右美托咪定抑制老年纖維支氣管鏡檢查患者氣道反應的有效劑量探討

杜燕燕，梁光宇，吳論，黃莉，張曉欣，劉鑒

(廣州中醫藥大學中山附屬醫院，廣東中山528400)

老年患者纖維支氣管鏡檢查麻醉的特殊性在于需保證足夠的氧合，穩定循環系統，減少并發癥。丙泊酚復合舒芬太尼靜脈麻醉可用于纖維支氣管鏡檢查，但易過度抑制老年患者循環系統，誘發心血管不良反應。右美托咪定具有鎮靜、催眠、鎮痛和抑制交感神經活性等作用，并能減少其他全麻藥物的劑量［1～3］。本研究探討右美托咪定用于丙泊酚復合舒芬太尼麻醉行纖維支氣管鏡檢查中抑制氣道反應的有效劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6～11月廣州中醫藥大學中山附屬醫院擇期行無痛纖維支氣管鏡檢查的老年患者30例，其中男16例、女14例，年齡62～73歲，體質量44～71 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:有肝腎功能不全、呼吸衰竭和心臟功能不全病史者;術前靜息明顯心動過緩或病竇綜合征者;檢查期間喉罩置入失敗、難以維持血氧和檢查失敗者。

1.2 麻醉方法 術前禁食禁飲8 h，均未給予術前藥物。入室后開放靜脈通道，輸注鉀鈉鎂鈣葡萄糖注射液10 mL/(kg·h)。面罩吸氧氣3 min，流量為5 mL/min。檢查前霧化吸入2%利多卡因10 mL，吸入時間為10 min。采用泵注右美托咪定，時間為15 min。靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg;然后丙泊酚靶控輸注，初始血漿靶濃度為 1.5 μg/mL，3 min 后調至3.0 μg/mL?；颊呓廾瓷湎Ш笾萌牒碚?，接T型轉換頭并連接麻醉機，行控制呼吸或輔助呼吸，監測呼氣末二氧化碳和氣道壓等呼吸參數。檢查開始后調低丙泊酚靶控輸注血漿靶濃度為2.0 μg/mL。檢查期間出現低血壓和心動過緩時分別靜注麻黃堿10 mg和阿托品0.5 mg。

1.3 右美托咪定劑量確定 采用序貫法。預實驗中右美托咪定初始劑量為1 μg/kg，后一位患者右美托咪定的劑量根據前一位患者的氣道反應進行調整。如果前一位患者氣道反應為陰性，后一位患者則降低一個劑量梯度;如果前一位患者氣道反應為陽性，后一位患者則升高一個劑量梯度，相鄰劑量比值為1.1。本實驗初始劑量為預實驗中出現氣道反應陽性者的前一位患者的劑量。從氣道反應陰性到陽性為一拐點，出現6個拐點即終止試驗。

1.4 相關指標觀察 入室后采用多功能檢測儀持續監測HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動脈壓(MAP)。由操作者對患者進行氣道反應評估:檢查過程中未發生嗆咳、憋氣、體動等反應，或檢查過程中發生數次短暫嗆咳(＜15 s)、但未發生憋氣或體動者為氣道反應陰性;檢查過程中發生多次嗆咳(≥15 s)或發生憋氣、體動者為氣道反應陽性。記錄麻醉前(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)、支氣管鏡過聲門即刻(T2)、到達隆突即刻(T3)、檢查開始5 min(T4)、檢查結束即刻(T5)的 HR、DBP、SBP、MAP。詳細記錄試驗期間不良事件。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以±s表示，不同時間點的比較采用重復測量資料的方差分析。序貫資料采用probit分析，并分析右美托咪定的半數有效劑量(ED50)及其95%CI。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組30例均順利完成檢查，檢查時間為16～22(19±2)min。預實驗中右美托咪定劑量為0.56 μg/kg時出現氣管反應陽性，將其前一劑量0.62 μg/kg為本研究初始劑量。不同劑量右美托咪定的氣道反應效果見表1。檢查期間氣道反應陰性患者不同時間點的HR、血壓變化見表2。右美托咪定抑制氣道反應的ED50為0.56 μg/kg，其95%CI為0.50～0.61。檢查期間低血壓和心動過緩的發生率為6.7%和10%，術后蘇醒時間為9～14(10±2)min。

表1 右美托咪定抑制氣道反應的效果

表2 氣道反應陰性患者HR和血壓變化(n=16，±s)

表2 氣道反應陰性患者HR和血壓變化(n=16，±s)

時間 HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)T078±12 135±21 85±11 102± 5 T1 68±10 115±19 66±12 83± 7 T2 72± 8 116±22 75± 8 89±10 T3 74± 7 117±16 69± 8 86± 5 T4 71± 9 121±22 71± 9 88± 9 T568±12 117±14 65±10 82± 8

3 討論

全身麻醉可較好地抑制檢查導致的氣道反應，靜脈麻醉藥物丙泊酚具有起效迅速、鎮靜充分、蘇醒快等優點;阿片類鎮痛藥舒芬太尼可有效抑制交感神經興奮，降低應激反應對機體的危害，但兩者較大劑量合用常會導致明顯循環抑制。右美托咪定通過激動腦干藍斑，產生鎮靜、催眠作用，同時抑制脊髓疼痛信號傳導，產生鎮痛作用，可減少丙泊酚血漿靶控濃度和阿片類藥物的用量［1，2］。本試驗行喉罩置入后進行纖維支氣管鏡檢查，可保證患者呼吸道通暢，同時提供良好的鏡檢條件［3］。

臨床研究表明，右美托咪定在有創檢查中的鎮靜劑量為0.2～1 μg/kg，其作用高峰在10～15 min，且可安全用于支氣管鏡檢查［4，5］。本試驗右美托咪定劑量以1 μg/kg開始，其氣道反應為陰性，故逐步遞減劑量至氣道反應為陽性，并以其前一劑量0.62 μg/kg作為試驗初始劑量，使入選試驗樣本劑量集中在50%氣道反應有效抑制劑量附近，使樣本量減少，同時使拐點達到6個，增加試驗可信度。老年患者，支氣管鏡檢查的氣道刺激相當于氣管插管的刺激。研究表明，全麻誘導中右美托咪定可有效調節交感迷走神經張力的均衡性，穩定心血管功能［6］，不延長呼吸恢復時間、蘇醒時間［7］。本試驗中氣道反應陰性患者中，支氣管鏡進入聲門和經過隆突后，與誘導前比較，患者的HR和SBP無明顯變化，血流動力學較穩定。術后患者蘇醒時間為(10±2)min，與樊友凌等［5］研究一致。本研究獲得的右美托咪定 ED50為 5.6 μg/kg，低于臨床常用劑量 1 μg/kg，提示老年患者對右美托咪啶的鎮靜效應更敏感［8］，其臨床用藥應更謹慎和精確。國內外已有研究證實，右美托咪定劑量過大可導致低血壓和心動過緩等，血管活性藥物可糾正。本試驗中氣道反應陰性患者低血壓和心動過緩發生率為16.7%和10%，分別給予對癥處理后好轉。

綜上所述，老年患者行支氣管鏡檢查中復合丙泊酚和舒芬太尼時，靜脈泵注右美托咪定0.56 μg/kg可有效抑制50%患者的氣道反應，提供良好的檢查條件。

［1］Nelson LE，Lu J，Guo T，et al.The alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting pathway to exert its sedative effects［J］.Anesthesiology，2003，98(2):428-436.

［2］張蘭，劉紅，楊建平.右美托咪定對老年患者丙泊酚靶控輸注誘導血漿靶濃度的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(10):965-967.

［3］雷勇靜，杜筱玲，宋進，等.改良喉罩全麻用于老年患者纖維支氣管鏡檢查的效果［J］.臨床麻醉學雜志，2013，29(2):164-165.

［4］吳新民.右美托咪定臨床應用指導意見［J］.中華麻醉學雜志，2013，10(33):1165-1167.

［5］樊友凌，彭惠華，黃芳，等.右美托咪定復合靶控輸注異丙酚-瑞芬太尼用于老年患者纖維支氣管鏡檢查術的效果［J］.中華麻醉學雜志，2013，33(1):43-45.

［6］鄧書，柳兆芳.右美托咪定對老年患者全麻誘導過程中心率變異性的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2014，30(9):867-869.

［7］羅穎，周小蓮，金芊芊，等.右美托咪定對老年高血壓患者全麻拔管期應激反應及蘇醒時間的影響［J］.中華全科醫學，2014，12(2):171-173.

［8］周志飛，鄔子林，佘守章.年齡因素對靶控輸注右美托咪啶患者意識消失量效關系的影響［J］.中華麻醉學雜志，2012，32(2):145-147.