內鏡下閉合技術在醫源性胃腸穿孔中的應用價值和安全性分析

陸曉珍++喻文強++周喜漢++何守搞++黃明宜++羅素楨++歐麗

【摘要】目的探討內鏡下閉合技術在醫源性胃腸穿孔中的應用價值和安全性。

方法回顧性分析2014年10月至2016年4月在內鏡室實施醫源性穿孔修補的患者42例，總結手術完成情況及治療效果。

結果完成42例患者43個部位的穿孔修補，修補成功率為100%，術后無出血、感染等并發癥病例，閉合術后無轉外科手術治療病例。

結論內鏡下閉合技術能有效閉合胃腸道穿孔缺損創面，減少穿孔并發癥所致的影響，降低外科手術率，為內鏡診療提供技術支持和安全保障。

【關鍵詞】閉合技術；穿孔；內鏡；并發癥

中圖分類號：R574.62文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.015

消化內鏡是微創和無創傷性診治消化道等疾病的重要手段，隨著內鏡設備及治療器械的研發，內鏡技術應用領域不斷拓寬，同時，內鏡因具有直觀性好、創傷小、不改變消化道結構功能等優點，臨床需求日益增加。內鏡下的診治屬于侵入性操作，總存在穿孔、出血等風險，特別是內鏡黏膜剝離術（endoscopic submuucosal dissection，ESD）、內鏡全層切除術（endoscopic fullthickness resection，EFTR）、經人體自然腔道內鏡術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等技術的推廣，穿孔并發癥發生概率大。我院自2014年10月采用內鏡下閉合技術的方法修補穿孔，使患者免除了中轉外科手術的痛苦，取得良好效果?，F總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年10月至2016年4月我院內鏡室實施穿孔修補的患者42例，其中男23例，女19例，年齡22～76（49±27）歲。穿孔原因：診斷性結腸鏡穿孔2例，結腸ESD術中穿孔2例，胃間質瘤行內鏡全層切除術38例。穿孔病灶0.5～3.0 cm。

1.2手術器械

Olympus 260內鏡主機及Olympus GIF Q260J/PCF Q260JI內鏡，金屬鈦夾及釋放裝置，Olympus內鏡用尼龍繩結扎器及釋放裝置。

1.3手術方法

內鏡下觀察消化道穿孔缺損創面、大小及有無活動性出血等情況，選擇適宜的閉合方法。在觀察過程中，吸盡消化腔內積液，盡量避免消化液進入腹腔內，增加感染概率，并減少進行注水注氣操作，以免擴大缺損。①直線式縫合法（見圖1）：準備好鈦夾裝置，經內鏡活檢孔道送達缺損部位附近，緩慢張開鈦夾至最大，根據缺損具體位置旋轉調整鈦夾方向，以使鈦夾與缺損盡可能呈垂直接觸，確認鈦夾跨越缺損部位并接觸兩側正常黏膜后，內鏡操作醫師持續吸引的同時，內鏡護士收緊鈦夾夾閉缺損部位，根據缺損大小，使用數枚鈦夾從缺損兩端向中心逐漸夾閉，直至完全閉攏。②內鏡下荷包縫合術（Endoscopic pursestring suture，EPSS）（見圖2）：根據缺損創面大小選擇適宜的尼龍繩，退出內鏡，從活檢孔道送入一體式鈦夾，張開鈦夾，輕輕夾持尼龍繩（鈦夾未達到釋入狀態）隨內鏡送達缺損創面。調整尼龍繩和鈦夾至合適角度和方向，務必使第一枚鈦夾以垂直角度將尼龍繩的遠端固定在穿孔創面的遠端，全層夾閉固定。根據缺損創面大小再使用4～6枚鈦夾分別連同尼龍繩在缺損創面邊緣全層固定一圈。慢慢對釋放裝置進行尼龍繩預收攏，觀察缺損創面閉攏情況，并清點鈦夾數量，觀察鈦夾是否在位，如果鈦夾倒立，不在消化道內腔，可使用活檢鉗進行調整，使所有鈦夾均直立于尼龍繩圈內，再慢慢收緊尼龍繩達到封閉創面的目的。若荷包縫合不牢固，可在荷包周圍再使用鈦夾夾閉。

1.4術后處理及觀察

術后置胃腸減壓管，連接負壓裝置?；颊咝g后持續胃腸減壓，禁食3～6天，2周內進軟食，并少食多餐，密切觀察有無發熱、腹痛或腹部壓痛等癥狀，必要時使用抗生素。

2結果

共完成42例患者43個部位的穿孔修補，修補成功率為100%，閉合穿孔用時（從確定穿孔位置到閉合操作結束）為3.0～14.0（8.5±5.5）min。其中鈦夾直線縫合28處，占總數的65.1%（28/43）；尼龍繩聯合鈦夾行荷包縫合15處，占總數的34.9%（15/43），閉合術后無出血、感染等并發癥發生，術后1個月內鏡復查，穿孔部位均閉合良好，有5例患者可見鈦夾/尼龍繩殘留，未做特殊處理，無轉外科手術治療病例。

3討論

穿孔是消化內鏡最嚴重的并發癥，據統計，消化道內鏡檢查中，胃鏡穿孔率為0.039%，結腸鏡穿孔率為0.032%；而在消化道內鏡下治療手術中，ESD的穿孔率最高，胃ESD穿孔率為1.2%～9.7%，其中肌層病變的穿孔率在10%以上[1]，食管ESD穿孔率為0.6%～6%，大腸ESD穿孔率為4.7%，由穿孔及穿孔后的相關并發癥所致的病死率達7%，由此導致的醫療糾紛屢見不鮮[2]。

對于穿孔的處理，國內外有多種不同的方法報道，如生物膠粘堵術，直接在內鏡下噴涂生物蛋白膠之類的醫用黏合劑，但僅限于微穿孔和易發生隱匿性穿孔。帶膜支架封堵術適用于食管穿孔，對于蠕動較快的胃腸道穿孔不適用[3]。多數胃腸道內鏡切除術后的穿孔可用金屬鈦夾夾閉。但鈦夾的使用僅限于小于10 mm的創面，因為目前鈦夾的最大跨徑不超過15 mm，對于巨大創面（如超過30 mm），單純借助鈦夾常常難于夾閉，為鈦夾使用的禁忌證，且鈦夾只能夾閉消化道黏膜層和黏膜下層，不能夾閉消化壁全層，可能會導致術后瘺的發生[4]。近年來對于內鏡下微創手術中的胃腸道全層缺損修補的研究越來越多，推出很多新的縫合材料和器械。2008年，德國推出了OTSC耙狀金屬夾系統，與普通鈦夾相比，OTSC有12 mm的翼展，可咬合更多組織，閉合消化道全層，但OTSC價格昂貴，且不能夾閉胃壁的大缺損，因此性價比不高，適用性不強[5～6]。目前國內普遍認為，較小的穿孔可通過金屬夾夾閉，較大的穿孔可采用鈦夾聯合尼龍繩荷包縫合[7]。內鏡下荷包縫合術（EPSS）是2003年在美國奧蘭多舉辦的消化病學術周會議上，日本學者首次介紹的一項用于封閉結腸EMR術后巨大黏膜缺損的新方法，該方法是在雙鉗道治療鏡下使用尼龍繩和鈦夾對黏膜缺損實施邊緣的對攏封閉處理。2012年上海中山醫院率先使用單腔治療鏡開展EPSS技術用于胃ESD術后胃全層缺損修補。

ESD是消化道早癌和黏膜下腫瘤的重要治療方法之一，能夠對病灶進行整塊切除。然而對于病變較大或浸潤至黏膜下層的早癌，由于浸潤深度較深可能使病灶與周圍組織發生粘連而難以切除，傳統的ESD術很難在完整切除腫瘤的同時保持漿膜層的完整性，因此，增加了ESD穿孔的概率[8]。特別是起源于固有肌層的黏膜下腫瘤（SMT），以及起源于固有肌層具有惡變潛能的胃腸道間質瘤（GIST），在內鏡下手術過程中難于避免穿孔的可能，一般認為是內鏡治療的禁忌證。隨著內鏡器械的發展和內鏡技術的成熟，<5 cm SMT和超聲內鏡提示邊界清楚、無消化道外侵犯和腹腔轉移、質地均勻的GIST也能行EFTR進行切除。通過內鏡技術可直接閉合EFTR術后創面，使內鏡醫師對切除術后消化壁穿孔的觀點發生質的改變，由原來的避免穿孔轉變為主動穿孔，使病灶達到更好的切除效果[9]。尼龍繩與鈦夾聯合應用，可有效實現縫合消化道缺損的目的，療效肯定，為內鏡手術的開展提供了技術支持。尼龍繩及小鈦夾價格較低廉，可閉合較大創面；內鏡下操作只要求金屬鈦夾在確定的位置固定尼龍繩，不要求創面兩側邊緣對位；金屬夾加在黏膜層與漿膜層之間，起到全層縫合作用，縫合更加牢固，避免術后鈦夾脫落導致的遲發性穿孔。

通過本組病例，我們有如下經驗認識：①及時發現穿孔，盡早實施修補。盡量減少注水注氣的操作，避免擴大穿孔，防止污染的液體進入腹腔內[10]。②對于穿孔小、創面張力低的穿孔（如胃體部、胃底部的小穿孔），可采用鈦夾直線縫合；對于較大的穿孔，縫合創面張力較大時，應采用EPSS術。③內鏡下胃腸道全層缺損閉合技術對操作有較高的要求，醫護配合密切程度直接關系到患者穿孔修補的成功率及修復時間[7]。要求內鏡操作者與手術助手密切配合，否則鈦夾不能準確釋放到理想的部位；進行尼龍繩套扎操作時，在確保套扎準確的同時，要避免用力過度導致鈦夾脫落[11]。收攏尼龍繩時操作難度大，收攏過快容易導致創面閉合失敗。④術后保持必要的胃腸減壓，降低消化道張力，促進創面愈合。⑤穿孔面積過大，內鏡下閉合困難時，應及時聯系外科進行手術修補。

綜上所述，內鏡下閉合技術能有效地實現消化道內鏡切除術后缺損創面的縫合，閉合黏膜缺損，促進黏膜創面愈合，最大限度減少穿孔并發癥所致的影響，降低外科手術率，降低醫療糾紛，同時還有助于更廣泛、深入地開展消化道內鏡診療技術，為內鏡診療提供安全保障，適宜在臨床上推廣。

參考文獻

[1]周平紅，姚禮慶，秦新裕.內鏡黏膜下剝離術治療胃腸道間質瘤[J].中國醫學工程，2007，15（12）：945948，953.

[2]沈寒堅，楊小萍，翁春紅，等.食管平滑肌瘤行內鏡剝離術致穿孔醫療糾紛1例[J].法醫學雜志，2014，30（6）：493494.

[3]陸代梅.消化內鏡診療相關性穿孔[J].航空航天醫學雜志，2014，25（3）：332334.

[4]Kopelman Y， Siersema PD， Bapaye A，et al.Endoscopic fullthickness GI wall resection： current status[J].Gastrointest Endosc，2012，75（1）：165173.

[5]von Renteln D， Schmidt A， Vassiliou MC， et al.Endoscopic fullthickness resection and defect closure in the colon[J].Gastrointest Endosc， 2010，71（7）：1267173.

[6]Voermans RP， Vergouwe F， Breedveld P， et al.Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model[J].Endoscopy， 2011，43（3）：217222.

[7]吳潔，王翔，繆林，等.荷包縫合法閉合胃底間質瘤剝離術所致胃壁缺損的臨床應用[J].中華消化內鏡雜志，2014，31（10）：597599.

[8]Lee IL， Lin PY， Tung SY，et al.Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originatingfrom the muscularis propria layer[J].Endoscopy，2006，38（10）：10241028.

[9]張銀，范志寧，吳潔，等.內鏡下荷包縫合術用于胃壁切除術穿孔后創面的閉合[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（2）：150154.

[10]胡忠卓.內鏡下鈦夾封閉治療醫源性結腸穿孔6例分析[J].西南軍醫，2015，17（5）：521522.

[11]馮春，張旭，房玉亮，等.內鏡治療術中尼龍繩的應用價值探討[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2014，8（3）：452455.

（收稿日期：2016-05-29修回日期：2016-08-07）

（編輯：梁明佩）

陸曉珍 喻文強 周喜漢 何守搞 黃明宜 羅素楨 歐麗

【摘要】目的探討內鏡下閉合技術在醫源性胃腸穿孔中的應用價值和安全性。

方法回顧性分析2014年10月至2016年4月在內鏡室實施醫源性穿孔修補的患者42例，總結手術完成情況及治療效果。

結果完成42例患者43個部位的穿孔修補，修補成功率為100%，術后無出血、感染等并發癥病例，閉合術后無轉外科手術治療病例。

結論內鏡下閉合技術能有效閉合胃腸道穿孔缺損創面，減少穿孔并發癥所致的影響，降低外科手術率，為內鏡診療提供技術支持和安全保障。

【關鍵詞】閉合技術；穿孔；內鏡；并發癥

中圖分類號：R574.62文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.015

消化內鏡是微創和無創傷性診治消化道等疾病的重要手段，隨著內鏡設備及治療器械的研發，內鏡技術應用領域不斷拓寬，同時，內鏡因具有直觀性好、創傷小、不改變消化道結構功能等優點，臨床需求日益增加。內鏡下的診治屬于侵入性操作，總存在穿孔、出血等風險，特別是內鏡黏膜剝離術（endoscopic submuucosal dissection，ESD）、內鏡全層切除術（endoscopic fullthickness resection，EFTR）、經人體自然腔道內鏡術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）等技術的推廣，穿孔并發癥發生概率大。我院自2014年10月采用內鏡下閉合技術的方法修補穿孔，使患者免除了中轉外科手術的痛苦，取得良好效果?，F總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年10月至2016年4月我院內鏡室實施穿孔修補的患者42例，其中男23例，女19例，年齡22～76（49±27）歲。穿孔原因：診斷性結腸鏡穿孔2例，結腸ESD術中穿孔2例，胃間質瘤行內鏡全層切除術38例。穿孔病灶0.5～3.0 cm。

1.2手術器械

Olympus 260內鏡主機及Olympus GIF Q260J/PCF Q260JI內鏡，金屬鈦夾及釋放裝置，Olympus內鏡用尼龍繩結扎器及釋放裝置。

1.3手術方法

內鏡下觀察消化道穿孔缺損創面、大小及有無活動性出血等情況，選擇適宜的閉合方法。在觀察過程中，吸盡消化腔內積液，盡量避免消化液進入腹腔內，增加感染概率，并減少進行注水注氣操作，以免擴大缺損。①直線式縫合法（見圖1）：準備好鈦夾裝置，經內鏡活檢孔道送達缺損部位附近，緩慢張開鈦夾至最大，根據缺損具體位置旋轉調整鈦夾方向，以使鈦夾與缺損盡可能呈垂直接觸，確認鈦夾跨越缺損部位并接觸兩側正常黏膜后，內鏡操作醫師持續吸引的同時，內鏡護士收緊鈦夾夾閉缺損部位，根據缺損大小，使用數枚鈦夾從缺損兩端向中心逐漸夾閉，直至完全閉攏。②內鏡下荷包縫合術（Endoscopic pursestring suture，EPSS）（見圖2）：根據缺損創面大小選擇適宜的尼龍繩，退出內鏡，從活檢孔道送入一體式鈦夾，張開鈦夾，輕輕夾持尼龍繩（鈦夾未達到釋入狀態）隨內鏡送達缺損創面。調整尼龍繩和鈦夾至合適角度和方向，務必使第一枚鈦夾以垂直角度將尼龍繩的遠端固定在穿孔創面的遠端，全層夾閉固定。根據缺損創面大小再使用4～6枚鈦夾分別連同尼龍繩在缺損創面邊緣全層固定一圈。慢慢對釋放裝置進行尼龍繩預收攏，觀察缺損創面閉攏情況，并清點鈦夾數量，觀察鈦夾是否在位，如果鈦夾倒立，不在消化道內腔，可使用活檢鉗進行調整，使所有鈦夾均直立于尼龍繩圈內，再慢慢收緊尼龍繩達到封閉創面的目的。若荷包縫合不牢固，可在荷包周圍再使用鈦夾夾閉。

1.4術后處理及觀察

術后置胃腸減壓管，連接負壓裝置?；颊咝g后持續胃腸減壓，禁食3～6天，2周內進軟食，并少食多餐，密切觀察有無發熱、腹痛或腹部壓痛等癥狀，必要時使用抗生素。

2結果

共完成42例患者43個部位的穿孔修補，修補成功率為100%，閉合穿孔用時（從確定穿孔位置到閉合操作結束）為3.0～14.0（8.5±5.5）min。其中鈦夾直線縫合28處，占總數的65.1%（28/43）；尼龍繩聯合鈦夾行荷包縫合15處，占總數的34.9%（15/43），閉合術后無出血、感染等并發癥發生，術后1個月內鏡復查，穿孔部位均閉合良好，有5例患者可見鈦夾/尼龍繩殘留，未做特殊處理，無轉外科手術治療病例。

3討論

穿孔是消化內鏡最嚴重的并發癥，據統計，消化道內鏡檢查中，胃鏡穿孔率為0.039%，結腸鏡穿孔率為0.032%；而在消化道內鏡下治療手術中，ESD的穿孔率最高，胃ESD穿孔率為1.2%～9.7%，其中肌層病變的穿孔率在10%以上[1]，食管ESD穿孔率為0.6%～6%，大腸ESD穿孔率為4.7%，由穿孔及穿孔后的相關并發癥所致的病死率達7%，由此導致的醫療糾紛屢見不鮮[2]。

對于穿孔的處理，國內外有多種不同的方法報道，如生物膠粘堵術，直接在內鏡下噴涂生物蛋白膠之類的醫用黏合劑，但僅限于微穿孔和易發生隱匿性穿孔。帶膜支架封堵術適用于食管穿孔，對于蠕動較快的胃腸道穿孔不適用[3]。多數胃腸道內鏡切除術后的穿孔可用金屬鈦夾夾閉。但鈦夾的使用僅限于小于10 mm的創面，因為目前鈦夾的最大跨徑不超過15 mm，對于巨大創面（如超過30 mm），單純借助鈦夾常常難于夾閉，為鈦夾使用的禁忌證，且鈦夾只能夾閉消化道黏膜層和黏膜下層，不能夾閉消化壁全層，可能會導致術后瘺的發生[4]。近年來對于內鏡下微創手術中的胃腸道全層缺損修補的研究越來越多，推出很多新的縫合材料和器械。2008年，德國推出了OTSC耙狀金屬夾系統，與普通鈦夾相比，OTSC有12 mm的翼展，可咬合更多組織，閉合消化道全層，但OTSC價格昂貴，且不能夾閉胃壁的大缺損，因此性價比不高，適用性不強[5～6]。目前國內普遍認為，較小的穿孔可通過金屬夾夾閉，較大的穿孔可采用鈦夾聯合尼龍繩荷包縫合[7]。內鏡下荷包縫合術（EPSS）是2003年在美國奧蘭多舉辦的消化病學術周會議上，日本學者首次介紹的一項用于封閉結腸EMR術后巨大黏膜缺損的新方法，該方法是在雙鉗道治療鏡下使用尼龍繩和鈦夾對黏膜缺損實施邊緣的對攏封閉處理。2012年上海中山醫院率先使用單腔治療鏡開展EPSS技術用于胃ESD術后胃全層缺損修補。

ESD是消化道早癌和黏膜下腫瘤的重要治療方法之一，能夠對病灶進行整塊切除。然而對于病變較大或浸潤至黏膜下層的早癌，由于浸潤深度較深可能使病灶與周圍組織發生粘連而難以切除，傳統的ESD術很難在完整切除腫瘤的同時保持漿膜層的完整性，因此，增加了ESD穿孔的概率[8]。特別是起源于固有肌層的黏膜下腫瘤（SMT），以及起源于固有肌層具有惡變潛能的胃腸道間質瘤（GIST），在內鏡下手術過程中難于避免穿孔的可能，一般認為是內鏡治療的禁忌證。隨著內鏡器械的發展和內鏡技術的成熟，<5 cm SMT和超聲內鏡提示邊界清楚、無消化道外侵犯和腹腔轉移、質地均勻的GIST也能行EFTR進行切除。通過內鏡技術可直接閉合EFTR術后創面，使內鏡醫師對切除術后消化壁穿孔的觀點發生質的改變，由原來的避免穿孔轉變為主動穿孔，使病灶達到更好的切除效果[9]。尼龍繩與鈦夾聯合應用，可有效實現縫合消化道缺損的目的，療效肯定，為內鏡手術的開展提供了技術支持。尼龍繩及小鈦夾價格較低廉，可閉合較大創面；內鏡下操作只要求金屬鈦夾在確定的位置固定尼龍繩，不要求創面兩側邊緣對位；金屬夾加在黏膜層與漿膜層之間，起到全層縫合作用，縫合更加牢固，避免術后鈦夾脫落導致的遲發性穿孔。

通過本組病例，我們有如下經驗認識：①及時發現穿孔，盡早實施修補。盡量減少注水注氣的操作，避免擴大穿孔，防止污染的液體進入腹腔內[10]。②對于穿孔小、創面張力低的穿孔（如胃體部、胃底部的小穿孔），可采用鈦夾直線縫合；對于較大的穿孔，縫合創面張力較大時，應采用EPSS術。③內鏡下胃腸道全層缺損閉合技術對操作有較高的要求，醫護配合密切程度直接關系到患者穿孔修補的成功率及修復時間[7]。要求內鏡操作者與手術助手密切配合，否則鈦夾不能準確釋放到理想的部位；進行尼龍繩套扎操作時，在確保套扎準確的同時，要避免用力過度導致鈦夾脫落[11]。收攏尼龍繩時操作難度大，收攏過快容易導致創面閉合失敗。④術后保持必要的胃腸減壓，降低消化道張力，促進創面愈合。⑤穿孔面積過大，內鏡下閉合困難時，應及時聯系外科進行手術修補。

綜上所述，內鏡下閉合技術能有效地實現消化道內鏡切除術后缺損創面的縫合，閉合黏膜缺損，促進黏膜創面愈合，最大限度減少穿孔并發癥所致的影響，降低外科手術率，降低醫療糾紛，同時還有助于更廣泛、深入地開展消化道內鏡診療技術，為內鏡診療提供安全保障，適宜在臨床上推廣。

參考文獻

[1]周平紅，姚禮慶，秦新裕.內鏡黏膜下剝離術治療胃腸道間質瘤[J].中國醫學工程，2007，15（12）：945948，953.

[2]沈寒堅，楊小萍，翁春紅，等.食管平滑肌瘤行內鏡剝離術致穿孔醫療糾紛1例[J].法醫學雜志，2014，30（6）：493494.

[3]陸代梅.消化內鏡診療相關性穿孔[J].航空航天醫學雜志，2014，25（3）：332334.

[4]Kopelman Y， Siersema PD， Bapaye A，et al.Endoscopic fullthickness GI wall resection： current status[J].Gastrointest Endosc，2012，75（1）：165173.

[5]von Renteln D， Schmidt A， Vassiliou MC， et al.Endoscopic fullthickness resection and defect closure in the colon[J].Gastrointest Endosc， 2010，71（7）：1267173.

[6]Voermans RP， Vergouwe F， Breedveld P， et al.Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model[J].Endoscopy， 2011，43（3）：217222.

[7]吳潔，王翔，繆林，等.荷包縫合法閉合胃底間質瘤剝離術所致胃壁缺損的臨床應用[J].中華消化內鏡雜志，2014，31（10）：597599.

[8]Lee IL， Lin PY， Tung SY，et al.Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originatingfrom the muscularis propria layer[J].Endoscopy，2006，38（10）：10241028.

[9]張銀，范志寧，吳潔，等.內鏡下荷包縫合術用于胃壁切除術穿孔后創面的閉合[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（2）：150154.

[10]胡忠卓.內鏡下鈦夾封閉治療醫源性結腸穿孔6例分析[J].西南軍醫，2015，17（5）：521522.

[11]馮春，張旭，房玉亮，等.內鏡治療術中尼龍繩的應用價值探討[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2014，8（3）：452455.

（收稿日期：2016-05-29修回日期：2016-08-07）

（編輯：梁明佩）