美國移植協會《實體器官移植感染疾病診療指南》2013年第3版介紹（續四）實體器官移植中艱難梭狀芽孢桿菌感染

艱難梭狀芽孢桿菌感染（CDI）是實體器官移植（SOT）受者遇到的常見問題，而且近年來發病率不斷上升。SOT受者CDI發生率比其他手術患者要高，并且這一特殊群體還有一些能引起其他嚴重并發癥的危險因素。對于非移植患者CDI感染，文獻認為應該根據感染的嚴重程度來選擇治療方案。迄今為止，還沒有大規模隨機對照臨床試驗為這方面的治療提供依據，我們對現有的證據進行了總結歸納。

1 流行病學和危險因素

艱難梭狀芽孢桿菌是一種帶有芽孢的厭氧革蘭陽性菌。它導致了6%～25%的抗菌藥物相關性腹瀉、75%的抗菌藥物相關性結腸炎及超過90%的抗菌藥物相關性假膜性結腸炎。它通過產生毒素A和毒素B，引發一系列的炎癥反應和細孢因子釋放，從而引起了炎癥性腹瀉和結腸黏膜損傷，最終形成了假膜特有的黃色可見斑塊。這種現象很少在使用免疫抑制劑的患者身上看到。盡管大多數的艱難梭狀芽孢桿菌菌株能分泌A、B兩種毒索，但是有一些菌株只能分泌毒素B，有的菌株不分泌毒素。只分泌毒素B的菌株引起的疾病與兩種毒素都分泌的菌株相同，因此毒素B被認為具有致病性。但是不分泌毒素的菌株不會引起感染。還有一些菌株能夠分泌一種二元毒素，這種毒素的具體生物學作用還不清楚。值得注意的是，≥50%的患者雖然體內有艱難梭狀芽孢桿菌定植，但并未發生感染，這是否跟移植患者的個體特異性有關還不得而知。

從2000年開始CDI的發病率和發病嚴重程度一直在顯著增加。CDI流行病學的改變與在北美發現的一種抗藥性NAPl/BI/027菌株有關。SOT患者比其他住院患者更容易發生CDI。CDI在不同器官移植患者中發生率不同，肝移植3%～19%，腎移植3.5%～16.0%，胰腎聯合移植1.5%～7.8%，小腸移植9%，心臟移植8%～15%，肺移植7%～31%；發生率比其他住院患者（＜1%）要高。CDI在免疫功能正常的患者當中會引起8%的暴發性腸炎，但在移植患者中這一比例為13%。CDI發生率在移植后3個月內最高，可能是由于更頻繁的使用抗菌藥物、強烈的免疫抑制治療以及長時間暴露于醫院環境中。

遲發型的CDI發生于移植后數月至數年，常常與抗菌藥物使用或者腸道抗排異的免疫抑制治療有關?，F在還未知NAPl/BI/027菌株給器官移植患者CDI帶來的影響?？咕幬锏氖褂檬且餋DI最重要的危險因素。任何的抗菌藥物都可能引起CDI，但其中以氯潔霉素、氨芐青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類最常見。長時間聯合使用抗菌藥物也被認為是危險因素之一?？咕幬锸褂帽徽J為是引起幾乎所有免疫功能正?；颊逤DI的原因。但是有研究發現發生CDI的移植患者中只有80%有過抗菌藥物使用史。這種區別（即有一部分沒有使用過抗菌藥物的移植患者也發生CDI）可能跟移植患者正常菌群的改變、免疫功能的損傷、嚴重的移植前疾病和手術過程有關。免疫功能不健全也是移植患者發生CDI的危險因素。

在SOT受者中常常用到抑制胃酸藥物，如質子泵抑制劑（PPI）和H2受體拮抗劑，這也是CDI發生的重要危險因素。胃的酸性環境可以抑制艱難梭狀芽孢桿菌生長，進而影響其形成孢子。PPI也可能導致胃腸道菌群失調，使艱難梭狀芽孢桿菌更容易在腸道定植。但尚不明確抑制胃酸是CDI的致病因素還是CDI患者的標志。其他常被提及的危險因素包括：年齡＞65歲、嚴重的潛在疾病、尿毒癥、胃腸道手術、鼻胃管或氣管插管和住院時間。SOT受者常多種危險因素并存。

要注意l歲以下的嬰兒一般不被認為有CDI發生的風險；但在這一人群中常見無癥狀的艱難梭狀芽孢桿菌定植。在該群中，必須首先排除由其他病因導致的腹瀉，才可考慮所檢測到的艱難梭狀芽孢桿菌或其毒素是導致腹瀉的病因。

接觸抗菌藥物、高齡、免疫功能低下或免疫抑制、胃酸抑制劑的應用等都是CDI的高危因素。

2 診 斷

可通過檢測有癥狀患者大便中的產毒艱難梭狀芽孢桿菌來確診CDI。最新證據表明，艱難梭狀芽孢桿菌的檢測，尤其是高敏感性的檢測方法，如核酸擴增試驗（NAAT），一定要結合臨床表現。盡管SOT患者可能會有不典型臨床表現，但不會影響診斷分析。實驗室檢測糞便中艱難梭狀芽孢桿菌毒素的金標準是細孢毒性分析，檢測產毒艱難梭狀芽孢桿菌的金標準是產毒培養。細孢毒性分析可以檢測糞便中的毒素，然而需要24小時，目前在實驗室中已不常用到。產毒培養是檢測艱難梭狀芽孢桿菌在厭氧培養后產生的毒素，因為其周轉時間和成本過于緩慢，很少用于臨床診斷。但在流行病研究中卻是重要的研究工具。

美國病理學家協會于2008年調查發現，在美國45%的機構目前使用市售酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒來檢測艱難梭狀芽孢桿菌毒素，這些試劑盒讓我們能更快、更經濟地獲得檢測結果。相較于細孢毒性試驗，ELISA的敏感性只有60%～90%，盡管新的方法不斷提高了敏感性和特異性。即使靈敏度相對較低，毒素試驗結果的真陰性率也大于95%，重復試驗會增加假陽性率。因此，在毒素試驗陰性后還要根據臨床是否懷疑有CDI來明確診斷，而不是反復進行實驗室檢查。要注意某些ELISA試劑盒只檢測毒素A，這些檢測就會遺漏只產生毒素B的菌株。

盡管ELISA仍是常見的CDI診斷方法，越來越多的醫院正逐漸改為新的兩步驟法的分子生物學診斷方法。檢測糞便中有無谷氨酸脫氫酶（GDH，產毒及無毒艱難梭狀芽孢桿菌細孢壁上常見的蛋白）是很多新的檢測方法的基礎。檢測GDH又快又經濟，但是不能區分產毒菌株和非產毒菌株，因此需要對GDH陽性的標本進行進一步的毒素檢測。GDH陽性的產毒艱難梭狀芽孢桿菌目前已經有了多種不同的檢測方法，除了前面提到的ELISA和測定細孢毒性方法，NAAT也可以用于確定GDH陽性樣本中的產毒菌株。盡管單獨使用NAAT檢測艱難梭狀芽孢桿菌的敏感性達到了93%～100%，但其診斷CDI的陽性預測值只有63%，而且該方法是所有診斷方法中最昂貴的。如此低的陽性預測值是因為存在無癥狀攜帶者。不論使用哪種檢測方法，都需要對只檢測臨床懷疑是CDI患者這一做法持謹慎態度。

對于不典型CDI或合并腸梗阻的非腹瀉患者，醫生需要根據體檢和化驗結果做出診斷。發燒、腹痛和腹脹是典型重癥結腸炎表現，即使腹瀉癥狀不存在。SOT受體發生CDI后也可以出現桿狀核粒細孢增多和類白反應。重癥結腸炎的CT表現包括明顯的腸壁水腫和腹腔積液征。這些查體和實驗室檢查結果通?？稍谄鞴俟δ苷系K之前就有所表現。如果SOT受體的查體或實驗室結果無法解釋就需要高度懷疑CDI。

（1）醫生應熟悉自己醫院內可用于診斷艱難梭狀芽孢桿菌的方法，并據此制定自己的臨床評估方案（Ⅲ）。

（2）對艱難梭狀芽孢桿菌和（或）其毒素進行的糞便測試只適用于有癥狀且大便不成形的患者（Ⅱ-2）。如果初始ELlSA檢測結果為陰性，那只在高度懷疑CDI并且檢測結果會改變臨床治療方案的前提下才進行重復檢測（Ⅱ-2）?？焖僦貜投舅貦z測并非指的是細孢毒組織分析、基于GDH檢測方法和NAAT（Ⅱ-2）。

（3）應避免對治愈患者進行檢測（例如：對治療結束的患者檢測糞便中是否存在艱難梭狀芽孢桿菌毒素）（Ⅲ）。

（4）對于出現不明原因發熱、腹痛、白細孢增多的腸梗阻患者，臨床醫生應迅速考慮到CDI的可能，即使該患者沒有腹瀉（Ⅱ-2）。如果有成形的大便，一般不考慮CDI（Ⅱ-2）。

3 治 療

CDI的嚴重程度可分為3級：輕中度、重度和重度伴并發癥。需要注意的是，目前還沒有確定的方法來對CDI嚴重程度進行上述分級。典型的輕中度CDI患者會有腹瀉，也可能有輕度腹痛和很少的全身癥狀。重度CDI表現包括嚴重腹瀉、腹痛、白細孢增多、發燒或其他全身癥狀。老年患者和低蛋白血癥患者發生重度CDI的風險更高。重度伴并發癥的CDI臨床癥狀包括了重度CDI的所有臨床癥狀，并可伴有危及生命的其他癥狀，如麻痹性腸梗阻、中毒性巨結腸癥、頑固性低血壓和（或）繼發于CDI的多器官功能衰竭。CDI的病情可迅速進展，因此臨床醫師應反復評估病情并據此及時調整相應的治療方案。

針對CDI患者的首要干預措施是在病情允許時停止使用抗菌藥物。在NAP1/BI/027流行之前，撤除抗菌藥物對正常菌群的影響可對大約15%～25%免疫功能正常的患者起到治療作用。如果為了治療另外的細菌感染而必須使用抗菌藥物，醫生可考慮換一個抗菌譜窄的抗菌藥物或與CDI關系不大的抗菌藥物。

先前發表的指南支持基于CDI嚴重程度選擇初始抗菌藥物（圖1）。對于普通人群和SOT受體，發生輕中度CDI時建議口服甲硝唑。甲硝唑經膽汁排泄，并可通過發炎的結腸黏膜，所以靜脈給藥時糞便中的藥物濃度亦是足夠的。這一給藥方案并沒有經過嚴格論證，但一些個案報道的結果支持這一方案。醫學上一直擔心口服萬古霉素會增加耐萬古霉素腸球菌感染的發生率，但近期的研究還未證實這一說法。在SOT受者中使用甲硝唑的一個主要缺點是可以與其他藥物如他克莫司或西羅莫司相互作用，所以用藥期間應該監測他克莫司水平。

口服萬古霉素是重度CDI的首選治療方法。一些研究表明，萬古霉素在重度CDI的治療效果比甲硝唑要好。兩項隨機研究結果提示85%～97%的重度CDI患者經萬古霉素治愈，但口服甲硝唑的治愈率僅有65%～76%。同樣這兩項研究表明在輕至中度的CDI中，兩種抗菌藥物治療效果差異無統計學意義。成人萬古霉素劑量通常是125 mg/次，每日4次，因為更大的劑量增加了成本和副作用，但療效卻沒有提高。該方案下糞便中的萬古霉素濃度是艱難梭狀芽孢桿菌的最小抑菌濃度（MIC）的數百倍。兒童口服萬古霉素的劑量通常是每天40 mg/kg，分34次給藥。目前許多藥廠將靜脈用萬古霉素改配成口服萬古霉素，這一措施雖然顯著降低了成本，但對臨床治療效果無明顯影響。

與甲硝唑不同，靜脈注射萬古霉素不能達到足夠的糞便藥物濃度，所以絕不能靜脈注射萬古霉素治療CDI。

2011年非達霉素被美國食品與藥品管理局（FDA）批準用于治療CDI。非達霉素是一種四環素類抗菌藥物（在美國被歸為大環內酯類；在歐洲為大環類），全身吸收很少，但在結腸濃度高，并對腸道正常菌群影響有限。非達霉素的療效已經在沒有CDI或有1次CDI發作的患者中進行了評估。數據顯示，相比于萬古霉素口服125 mg，每6小時1次的治療方案，非達霉素的治療效果類似，但是復發的概率大大下降。非達霉素的應用主要受限于藥物成本和在SOT受體中缺乏相關數據。有報道稱非達霉素聯合用藥抗其他感染的成功率高于萬古霉素。

對于伴有并發癥的重度CDI患者，其胃腸蠕動減弱可能通過阻止藥物到達感染部位而限制口服萬古霉素的療效。對于這些患者，口服萬古霉素500 mg，每6小時1次的給藥方案可能保證結腸感染部位快速達到足夠的藥物濃度。一些個案報道也支持在腸梗阻患者中使用萬古霉素灌腸的方法。目前也在研究新型手術方法如分流循環回腸造口術，盡管其用于復雜CDI治療的確切效果尚不明確。萬古霉素灌腸引起結腸菌群血液感染目前也有報道，所以臨床醫生在采用這一方法治療時需要謹慎考慮。

圖1 指南支持基于CDI嚴重程度選擇初始抗菌藥物

為了保證藥物進入感染部位，可同時靜脈注射甲硝唑和口服萬古霉素?？咕委焼为氂糜谥委熤囟菴DI是不夠的，可能還需要外科干預。在免疫功能正常CDI患者中，只有不到3%發生需要進行切除結腸術的暴發性偽膜性腸炎；然而，發生CDI的SOT受體中這一比例可高達13%。在藥物治療無效、腸穿孔或多器官功能衰竭48小時內手術治療可降低危重病患者的病死率。血清乳酸水平和外周血WBC可以幫助決定手術時機。乳酸水平上升到5 mmol/L和WBC上升到5×1010/L與圍手術期死亡相關；因此在這之前就應考慮進行干預。術后死亡風險較高的患者包括CDI合并其他疾病的患者，精神狀態出現異常的患者和在結腸切除術前進行升壓治療的患者。

靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）在治療CDI中的表現一直不穩定。IVIG含有艱難梭狀芽孢桿菌抗毒素抗體；但其應用的證據只來自于一系列個案報道。一項包括了18對配對重度CDI患者的回顧性研究發現，標準抗菌治療聯合IVIG沒有顯示出任何療效；但這項研究沒有對從發病到使用IVIG之間的時間進行校正。另一項回顧性研究對心臟移植術后低丙種球蛋白血癥進行了調查，IVIG治療的患者CDI發生率較低，但差異沒有統計學意義。所以IVIG的治療效果值得進一步研究，但目前還不宜廣泛推薦。

20%～30% CDI患者至少會有1次復發。非達霉素治療的患者復發CDI的次數較少，但迄今為止這些研究不包括移植受者。CDI第一次復發的治療應依據疾病的嚴重程度，因為CDI復發與之前治療中出現的抗菌藥物耐藥性無關。對于多次復發的CDI患者的治療，目前還沒有充分的研究，但有報告顯示長期逐漸減量口服萬古霉素或者長期脈沖式口服萬古霉素可以治療成功。甲硝唑不應該逐漸減量或脈沖式給藥。萬古霉素逐漸減量給藥方案包括以下步驟（圖1）：先常規給藥125 mg，每日4次，維持10～14日后減為每日2次，1周后改為每日1次，最后減為每2～3日1次，持續2～8周。脈沖式給藥方法為：125 mg口服，每2～3日1次，一共維持4周。研究證實了逐漸減量給藥和脈沖式給藥的療效相似。兩種給藥方法的目的是，在允許正常菌群重建的同時限制艱難梭狀芽孢桿菌的繁殖。

現在一個熱門的研究方向是聯合常規抗菌藥物輔助治療用以減少CDI的復發率。一些回顧性研究和個案報道發現CDI復發患者可從IVIG或益生菌治療中受益。益生菌的療效并未從安慰劑對照臨床試驗中得以證實，而IVIG尚未進行安慰劑對照試驗。使用益生菌也有可能增加感染益生菌配方內的細菌風險（包括血液感染），但這種并發癥非常罕見。糞便菌群重建治療（如糞便灌腸）在免疫功能正?；颊咧芯哂蓄A防復發的好處。然而在免疫抑制的患者中既要避免使用益生菌也不能使用糞便菌群重建治療，因為可能出現感染；在SOT受體中也要避免糞便菌群重建治療，因為缺乏支持性數據，并且理論上有潛在的感染風險。消膽胺和考來替泊也被研究是否可作為輔助治療，因為它們可以在體外結合艱難梭狀芽孢桿菌毒素，但臨床結果并不一致。應在使用萬古霉素時謹慎進行消膽胺治療，因為發現消膽胺在體外可以與之形成復合物，導致治療濃度不夠，并且有其他的藥物之間反應。少數個案報道提示利福昔明有助于預防復發，但對其快速出現和傳播的耐藥性依然有所顧慮。

確診CDI后給予合適治療但持續伴有腹瀉的患者應該考慮是否為其他原因導致的腹瀉，包括與其他病原體的混合感染。需要考慮以下因素：寄生蟲如賈第鞭毛蟲和隱孢子蟲，巨細孢病毒（CMV），單純皰疹病毒（HSV）感染，細菌感染如沙門菌、志賀菌、彎曲桿菌，還有非感染性原因，如使用了瀉藥、共用了其他抗菌藥物或患有缺血性結腸炎。應該進行相應的診斷性檢查。

（1）CDI患者的首要治療措施是在任何可能的時候停用抗菌藥物（Ⅱ-2）。

（2）對于輕至中度CDI，口服甲硝唑仍是首選藥物（Ⅰ）。甲硝唑劑量為成人500 mg，每日3次；兒童30～50 mg/（kg·d）（不超過成人劑量），分為3次給藥。

（3）對于重度CDI，口服萬古霉素是治療的首選（Ⅰ）。萬古霉素劑量為成人125 mg，每日4次；兒童40～50 mg/（kg·d）（不超過成人劑量），分4次給藥。

（4）對于伴并發癥的CDI，口服萬古霉素的劑量可以增加至500 mg，每日4次（Ⅲ），萬古霉素可通過灌腸給藥（Ⅱ-2），并且可聯合靜脈注射甲硝唑（Ⅱ-3）。

（5）復雜的CDI應考慮手術治療（Ⅱ-3）。

（6）多次復發CDI的患者需延長口服萬古霉素的療程，可采用逐漸減量給藥或脈沖式給藥（Ⅱ -2）。

（7）非達霉素在SOT受體中的療效尚不明確。

（8）沒有足夠的證據推薦在初發或CDI復發的治療中常規使用IVIG（Ⅱ-2）、益生菌（Ⅰ）或毒素結合樹脂 （Ⅰ）。益生菌可能會增加菌血癥風險，毒素結合樹脂可能會降低抗菌藥物療效。

4 防止和預防

預防CDI需要多部門努力，包括疾病控制中心、醫生、醫院管理、護理、家政服務、藥學和微生物學實驗室。如果住院SOT受體出現CDI，移植醫師應發揮積極作用。除了感染控制措施，預防CDI必須著眼于減少患者獲得艱難梭狀芽孢桿菌感染的危險因素。最重要的危險為使用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物。許多機構已經成功通過規章制度和管理制度限制了廣譜抗菌藥物的使用。在院內感染暴發時，這個策略在魁北克的醫院有效減少了60%的CDI發病率。減少廣譜抗菌藥物的使用但不改變所有抗菌藥物的使用也導致CDI的發生率顯著降低。其他干預措施，特別是限制高風險的抗菌藥物如頭孢菌素類和克林霉素的使用也在很多其他中心明顯降低了CDI的發生率。

目前尚無有效預防艱難梭狀芽孢桿菌的措施。CDI可以由任何抗菌治療引起，包括甲硝唑和萬古霉素，因此建議在需要預防本病時不要使用抗菌藥物。已經出現艱難梭狀芽孢桿菌定植的患者在住院后病情不會出現進展，所以無需對無癥狀攜帶者提前治療。益生菌作為預防性措施在幾個小型研究中成功率不一致，目前還沒有足夠的證據支持益生菌可以有效預防CDI。疫苗在將來或許有用，但其效果還尚未通過動物實驗和Ⅱ期臨床研究的證實。

通過規章管理限制抗菌藥物的使用可以減少CDI的發生率（Ⅱ-3）。

應盡量減少其他引起CDI發生的危險因素，如使用抑制胃酸藥物或延長住院時間（Ⅲ）。

5 感染控制問題

嚴格的手衛生和適當的接觸預防措施對限制機構內艱難梭狀芽孢桿菌的傳播起到了關鍵作用。CDI患者應及時隔離以避免艱難梭狀芽孢桿菌的傳播。隔離措施應至少到腹瀉停止或之后幾天，在暴發性感染中最好到出院后取消隔離。接觸患者后用什么方法進行手部衛生清潔仍然很有爭議。含酒精的洗手液（ABHR）不能殺死艱難梭狀芽孢桿菌的孢子，且有效去除艱難梭狀芽孢桿菌孢子的能力比肥皂水弱。然而研究中使用ABHR后發病率沒有提高，使用肥皂水發病率也未降低。但有研究表明其發病率可因為其他耐藥細菌的存在而降低。目前認為戴手套照顧CDI患者后ABHR可用于手部衛生清理。然而在暴發性感染時，如果其他措施不能成功減少發病率，還是要考慮使用肥皂水。艱難梭狀芽孢桿菌孢子可以污染環境，抵抗消毒劑，并且能在醫院的干燥環境中存活數月。盡管在CDI暴發時使用殺孢子劑是合理的，但目前還不清楚這一措施用于常規凈化環境是否必要。是否使用稀釋的漂白粉或其他新技術，如紫外線或過氧化氫蒸汽，可以根據自己醫院的具體情況決定。

（1）嚴格手部衛生和接觸預防措施的結合限制了患者接觸艱難梭狀芽孢桿菌，大大降低了CDI的發生率（Ⅱ-3）。

（2）孢子接觸1：10稀釋家用漂白水溶液10分鐘就可被殺滅，對數下降≥6。這在暴發性感染時可用于環境消毒（Ⅱ-3）。

6 未來的研究

關于CDI仍有許多未知，包括診斷CDI的最佳方法、最佳的治療策略（特別是復發的和伴并發癥的重度CDI）以及預防CDI的最佳手段。在免疫功能正常和免疫抑制的患者中都是如此。CDI診斷性研究中應該包括患者的臨床信息，因為僅僅糞便中檢測出艱難梭狀芽孢桿菌不等于發生CDI。

（未完待續）