2014年20屆國際肝移植協會年會關于肝移植的熱點話題

蔡金貞，吳斌，鄭虹，張建軍（天津市第一中心醫院器官移植中心，天津 300192）

國際肝移植學會第十一屆年會于2014年6月20至23日在倫敦召開，此次大會匯集了40多個國家1 200多名專業人士近1 000篇的文章。132篇論文進行了大會口頭交流。本次會議涵蓋了肝移植的各個方面：① 麻醉/重癥醫學；② 基礎科學；③ 擴大標準的捐助者/疾病傳播；④ 暴發性肝功能衰竭；⑤ 丙型肝炎；⑥ 免疫抑制；⑦ 肝捐贈；⑧ 惡性腫瘤；⑨ 預后；⑩ 患者選擇/器官分配；?兒童肝移植；?放射學；?復發腫瘤/病理學；?外科技術/并發癥等領域。肝移植器官保存的改進和活體肝臟移植是本次大會的熱點問題。常溫機械灌注這一領域的進展更是令人矚目，而相應的擴大供體來源的相關問題結合我國目前供體形勢則更具有借鑒作用。因此，筆者也關注與之相關的問題。

大會第一環節的發言報告是大會獲獎征文，也叫“新星”學術研討會，為來自世界各個地區的6篇獲獎文章，這6篇文章分別是：常溫機械灌注保存的人肝移植；非分泌狀態的巖藻糖轉移-2與原發性硬化性膽管炎患者肝移植術后非吻合口膽管狹窄的相關研究；肝糖原貯積癥Ⅰ型門腔分流后在移植前發生肝腺瘤及其并發癥；海藻酸鈉微囊化人肝細胞優化臨床移植；脫細胞支架肝擇優誘導Foxp3+調節性T細胞和抑制同種異體T細胞活化；循環死亡后器官捐獻（donors after circulatory death，DCD）供體原位常溫區域灌注（the normal temperature regional perfusion，NRP）修復的同種異體肝移植物。從獲獎的文章也可看出，器官的機械灌注保存、DCD供體的應用以及人工基因器官的創造是本次大會的熱點，而如何拓寬供體來源和提高供體的保存修復效果是我們研究的方向之一。

1 有關機械灌注方面的進展

1.1 英國牛津大學、國王醫學院的Holroyed等［1］完成了世界上第一個使用常溫機械灌注（the normal temperature mechanical perfusion，NMP）裝置運輸和存儲器官的肝臟移植手術的隊列研究。

患者來自國王醫學院，采用標準的腦死亡器官捐獻（donors both after brain death，DBD）供體獲取方式，器官保存使用UW液。在供體獲取醫院，對下腔靜脈、門靜脈、肝動脈、膽總管插管同時進行修整，在裝置里預先注入血液，并提高溫度至37℃，將供體連接至灌注裝置，調節穩定后送到國王醫學院。該裝置提供的壓力/流量，氧氣/空氣輸送和加熱均采用自動化控制，以保持生理環境。結果：2013年2月至8月，有10例肝移植患者使用NMP保存的DBD供體肝臟。供者平均年齡為60.9歲（44.0～78.0歲），NMP平均時間為10.8小時（4.2～16.5小時）。受者平均年齡為56.2歲（40.0～64.0歲），受者平均終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分為17.1分（11～27分）。適應證：肝硬化失代償期8例，再移植肝動脈血栓形成1例，丙型肝炎病毒感染1例。平均重癥監護病房（ICU）時間為2.7天（2.0～5.0天），平均住院時間為13.4天（8.0～26.0天）。第一天轉氨酶升高達到峰值，平均為468.1 U/L（160.0～1 188.0 U/L）。所有的移植物和患者均存活30天。討論：這是首個在人體肝臟移植中使用NMP的報告，納入風險相對較低的供者和受者。結合標準供體切取方法，在供體獲取醫院進行修整，在常溫下運輸和儲存，最終肝移植成功，表明這一方式具有安全性和可行性。

1.2 英國的Andrew等［2］完成了另一個關于DCD供體機械灌注的研究，即對DCD供體肝臟使用NRP并進行移植。由于肝臟從DCD供體獲取到保存之前有一段熱缺血，導致了更短的生存時間，且移植后并發癥發生的風險更高。

該研究的目的是評估NRP對肝臟恢復及后續移植物功能的影響。作者報告了3個移植中心21例DCD供者，在供者心臟停搏后，經腹部主動脈和下腔靜脈插管后建立NRP，并維持灌注2小時之后切取器官。每30分鐘監測1次血氣和生化，以評估肝功能。如果供者功能熱缺血時間＜30分鐘，在NRP期末丙氨酸轉氨酶（ALT）＜4倍上限，則肝臟被認為是可用于移植。結果：供者平均功能熱缺血時間為25分鐘（16～48分鐘），而從心臟停搏到重建平均時間為15分鐘（10～23分鐘）。供者平均年齡為39歲（19～74歲）。11例患者接受了肝臟移植，平均冷缺血時間（CIT）為6小時2分鐘（2小時49分鐘～7小時30分鐘），受者的年齡中位數為62.5歲（43～67歲）。在第一周，移植后ALT的平均峰值為389 U/L （58～3 043 U/L）。1例患者出現原發性移植物無功能（PNF），需要再次移植。7例受者平均隨訪12.6個月（6～32個月），沒有臨床或放射學證據顯示有缺血性膽道病變。還有3例術后隨訪時間不超過1個月。與標準DCD獲取相比，NRP協助DCD器官獲取，供體的修復率顯著提高（52%比30%）。初步得出結論：從短期和中期效果來看，與標準DCD獲取相比，NRP提高了肝臟的修復率。

2 活體肝臟移植也是拓展供體來源的一個渠道

對于任何活體肝移植手術，供體的安全是至關重要的。供者的利益和風險，必須等同于受者的需要和利益的緊迫性，Allan等［3］更新報道了全球活體肝移植的供體發病率及病死率。

作者進行回顧性分析，結果顯示：在2006年，有15例死亡與手術有直接關系（美洲4例，亞洲6例，歐洲5例）；到2012年，這一數據升至21例 （美洲7例，亞洲7例，歐洲6例，非洲1例）。2006年，有6例死亡可能與手術無直接關系（美洲3例，亞洲2例，歐洲1例），到2012年，這一數據升至7例（美洲3例，亞洲3例，歐洲1例）。根據供肝的分葉，到2009年有14例右葉、2例左葉和3例未指明肝葉供體死亡；到2012年，有16例右葉、2例左葉和3例未指明肝葉供體死亡。右葉捐獻有更高的并發癥發生率和病死率。死亡的原因如表1所示。有5例供體行緊急肝移植。在2012年的調查中，涉及21個國家71個肝移植中心11 553例捐贈者肝切除總體并發癥發生率為24.0%，總病死率為0.2%。

表1 截止到2012年全球活體肝移植供體的死亡原因

3 邊緣供體、DCD供體使用帶來的相關問題

另一個與擴大供體池相關的問題是邊緣供體、DCD供體使用帶來的相關問題，對我國供體捐獻具有借鑒作用。

3.1 老年供體

3.1.1 使用八旬老年捐助者作為肝移植的捐贈者是有爭議的，因為供者年齡的增加與移植物無功能和缺血性膽道病變（ischemic biliary lesions，ITBL）的風險高度相關，意大利的Davide等［4］報道了年逾八旬的供者與ITBL的關系。

方法：2003年1月至2012年12月，109例患者使用了年齡＞80歲供體，排除隨訪＜6個月和無肝活檢病例，最終86例被納入研究。中位隨訪時間為3.8年（1.7～5.4年）。20例（23.2%）患者經歷了后期的ITBL。使用Cox回歸分析，結果顯示：供者膽紅素峰值〔風險比（HR）＝1.1，P＝0.02〕和血流動力學不穩定（HR＝3.0，P＝0.04）是ITBL的獨立危險因素。ITBL發生率與活檢相關變量（脂肪變性、纖維化、壞死、炎癥和動脈增厚）無顯著相關。根據公式：風險值＝0.136×膽紅素（每次增加1 mg/L）+ 1.1（如果血流動力學不穩定），當患者的風險值＞1.14時，ITBL發生率升高3倍（34.9%比11.6%，P＝0.01）。結論：移植供者年齡＞80歲都與高ITBL發生率相關。不過，選擇合適的老年供體可以獲得最佳的效果。對于老年供者，血流動力學不穩定和高膽紅素值必須仔細評估，并結合組織學方面進行選擇。

3.1.2 英國的研究報告了肝移植使用老年捐助者的結果：DBD與DCD在英國的經驗［5］。

背景：為了延長壽命加上需要更多的捐助者，在移植中使用老年捐助者呈上升趨勢。然而，使用老年供體仍存在爭議。研究中心對2002年至2013年間所有肝移植進行審查。入選標準：① DBD年齡≥70歲；② DCD年齡≥60歲。比較兩組捐贈者的特征（包括死亡、ICU停留時間、使用升壓藥、鈉、CIT）和受體特征〔包括慢性與急性肝病、MELD和供體相關MELD評分、術后并發癥如原發性移植物無功能（primary non-function，PNF）、早期移植物功能障礙（early allograft dysfunction，EAD）、肝動脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）、膽道并發癥、排斥反應等〕。比較DBD組和DCD組之間受者和移植物的存活率。結果：2 374例肝移植中149例符合納入標準，87例接受DBD移植，供體中位年齡為73歲（70～86歲），62例接受DCD移植，供體中位年齡為65歲（60～79歲）。DBD組受者有更長的CIT，ICU停留時間更長（P＜0.000 5和P＜0.008）。DCD組中有2例發生PNF，DBD組無一例發生，差異無統計學意義。與DBD組比較，DCD組EAD的發生率（P＝0.000 1）和肝外膽管狹窄的發生率（P＜0.000 5）增加，但缺血性膽管病變的發生率差異沒有統計學意義。DBD組1、3、5年生存率分別為89%、85%和80%，DCD組分別為91%、91%和85%。兩組之間差異無統計學意義（P＝0.565）。結論：與老年DBD供體相比，雖然老年DCD供體移植物可能增加EAD和肝外膽管狹窄的發生率，但總體生存率差異并無統計學意義。

3.2 DCD供體

3.2.1 DCD肝移植心臟停搏前肝素化優于心臟停搏后纖溶：西班牙Amelia等［6］研究顯示，DCD器官移植如果沒有預先肝素化，循環停止會導致血栓形成從而影響器官的灌注。

研究以供體豬進行肝素重建方案，分為3組：① 心臟停搏前無肝素或組織型纖溶酶原激活物（tPA，對照組）；② 心臟停搏前沒有肝素化，但推注+輸液tPA（tPA組）；③ 心臟停搏前肝素化，沒有使用tPA（肝素組）。獲取肝臟，冷儲存4小時后移植。旋轉式血栓彈力計（ROTEM?）分析監測tPA的效果，指標為纖維蛋白最大溶解量（ML，通常＜15%）和測定開始后30'溶解量（LI 30值，正常94%～100%）。結果：tPA和對照組均有9個供體，但3個由于腹部血管的大量血栓無法進行NRP不得不放棄。肝素組沒有肝臟被丟棄。最終，各組中分別進行了6個肝移植。旋轉式血栓彈力計（ROTEM?）分析顯示，tPA組和對照組在NRP中測得的纖維蛋白溶解參數有明顯差異〔LI 30值：tPA組比對照組為0%（IQR 0～58%）比 98%（96% ～ 100%），P＝ 0.011；ML值：tPA組比對照組為100%（100%～100%）比14%（12%～17%），P＝0.002〕。再灌注后的任何受者均未檢測到正在進行的纖溶作用。雖然NRP期間溶栓治療充分，tPA組和對照組在NRP期間或移植后所測得的肝轉氨酶值以及流量值無明顯差異。然而，比較NRP期間流量值以及受體的轉氨酶值這兩項指標時，循環停止前肝素化組均優于未預先肝素化組，并且未預先肝素化組有無在NRP期間的溶栓治療不影響這一結果。結論：雖然NRP期間的溶栓治療并沒有持續影響肝移植受者，但NRP期間的溶栓治療無法有效抵抗發生于豬DCD供體的巨大血栓形成。根據這一經驗，心臟停搏前的肝素化應進行，以盡可能防止出現心臟搏動過程中血管內凝血的有害后果。

3.2.2 比利時Verhoeven等［7］的研究報告顯示，miRNA能在DCD肝臟HMP期間評估熱缺血損傷。

DCD由于其熱缺血時間的變化影響早期移植物功能和增加缺血性膽道病變的風險。HMP可以優化DCD移植物的質量，并在移植前對移植物質量進行客觀評估。最近，冷藏期間釋放的肝細胞和膽管上皮源性miRNA（HDmiRs和CDmiRs）被證明是預測膽道損傷的標志物。這項研究調查miRNAs是否為豬DCD肝臟HMP期間評估移植物損傷的敏感標志物。方法：豬肝臟進行熱缺血0～120分鐘，每組6只，隨后HMP保存4小時。在HMP期間收集灌注液分析天冬氨酸轉氨酶（AST）水平，通過實時熒光定量聚合酶鏈反應（RT-qPCR）分析HDmiR-122和CDmiR-222的水平，并留取活組織標本作切片檢查。CDmiR-222在膽管上皮細胞內的表達水平經證實是在肝和膽管組織上表達水平的8倍。HMP期間從灌注液中檢出HDmiRs和CDmiRs。結果：HMP期間AST水平增加，但在HMP 1小時不同熱缺血時間組的移植物中ALT水平卻無明顯差異。相反，HDmiR-122表達水平則因熱缺血時間的不同存在明顯差異（P＜0.01），并且與肝活檢的組織形態有著更強的相關性（P＝0.005，R＝0.359）。同時，CDmiR-222的表達水平能更敏感地體現熱缺血時間長短之間的差異（P≤0.01）。結論：這項研究表明，與傳統指標相比，HDmiRs和CDmiRs能更敏感地評估DCD肝臟HMP期間的移植物損傷。更重要的是，CDmiR-222能夠敏感地反映不同熱缺血時間的移植物損傷，并且在膽管上皮細胞內表達水平明顯高于肝組織，這就說明其是評估在DCD移植肝臟膽管損傷程度的潛在標志物。

3.2.3 一項來自加拿大的研究表明，功能性熱缺血時間是一項預測移植物功能喪失和膽道并發癥的指標［8］。

背景：熱缺血時間最被廣為接受的定義是從生命支持撤出到供體器官冷灌注開始之前的時間間隔。后來，越來越多的研究關注“功能熱缺血時間”這一定義，并且發現這一血流動力學參數是一個能更好地預測DCD肝臟移植結果的指標。方法：加拿大多倫多大學和西部大學2006年7月至2013年9月所有的馬斯特里赫特（Maastricht）Ⅲ類DCD肝移植受者接受研究。研究從生命支持撤出到供體器官冷灌注開始的這段時間間隔內的血流動力學指標。主要包括：① 失敗變量（原發性移植物無功能，或缺血性膽道并發癥，或90天內移植物功能喪失）；② 任何膽道并發癥。結果：共納入91例患者。其中10%的患者觀察到失敗變量，18%的患者觀察到膽道并發癥。單變量分析顯示，總熱缺血時間（total warm ischemia time，WIT）、血氧飽和度、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和收縮壓（systolic pressure，SBP）這4個血流動力學指標中任何一個指標單獨無法預測失敗變量。只有供者年齡是一個顯著預測因子（P＝0.019）。按供者年齡分為≥55歲組和＜55歲組，失敗率分別為33%和7%（P＝0.005）。SBP＜50 mmHg持續時間（P＝0.02）和MAP＜50 mmHg持續時間（P＝0.013）均能顯著預測膽道并發癥?；颊叱霈FMAP＜50 mmHg時的平均1分鐘時間早于出現SBP＜50 mmHg時。WIT和血氧飽和度不是顯著預測指標。MAP＜50 mmHg持續時間的受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC）最大（0.77）。當MAP＜50 mmHg時，將患者分為≥25分鐘和＜25分鐘兩組，膽道并發癥的發生率分別為56%和9%（P＜0.001）。結論：血流動力學指標不能很好地預測失敗變量，只有供者年齡能顯著預測失敗率：供體年齡大于55歲失敗率較高。MAP＜50 mmHg是最佳的預測膽道并發癥的指標：供體MAP＜50 mmHg且持續時間＜25分鐘時，受體相對較少地發生膽道并發癥。WIT和血氧飽和度都不是預測失敗變量或膽道并發癥的良好指標。

3.2.4 一項來自西班牙巴塞羅那的研究提示：MaastrichtⅡ類DCD供者的凝血并不代表外源性纖維蛋白溶解（纖溶）的發生［9］。

背景：曾有觀點提出，循環停止后的血液淤滯會導致微血管血栓的形成，并且來自DCD供體即不受控制的供體器官活力可通過溶栓治療得到改善。為了確認這一說法，設計本研究。目的：充分分析MaastrichtⅡ類DCD供體的凝血資料，明確溶栓治療是否能夠改善凝血功能異常。方法：采集在急癥室內宣布死亡的潛在DCD供者的全血，用ROTEM?進行分析。血液被外在重組組織因子激活，并且分析持續60分鐘。纖溶亢進定義是在＞15%分析中的最大溶解量，而暴發性纖溶則定義為30分鐘內血栓溶解。結果：分析30例潛在的DCD供體血樣。28例（93%）為男性，平均（53±8）歲，獲取到宣布死亡的平均時間為（76±16）分鐘。所有潛在的供者均有纖溶亢進，即有98%～100%最大溶解量。此外，21例（70%）為暴發性纖溶。有趣的是，潛在供者的30分鐘溶栓指標與肝轉氨酶水平顯著相關〔pearson相關系數＝0.553，P＝0.014〕。最后，5例肝臟被移植：2例來自ROTEM?分析有暴發性纖溶的供者均出現術后并發癥并需要早期再次移植；3例來自沒有暴發性纖溶的供者術后肝臟功能良好。結論：觀察所有潛在DCD供者的內源性纖溶，大多數是暴發性的。在本研究中無其他溶栓治療。同時，ROTEM?分析出的暴發性纖溶表示顯著肝損傷，并且可以作為一種用來幫助選擇適合移植的DCD移植物的輔助工具。

3.2.5 高風險移植物使用與肝移植術后急性腎損傷（acute kidney indury，AKI）發生率增加的相關性研究：供給和肝移植需求之間日益擴大的差距導致有必要更多地使用高風險移植物［10］。

DCD肝移植受者術后AKI發生率增加，假設其他高風險移植也可能對腎功能有負面影響。本研究的目的是研究使用高風險移植物與肝移植術后AKI發生率增加的相關性。方法：對單中心2000年1月至2011年12月1 152例接受首次肝移植治療的慢性肝病患者進行研究。為了評估供體/移植物/受體時間變化對移植物質量的影響，分成3個4年時間段：2000年1月至2003年12月，2004年1月至2007年12月，2008年1月至2011年12月。排除移植前腎臟替代治療和術后7天死亡者。高風險移植物定義：圍手術期AKI 肌酐＞2倍基準〔2012 改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南〕；慢性腎病估計腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml /（min·1.73 m2）。結果：移植前受體的eGFR影響術后隨訪時間以及術后1、2、3天他克莫司谷濃度平均下降水平（均P＜0.001）。接受風險較高的移植物患者比例在3個時間段逐漸增加（2000年至2003年為31.8%，2004年至2007年為40.9%，2008年至2011年為59.1%；P＜0.001）。平均捐贈者的風險指數分別為1.60、1.65、1.90（P＜0.001）。結果同樣顯示，AKI逐漸增加（2000年至2003年OR＝1.00；2004年至2007年OR＝1.43；2008年 至 2011年 OR＝ 2.40，95%CI＝1.63～3.53；P＜0.001）。通過以分鐘為單位增加熱缺血時間來調整受體變量（OR＝1.02，P＝0.019），結果：DCD移植（OR＝2.67，P＜0.001）、供者年齡≥60歲（OR＝1.49，P＝0.020）和供體的體重指數≥30 kg/m2（OR＝1.99，P＜0.001）是AKI的獨立預測因素。結論：高風險供肝使用與AKI的發生率增高相關。這些發現支持了需要通過治療最大限度地減少肝臟缺血/再灌注損傷。

3.3 劈離式供體：半肝的劈離式肝移植（split liver transplantation，SLT），來自于一項美國單中心9年經驗［11］。

采用半肝的劈離式肝移植可以擴大成人受體的供體捐獻池。然而，在當前以“病得最重第一”為原則的MELD肝臟分配系統下，適合劈離的供肝通常需要分配給那些不適宜進行劈離肝移植的患者，因此，技術和運輸的困難妨礙了這項技術的有效擴散。從2004年4月至2012年6月，共進行25例肝葉移植（10例左葉，15例右葉），16例右三段移植和814例全肝成人移植。94%半肝捐助者在肝臟原位進行劈離。22例半肝接受者（88%）移植物重量受者體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）均大于1.0%。3種類型移植物均為UNOS統一分配（P＝0.09），MELD評分沒有差異（P＝0.56）。嚴重門靜脈高壓的半肝受者與無嚴重門靜脈高壓受者相比，GRWR較大（1.96%比1.40%，P＜0.05）。左葉移植受者膽漏的發生率（20%）比右葉移植受者（6.7%）和全肝移植受者（1.1%）要大（P＜0.000 1）。半肝的5年存活率為80.8%，這一水平與全肝移植無明顯差別（77.1%，P＝0.67）。移植物類型并不影響移植物存活率（P＝0.48）。然而，供體高鈉血癥（≥3 565 mg/L）與低GRWR（＜1.5%）這兩個因素結合在一起時，與未結合時比較，移植物衰竭的風險會增加高達9.2倍（P＝0.014）?？傊?，在與適當的移植受者匹配情況下，SLT使用半肝移植能達到極好的效果。如何安全地擴大使用半肝移植物是一個重要的課題，特別是在當前MELD系統調節器官分配情況下。

3.4 ABO血型不合（ABO-i）的活體肝移植：來自韓國的研究調查了使用利妥昔單抗和巴利昔單抗的ABO-i活體肝移植患者的B淋巴細胞、T淋巴細胞、自然殺傷細胞（NK細胞）的動力學和同種凝集素滴度水平［12］。

背景：ABO-i的活體肝移植已有各種脫敏方案。本研究調查了ABO-i活體肝移植術后同種凝集素滴度水平以及淋巴細胞亞群的動力學。方法：2012年1月至2013年3月，韓國國立癌癥中心應用ABO-i活體肝移植患者入選。脫敏方案為術前2周使用利妥昔單抗（300 mg/m2）1次，多次使用血漿置換、巴利昔單抗、注射免疫球蛋白，無移植物局部灌注和脾切除。結果：16例患者（男性11例，女性5例）接受了ABO-i活體肝移植，其中肝癌12例，肝硬化4例?；颊呔鶡o超急性和抗體介導的排斥反應發生。使用利妥昔單抗后CD19+B細胞迅速消除，并在術后8個月仍處于抑制水平。CD3+和CD4+T細胞水平高于CD8+T細胞水平，CD4/CD8比值在術后1個月增加，移植后CD16+CD56+NK細胞明顯降低，術后5個月恢復到基線水平。6例O型血、Rh陽性受者中，有4例非抗供體的同種凝集素滴度迅速恢復到正常水平，但抗供體的同種凝集素滴度手術后抑制良好。16例患者中，3例死亡；2例患者1年以內腫瘤復發，1例符合米蘭標準，1例超米蘭標準；1例患者術后丙型肝炎病毒（HCV）感染快速復發，并出現難治性腹腔積液，預防使用乙肝免疫球蛋白和抗病毒藥物，無乙肝復發；4例肝外膽管狹窄；1例巨細胞病毒感染；1例單純皰疹病毒感染。然而，所有患者手術后沒有嚴重的細菌和病毒感染。結論：在只使用藥物脫敏方案不加外科手術干預情況下能完成ABO-i活體肝移植。然而，術后B細胞和NK細胞被抑制仍可能是腫瘤復發和HCV病毒活化的危險因素。