14例，51%～69% 18例，≥70% 15例，不詳44例，其中12例為與硫酸或硝酸等的混合酸燒傷。未檢測尿氟者和原有肝腎功能不全者不列入本研究。

137例患者共有燒傷部位163例次，其中面頸胸48例次（29.5%），軀干5例次（3.0%），臂部20例次（12.2%），腿部27例次（16.6%），臀部1例次（0.5%），手部50例次（30.8%），足部12例次（7.4%）;合并吸入性損傷5例，其中輕度3例，中重度各1例;10例伴有眼燒傷。

1.2 氟中毒嚴重程度評估

參照文獻[3]對急性中毒的嚴重程度分級，結合HF燒傷的特點，在患者入院時按以下評分標準進行中毒嚴重程度（poisoning severity scoring，PSS）評分（面積計算時包含Ⅰ度）：（1）無中毒（0分）：燒傷面積≤1%總體表面積（TBSA），傷后72 h以后入院;（2）輕度中毒（1分）：燒傷面積≤1%TBSA，傷后72 h內入院;（3）中度中毒（2分）：燒傷面積1%～5%TBSA，Ⅲ度面積<1%TBSA;（4）重度中毒（3分）：燒傷面積>5%TBSA，或三度面積≥1%TBSA，或伴有吸入性損傷;（5）致命性中毒（4分）：患者死亡。

本組病例按以上PSS評分標準評分結果：0分11例（8.1%），1分58例（42.7%），2分50例（36.0%），3分18例（13.2%），4分0例。

1.3 標本的采集及檢測方法

對入選患者采集急診尿樣一份作為初始值，隨后按時間順序采集尿樣，具體為入院后24 h內每4 h一次，24 h以后每天早晨一次，每次收集尿量15 mL，直至患者出院，或者至少持續至傷后7 d，且連續3 d尿氟值在正常范圍。另取氟化工企業年齡、性別與燒傷組差異無統計學意義且體檢健康工人25例的晨尿作為對照組。氟離子的濃度測定用氟離子選擇性電極法[4]。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 16.0統計軟件進行分析。首先對計量資料進行正態分布檢驗，正態分布數值以均數±標準差（x±s）表示，非正態數值以中位數（四分位數）表示。非正態分布數據采用非參數檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

137例患者入院時急診尿氟質量濃度為0.48～97.3 mg/L（正常值為0～1.7 mg/L），104例高于正常值1.7 mg/L，隨著PSS評分的增加尿氟值明顯增高（表1）。29例在傷后4 h內入院，且住院時間超過7 d的患者，其中PSS評分2分13例，3分16例，其傷后尿氟隨時間變化情況見表2。

3 討論

氫氟酸接觸皮膚后，具有極強的組織穿透特性，容易透過皮膚和脂質屏障進入皮下深部組織。文獻報道氟離子在傷后5 min即穿透皮膚全層，并進入到深部組織[5]，進入到體內的氟離子不但可以與組織內的鈣離子、鎂離子結合形成不溶性的鹽，還能被吸收進入血液循環，進一步結合鈣、鎂離子，導致低鈣、低鎂血癥[6]。臨床上通常把血清鈣、鎂離子濃度和心電圖改變作為氫氟酸燒傷后氟中毒的重要依據[7]，卻很少提及尿氟檢測的臨床意義。

本組病例顯示傷后尿氟急劇升高，在傷后4 h內即到達峰值，隨后逐漸下降，在傷后5 d左右回到正常值范圍內。相比于血氟檢測，尿氟檢測具有取樣無創簡便、且氟離子經過腎臟濃縮后檢測更為靈敏的優點。

氫氟酸燒傷具極高的潛在危險性，小面積燒傷若處理不慎或延誤診治即可導致死亡[8]。為更好地指導臨床治療，傷后對氟中毒的嚴重程度進行評判是必要的。目前急性中毒的嚴重程度分級多采用歐洲中毒中心與臨床毒理學家協會（EAPCCT）制定的量化標準[3]，但該量化標準針對氫氟酸燒傷卻具有局限性，如按該標準對氫氟酸燒傷進行PSS評分，不能完全反映實際病情。筆者參照EAPCCT的分級方法，結合氫氟酸燒傷的特點，在患者入院時對氟中毒嚴重程度進行PSS評分，結果顯示PSS分值越高，尿氟值也有不同程度增高。因此，在氫氟酸燒傷后早期急性氟中毒的治療過程中，除了動態監測血鈣、鎂等電解質，檢測尿氟對判定氟中毒嚴重程度具有一定的參考價值。

臨床上遇到致傷化學物質性質不明，或懷疑致傷化學液中含有氫氟酸時，檢測尿氟對指導診治同樣具有重要意義。本組有1例患者入院時主訴是大面積硫酸燒傷，早期治療時未引起重視，傷后4 h出現嚴重的低鈣、低鎂血癥，懷疑致傷化學物可能含有氫氟酸成分，隨即檢測尿氟高達39.8 mg/L，立即給予鈣、鎂制劑治療，并急診行創面削痂手術，挽救了患者的生命，后經廠方證實致傷的硫酸中含質量分數4%的氫氟酸。

氟離子吸收進入機體后，除了少量沉積在骨骼和牙齒等組織中，主要通過通過尿液、糞便、汗液等途徑排出[9]，腎臟是氟離子的主要排泄器官，由尿液排出的氟占機體總排氟量的85%以上[10]。在急性氟中毒救治時，采用鈣、鎂等陽離子制劑治療的同時，應增加輸液量，促使氟離子經尿液排出體外，維生素C、E可促進氟離子經尿液排泄，并通過拮抗脂質過氧化保護組織器官[9，11]，可作為急性氟中毒的輔助治療。

參考文獻

[1]Hatzifotis M， Williams A， Muller M， et al. Hydrofluoric acid burns [J]. Burns， 2004， 30（2）：156-159.

[2]王新剛，張元海，韓春茂. 氫氟酸燒傷的致傷機制及其治療的研究進展[J]. 中華急診醫學雜志，2014， 23（11）： 1294-1297.

[3]Persson HE， Sjoberg GK， Haines JA， et al. Poisoning severity score. Grading of acute poisoning [J]. J Toxicol Clin Toxicol，1998，36（3）： 205-213.

[4]柳月珍，陳壽權，李章平.急性有機氟吸入中毒患者血尿氟濃度變化及臨床應用價值[J].中華急診醫學雜志，2010，10（9）：1078-1081.

[5]Burgher F， Mathieu L， Lati E， et al. Experimental 70% hydrofluoric acid burns： histological observations in an established human skin explants ex vivo model [J]. Cutan Ocul Toxicol， 2011，30（2）： 100-107.

[6]Wu ML， Deng JF， Fan JS. Survival after hypocalcemia， hypomagnesemia， hypokalemia and cardiac arrest following mild hydrofluoric acid burn [J]. Clin Toxicol （Phila）， 2010，48（9）： 953-955.

[7]Ozcan M， Allahbeickaraghi A， Dundar M. Possible hazardous effects of hydrofluoric acid and recommendations for treatment approach： a review [J]. Clin Oral Investig， 2012，16（1）： 15-23.

[8]卓丹，章祥洲，張松，等.15%TBSA氫氟酸燒傷一例[J].中華燒傷雜志，2010，26（6）：447.

[9]阿斯木古麗·克力木，劉開泰，連軍，等.維生素C、E對氟中毒大鼠尿氟排泄的影響[J].新疆醫科大學學報，2007，30（4）：352-357.

[10]薛誠，陳學敏，楊克敵.硒、鋅對氟在大鼠體內吸收、排泄、蓄積過程的影響[J].環境與健康雜志，2002，19（3）： 170-172.

[11]阿斯木古麗·克力木，劉開泰，海米提·阿不都力木，等.維生素C、E 對氟中毒大鼠不同組織抗氧化酶活性影響的研究[J].中國地方病防治雜志，2008，23（2）：93-97.

（收稿日期：2014-07-14）

（本文編輯：沈惠云）

P328-329