急性呼吸窘迫綜合征患者血管外肺水與肺順應性相關性研究

祁峰 徐志華 李峰 曹亮

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.03.007

基金項目：江蘇省南通市科技發展指令性項目（HS2013044）

作者單位：226001 江蘇省南通，南通大學第二附屬醫院重癥醫學科

通信作者：徐志華，Email：ntxuzhihua@163.com

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是嚴重感染、休克、創傷等疾病引起的肺毛細血管內皮和肺泡上皮彌漫性損傷，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征，是重癥監護病房（ICU）常見危重癥。肺順應性降低是ARDS的重要病理生理學特征，研究認為，ARDS患者急性期肺順應性降低可能與肺泡表面活性物質減少引起的肺泡表面張力增高和肺不張、肺水腫導致的肺容積減少有關。ARDS患者血管外肺水（extravascular lung water，EVLW）顯著增多、肺血管通透性增高為其特征性病變[1]。本研究監測ARDS患者肺順應性，同時應用脈搏輪廓連續心輸出量（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）技術監測血管外肺水指數（extra vascular lung water index，EVLWI），并且對兩者進行相關性分析，研究ARDS患者血管外肺水與肺順應性相關關系，還對影響ARDS患者預后的相關因素進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2014年4月在南通大學第二附屬醫院ICU住院的ARDS患者52例。輕度ARDS 24例，中度17例，重度11例;男29例，女23例;年齡（63.9±8.6）歲。原發病為肺部感染23例，胸部外傷17例，腹腔感染12例。所有病例均符合2012年柏林會議急性呼吸窘迫綜合征診斷標準[2]。排除標準：①房間隔或室間隔缺損伴心內分流;②嚴重的瓣膜疾病伴返流;③嚴重的心律失常。本研究經過醫院倫理委員會批準，檢查及治療均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 治療方法

52例患者均接受機械通氣治療、原發病治療，機械通氣遵循保護性肺通氣策略，潮氣量（tidal volume，VT） 6 mL/kg，限制氣道平臺壓力（plat pressure，Pplat）<30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）。

1.3 獲取數據

記錄28 d病死病例。記錄患者年齡、性別、ARDS病因、APACHE Ⅱ評分、心臟指數，記錄第1、2、3天患者EVLWI、肺準靜態順應性及氧合指數指標。

1.4 測定數據

1.4.1 EVLW測定 置入鎖骨下或頸內靜脈中心靜脈導管（ARROW，美國）、股動脈導管（PV2014L16N，Pulsion Medical Systems，德國），通過帶PiCCO模塊的IntellVue MP60監測儀（Philips，荷蘭），測定心輸出量（CO），通過改進的Stewart-Hamilton公式計算出血管外肺水（EVLW），心臟指數（CI）=CO/體表面積，血管外肺水指數（EVLWI）=EVLW/標準體質量。標準體質量（kg）（男）=（身高-152.4）×0.91+50;標準體質量（kg）（女）=（身高-152.4）×0.91+45.5。EVLWI通過PiCCO每日q 8 h測量校準取平均值。

1.4.2 Cstat測定 Evita 4呼吸機（Drger，德國），低流速法測定肺準靜態順應性（Cstat），充分鎮靜，潮氣量20 mL/kg，吸氣流速8 L/min，測定肺準靜態順應性，每日q8 h測量取平均值。

1.4.3 PaO₂測定 每日股動脈采血測定PaO₂，記錄機械通氣吸氧體積分數（FiO₂），計算氧合指數=PaO₂/FiO₂。

1.5 統計學方法

數據處理采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗、單因素方差分析。計數資料采用χ²檢驗及連續性校正的χ²檢驗。相關分析采用Pearson相關分析?；貧w分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組與死亡組一般資料、第1～3天EVLWI、Cstat及氧合指數比較

兩組患者性別、年齡、病因、CI、ARDS分級及APACHE Ⅱ評分差別無統計學意義（P>0.05）。第1～3天死亡組EVLWI均顯著高于存活組（P<0.01）。兩組患者Cstat第1天差異無統計學意義（P>0.05），第2～3 天死亡組Cstat顯著低于存活組（P<0.01）。兩組患者第1～3天氧合指數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同嚴重程度分組ARDS患者各指標比較

不同嚴重程度患者性別、年齡、病因及CI差異無統計學意義，APACHE Ⅱ評分、EVLWI及Cstat差異具有統計學意義（均P<0.05）。重度ARDS病死率顯著高于輕、中度（均P<0.01）。見表2。

2.3 EVLWI與Cstat及氧合指數相關分析

EVLWI與Cstat呈負相關（第1～3天：r=-0.399;r=-0.462;r=-0.477;均P<0.01），EVLWI與氧合指數呈負相關（第1～3天：r=-0.659;r=-0.654;r=-0.659;均P<0.01）。見圖1和圖2。

2.4 28 d病死率及死亡的風險評估及預測

多因素logistic回歸分析顯示，EVLWI是ARDS患者28 d病死的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺順應性下降是其重要病理生理特征，也是保護性機械通氣策略重要理論基礎[3]。研究表明，ARDS肺順應性降低可能與EVLW顯著增加導致肺不均質性不張、肺容積減少相關。肺順應性是反映肺組織彈性的指標，ARDS治療過程中，進行肺順應性監測，有助于了解患者呼吸系統病理生理狀況[4]，評估及滴定PEEP應用[1]，肺靜態順應性改善能較好地反映ARDS肺泡復張程度[5-6]。靜態順應性是ARDS呼吸力學監測主要指標，其金標準是大注射器法，需監測食道壓力測算跨肺壓，呼吸機低流速法測定準靜態順應性，相對簡捷，可近似替代靜態順應性用于臨床研究 [7]。

血管外肺水是指肺血管腔以外的肺組織含水，包括肺間質含水、肺各種細胞含水以及肺泡腔內表面膜含水[8]。狹義的僅指肺間質含水，是研究肺水腫的定量監測指標，可以早期、靈敏、直觀地提供肺水腫發生發展及演變的病理過程，有助于指導治療及預后評估。ARDS患者肺血管通透性增高、EVLW積聚為其特征改變，受吸氧濃度、PEEP水平等因素影響小，能直接反映病情嚴重程度[9]。重量測定法、雙指示劑法作為測定EVLW的金標準，但臨床應用困難，通過PiCCO監測技術能同樣準確量化測定肺水腫、肺血管通透性程度[10]，可有效用于ARDS血管外肺水監測評估[11]。由于EVLWI與Cstat及氧合指數相關關系，及EVLWI與該嚴重程度分層及預后的關系仍未完全明確，EVLW及肺順應性并未納入ARDS診斷標準。本研究分析52例ARDS患者，進行PiCCO血流動力學監測及呼吸力學監測，旨在評價EVLWI、Cstat相關關系及意義，并結合ARDS分層評估預后相關指標。

本研究顯示，ARDS患者EVLWI顯著增高，第1～3天 EVLWI分別為9.86±1.97、9.43±1.80和9.22±2.05，差異無統計學意義（P>0.05），第1～3天 EVLWI均顯著高于正常值（3～7 mL/kg）（P<0.01）。第1～3天Cstat分別為34.78±5.13、34.84±4.15和36.36±5.72，差異無統計學意義（P>0.05），第1～3天Cstat均顯著低于正常值（170～250 mL/H₂O）（P<0.01）。第1～3天氧合指數分別為166.56±58.23、164.25±53.55及169.93±57.21，差異無統計學意義（P>0.05）。ARDS患者EVLWI與Cstat及氧合指數均呈顯著負相關。EVLW分布于肺血管外的液體，由細胞內液、肺泡液體和肺間質液體組成，主要產生于呼吸性細支氣管、肺泡上皮及相連血管內皮細胞，由肺泡濾出，然后進入淋巴系統，經肺血管重吸收。ARDS血管外肺水顯著增加可能是肺順應性顯著下降重要原因之一，在實施保護性機械通氣治療同時，研究探討改善肺毛細血管通透性、促進肺水回流，降低肺間質及肺泡液體積聚，從而有效防止和減少血管外肺水可能有助于改善肺順應性促進肺泡復張[12]，可能將是ARDS治療的重要研究方向。

本研究按2012柏林會議標準，對ARDS嚴重程度分層，輕、中、重度ARDS患者APACHE Ⅱ評分、EVLWI、Cstat均存在顯著差異，而重度ARDS患者病死率顯著高于輕、中度患者，提示按氧合指數等指標進行的ARDS嚴重程度分層仍有較大實際應用價值。但研究表明，氧合指數受吸氧濃度、PEEP水平、肺內分流情況等多因素影響，難以準確反映ARDS肺損傷嚴重程度[13]。本研究中，在性別、年齡、APACHE Ⅱ評分、心臟指數（CI）、ARDS分級、氧合指數、EVLWI及Cstat等可能影響ARDS患者預后的因素中，多因素logistic回歸分析顯示，EVLWI是ARDS患者28 d病死的獨立危險因素。

綜上所述，ARDS患者肺準靜態順應性下降與肺毛細血管滲出明顯增加導致的EVLWI明顯升高顯著相關。EVLWI的監測可以評價治療效果并預測ARDS患者預后，有望成為ARDS嚴重程度定量分層預后評估重要指標[14]，在ARDS治療及研究中具有良好研究前景。

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（收稿日期：2014-11-17）

（本文編輯：邵菊芳）

P263-266