肝移植術后肝動脈-門靜脈瘺的介入治療：附2例病例報告

伊正甲，高海軍，王浩，陳光（天津市第一中心醫院放射科導管室，天津 300192）

肝動脈-門靜脈瘺多繼發于經皮經肝穿刺活檢后，是肝移植術后一種很少見的血管并發癥。經皮經肝穿刺活檢是肝移植術后經常需要進行的檢查手段之一［1］，它能夠造成門靜脈高壓并引發一系列并發癥。天津市第一中心醫院收治了2例肝移植術后經皮經肝穿刺活檢后引發的肝動脈-門靜脈瘺患者，經影像學確診，均采用經微導管彈簧圈栓塞瘺口治療?，F報道如下。

1 病例資料

1.1 患者1：男性，48歲，丙型肝炎后肝癌行肝移植術后3年，定期復查。2014年4月10日復查時，行超聲引導下經皮經肝穿刺活檢：從右側第8肋間腋前線，用18G穿刺針取出1條移植肝組織，術后無明顯不適，病理回報肝炎復發。2014年5月7日，行增強CT掃描檢查回報：移植肝內肝動脈-門靜脈分流形成，腹腔積液，脾大；2014年7月14日，患者體征：皮膚、鞏膜無黃染，無肝掌與蜘蛛痣，脾于肋下可觸及，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。實驗室及特殊檢查：白細胞計數（WBC）7.19×109/L，血紅蛋白（Hb）79 g/L，血小板計數（PLT）27×109/L，白蛋白（Alb）30.2 g/L，丙氨酸轉氨酶（ALT）5.9 U/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）25.7 U/L，總膽紅素（TBil）30.85 μmol/L，丙型肝炎病毒（HCV）RNA正常。7月15日超聲報告顯示（圖1）：門靜脈主干內徑1.9 cm，收縮期流速16.7 cm/s；門靜脈右支血流信號藍色逆肝血流表現，收縮期流速-16.3 cm/s；肝動脈粗大：舒張期流速155 cm/s，收縮期流速51.5 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值3.12，脾臟厚度7.5 cm，肝周、脾周及下腹腔探及液性暗區，水深8.8 cm。超聲提示：移植肝門靜脈右支腔內逆向血流（動脈-靜脈瘺不除外），脾大，腹腔積液。

2014年8月7日患者行介入栓塞治療，使用Seldinger技術穿刺右股動脈成功后，于數字減影血管造影（DSA）下行肝動脈造影（圖2）：肝動脈走行未見異常，動脈期可見門靜脈提前顯影，提示肝動脈-門靜脈瘺形成。將微導管超選至肝動脈-門靜脈瘺口處，采用直徑3 mm的彈簧圈封堵瘺口兩端，再使用明膠海綿條填補彈簧圈縫隙，達到雙重栓塞的效果，封堵成功后再次行肝動脈造影可見肝右動脈分支顯影良好，門靜脈未見顯影（圖3）。8月11日實驗室及特殊檢查：WBC 1.72×109/L，Hb 86 g/L，PLT 24×109/L，Alb 30.2 g/L，ALT 5.9 U/L，AST 25.0 U/L，TBil 30.22 μmol/L，直接膽紅素（DBil）13.28 μmol/L，間接膽紅素（IBil）16.94 μmol/L。復查超聲報告顯示（圖4）：門靜脈主干內徑1.2 cm，腔內血流方向恢復為正向入肝血流，血流速度略偏低，收縮期流速21.6 cm/s。肝動脈粗大：舒張期流速92 cm/s，收縮期流速22 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值4.18，脾臟厚度6.9 cm，右肝前探及液性暗區，范圍5.3 cm×4.3 cm；腹腔內探及液性暗區，下腹腔積液深8.0 cm。超聲提示移植肝門靜脈血流恢復，余大血管及血流未見明顯異常，腹腔積液。由超聲可見，介入治療后門靜脈主干寬度明顯減小，血流恢復正常，脾大有所緩解，腹腔積液減少。術后患者回病房后給予利尿劑治療，腹腔積液明顯減少后出院。

圖1 患者1介入栓塞治療前超聲顯示門靜脈明顯增寬，血流為逆肝血流

圖2 患者1行介入栓塞治療時DSA肝動脈造影：肝動脈走行未見異常，動脈期可見門靜脈提前顯影

圖3 患者1介入栓塞治療后，DSA肝動脈造影：肝動脈正常顯影，未見門靜脈顯影

圖4 患者1介入栓塞治療后超聲顯示門靜脈寬度明顯減小，血流恢復為向肝血流

1.2 患者2：男性，60歲，乙型肝炎肝硬化，肝移植術后1年，術后定期復查。2014年4月24日復查超聲提示肝移植術后，移植肝門靜脈近吻合口區狹窄，附壁血栓形成?；颊哂诋斎招薪浧そ浉伍T靜脈支架植入術，放置內支架及球囊擴張后造影顯示門靜脈主干狹窄明顯改善，測壓顯示門靜脈吻合口遠端壓力為14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），近端壓力為14 mmHg。術后患者恢復良好出院。2014年5月29日復查，超聲顯示：肝門區探及圓形無回聲結構，大小約為1.9 cm×2.0 cm，血流信號為湍流血流，頻譜為動脈頻譜檢出。門靜脈供體段內徑1.6 cm，門靜脈主干腔內可見強回聲支架影，支架直徑0.7 cm，支架內收縮期流速37 cm/s，肝動脈：舒張期流速72 cm/s，收縮期流速43 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值1.62，肝周陰性（-），盆腔（-），胸腔（-），脾臟切除。超聲提示：肝移植術后，門靜脈支架位置正常；移植肝大血管及血流未見明顯異常；肝門區波動性包塊（首先考慮假性動脈瘤）。實驗室及特殊檢查：WBC 7.56×109/L，Hb 119 g/L，PLT 315×109/L，Alb 41.1 g/L，ALT 11.4 U/L，AST 16.9 U/L，TBil 9.42 μmol/L，IBil 7.55 μmol/L。

2014年5月30日患者行介入栓塞治療，術者使用Seldinger技術穿刺右股動脈成功后，于DSA下行肝動脈造影（圖5～6）：肝動脈走行未見異常，動脈期可見門靜脈顯影，并且局部可見類圓形對比劑濃聚區與門靜脈相連，靜脈期仍可見顯示，肝實質內未見異常染色，提示肝動脈-門靜脈瘺形成，門靜脈靜脈瘤。將微導管超選至肝動脈-門靜脈瘺口處，使用彈簧圈封堵瘺口兩端，封堵成功后再次行肝動脈造影可見門靜脈及類圓形對比劑濃聚區均未見顯影（圖7）。9月15日患者來院復查，實驗室及特殊檢查：WBC 7.52×109/L，Hb 132 g/L，PLT 334×109/L，Alb 45.1 g/L，ALT 31.1 U/L，AST 24.9 U/L，TBil 8.92 μmol/L，DBil 2.08 μmol/L。9 月16日復查超聲顯示：移植肝形態正常，實質回聲尚均勻，肝門區未見異常聲像。門靜脈供體段內徑1.6 cm，門靜脈主干腔內可見強回聲支架影，支架直徑0.7 cm，支架內流速31.5 cm/s，支架遠端流速23.9 cm/s，肝動脈：舒張期流速50.8 cm/s，收縮期流速29.8 cm/s，舒張期流速/收縮期流速比值1.7，肝周（-），盆腔（-），胸腔（-），脾臟切除。超聲提示：肝移植術后，門靜脈支架位置正常，支架內及遠端血流速度一致；移植肝大血管及血流未見明顯異常。由超聲可見，介入治療過后，肝門區波動性包塊消失，血流恢復正常。

2 討 論

自從1967年Preger［2］報道了第一例肝移植術后經皮經肝穿刺活檢導致肝動脈-門靜脈瘺后，就很少有此類病例報道。目前肝移植術后由于穿刺引發肝動脈-門靜脈瘺的發生率還不確定，僅有一項動脈造影的前瞻性研究中表明，早期肝活檢導致的肝動脈-門靜脈瘺的發生率為5.4%～38.0%［3］，差異很大。這是由于很多無癥狀的肝動脈-門靜脈瘺能夠自發性愈合，僅僅在少數情況下，肝動脈-門靜脈瘺才能引發癥狀并能得到診斷［4］。

圖5 患者2介入栓塞治療前DSA肝動脈造影：肝動脈走行未見異常，動脈期可見門靜脈提前顯影及肝右葉可見局部對比劑濃聚區

圖6 患者2介入栓塞治療前DSA肝動脈造影：肝右葉局部類圓形對比劑濃聚區，靜脈期仍可見顯示

圖7 患者2經介入栓塞治療后，肝動脈造影顯示：門靜脈及類圓形對比劑濃聚區均未見顯影

肝動脈-門靜脈瘺的病因分為先天性和后天性。先天性病因包括遺傳性疾病、先天性動靜脈畸形、先天性肝臟淀粉樣變和血管瘤，較少見；后天性的肝動脈-門靜脈瘺較常見，病因較多，創傷如槍擊傷和其他貫通傷、肝破裂等，有肝動脈參與的疾病如肝硬化、肝細胞癌、肝腺癌、肝海綿狀血管瘤等亦能引起肝動脈-門靜脈瘺，另外醫源性因素如經皮經肝穿刺診療引發的肝動脈-門靜脈瘺。引起肝移植術后肝動脈-門靜脈瘺最常見的原因是繼發于經皮經肝穿刺診療［5-8］。

臨床上肝動脈-門靜脈瘺明顯的癥狀主要是門靜脈高壓的表現，如脾大、食管-胃底靜脈曲張、出血、腹腔積液等［9］。這些臨床癥狀是否出現主要取決于瘺口的位置、分流量、阻力以及肝臟門靜脈的血流量和壓力。如果肝內膽道有創傷，并且創口與肝動脈-門靜脈瘺相關聯，也會引起膽道的出血［4，10］。

由于彩色多普勒超聲肝動脈-門靜脈瘺有特征性改變且超聲檢查方便、快捷、經濟，故通常作為首選檢查方法，其特征性表現為供血動脈由高阻低流速變為低阻高流速，并且有彩色的血流在肝動脈與門靜脈之間溝通，門靜脈血流反向［11］。

治療的重點是消除肝動脈-門靜脈瘺，并恢復正常的血液循環。大多數肝動脈-門靜脈瘺沒有任何臨床癥狀，無需治療也可以自發性愈合。如果出現明顯臨床癥狀需要治療時，目前有兩種治療方法，分別是經導管栓塞肝動脈-門靜脈瘺和外科手術治療?，F在國內外一致認為外科手術不適于肝移植術后肝動脈-門靜脈瘺的治療，這是因為瘺口通常位于肝內，手術發現困難；另外肝動脈主干結扎易導致移植肝臟膽道缺血引起膽道并發癥。相反，使用經導管栓塞肝動脈-門靜脈瘺治療既能準確封堵瘺口，又可保留正常肝臟的動脈血供［4，12］。

為了達到靶向栓塞肝動脈-門靜脈瘺的目的，導管口應該盡可能地接近瘺口，而肝動脈的分支末梢通常很細、很長并且非常扭曲，這時只能使用微導管將其超選至瘺口處，根據具體情況選用合適直徑的彈簧圈（直徑過大的彈簧圈不容易在細小的肝動脈分支末梢內成型，直徑過小的彈簧圈在較大瘺口處容易被血流沖走，造成彈簧圈的異位栓塞），然后使用彈簧圈栓塞瘺口兩端（栓塞瘺口兩端的目的是為了防止遠端肝動脈分支末梢側支循環形成，產生新的肝動脈-門靜脈瘺；好處是能夠最大限度地保留正常肝動脈的血供和大量正常肝組織，這對于移植術后的肝臟至關重要），并使瘺口閉塞。也有文獻報告，有時候僅使用彈簧圈想要穩固地栓塞高流量瘺口是很困難的，當瘺口血流速度過大的時候，彈簧圈就不足以穩定地栓塞住瘺口（如血流過大，會將彈簧圈沖走，造成異位栓塞）［13］，這時我們可以在DSA透視下通過微導管安裝一個可脫式球囊，首先將微導管送至瘺口處，然后在透視下將球囊膨脹（如果感覺釋放的位置不好，可以收縮球囊，尋找最佳釋放位置后再次膨脹），分離球囊，栓塞瘺口。如果有一個較寬的瘺口，最好選用膨脹起來橫截面直徑比瘺口兩端肝動脈直徑要大的球囊，這樣會降低球囊釋放后移位的風險。由于球囊長時間放置于體內可能會產生自發性收縮，導致球囊移位，這時我們可以在第一個球囊的近端放置第二個可脫式球囊，或者在釋放第一個球囊的同時，在球囊近端釋放彈簧圈。術者如何選擇栓塞的材料、選擇一種或幾種栓塞材料要根據術中肝動脈-門靜脈瘺的具體情況來決定。

總之，對于肝移植術后出現的肝動脈-門靜脈瘺，彩色多普勒超聲對于其診斷有特征性改變。且一旦診斷明確，介入栓塞治療是治療該疾病的首選治療手段。