腹腔鏡手術治療先天性子宮畸形1例*

歐陽莎 尹春華 楊麗蘭 石珍

（1江西中醫藥大學2014級碩士研究生 南昌 330004；2南昌大學第一附屬醫院 江西 南昌 330006）

腹腔鏡手術治療先天性子宮畸形1例*

歐陽莎1尹春華2#楊麗蘭2石珍2

（1江西中醫藥大學2014級碩士研究生 南昌 330004；2南昌大學第一附屬醫院 江西 南昌 330006）

先天性子宮畸形；宮腔鏡；腹腔鏡；宮腹腔鏡聯合

隨著腔鏡手術的發展，先天性子宮畸形的診斷率較前有所升高，誤診率明顯減少，宮腔鏡聯合腹腔鏡檢查已經成為診斷子宮畸形的“金標準”[1]。近期，南昌大學第一附屬醫院成功應用腹腔鏡治療先天性子宮畸形1例?，F報道如下：

1 臨床資料

1.1 病史資料患者陳某，女，14歲，未婚未孕，否認性生活，既往體健，否認他病，因“右下腹疼痛1周”于2016年6月17日入院?；颊甙肽昵霸陆洺醭?，周期不規則，1～3個月不等，末次月經2016年6月6～11日，有痛經，平時月經期有肛門墜痛感，1周前無明顯誘因下出現右下腹疼痛，呈陣發性，無發熱，無惡心嘔吐，無轉移性疼痛，無陰道出血，肛門有排氣排便，在當地診所行抗炎治療2 d（具體用藥不詳），疼痛未見明顯緩解，故于2016年6月16日至我院就診。行B超示：（1）先天性子宮畸形：雙子宮、雙宮頸，偏右側子宮宮頸閉鎖可能，右盆腔囊實混合

回聲，考慮腫大的卵巢可能；（2）右側腎窩內未見明顯腎臟回聲，考慮陰道斜隔可能。入院后完善相關檢查，各項檢查、檢驗均未見明顯異常，擬診：（1）卵巢囊腫？（2）先天性子宮畸形；（3）腎缺如（右）?？紤]患者術前各項檢查及檢驗基本正常，有手術指征，有臨床癥狀，無明顯手術禁忌證，經患者及家屬同意并簽字后于2016年6月20日行腹腔鏡子宮融合術+經腹腔鏡盆腔粘連分解術+腹腔鏡右側輸卵管切除術+腹腔鏡右側殘角子宮切除術+腹腔鏡闌尾切除術。

1.2 手術經過（1）麻醉成功后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，停留宮腔插管及尿管。取頭低腳高位。于臍輪上緣作一長約1.2 cm皮膚切口，1 cm保護性trocar穿刺進入腹腔，沖入CO2氣體3 L形成氣腹，置入光源。麥氏點分別作一約0.5 cm皮膚切口，左側下腹分別作1 cm、0.5cm皮膚切口，以相應直徑trocar穿刺，進入腹腔，分別置入操作器械。（2）鏡下見：子宮前位，分三個部分，左側附件外觀無明顯異常，與一側宮角相連，中間一個子宮飽滿，右側也有一子宮似與其他兩個子宮不相連但與右側輸卵管相連，有經血積于右側輸卵管及右側宮角內，與闌尾及大網膜包裹粘連成団狀，經家屬同意后切開處女膜見陰道內單個宮頸，用探針可探及宮頸僅與左側子宮相連，遂行腹腔鏡右側宮角及右側輸卵管切除術，分離粘連，行左側與中間子宮融合術。（3）分離粘連見闌尾充血水腫，考慮急性闌尾炎，在家屬授權下切除之。（4）切開中間子宮見經血積聚，吸盡經血，見與陰道不相通，同理縱行切開左側子宮，用1～0可吸收線間斷縫合子宮使之成為一體，取出右側子宮角、右側輸卵管及闌尾送病理檢查。（5）生理鹽水沖洗盆腔，檢查無明顯活動性出血后，創面蓋上大纖絲防滲血，隨后放入幾丁糖預防粘連。放置腹腔引流管。清點器械敷料無誤后，撤出腹腔鏡及各操作器械。（6）術中病人生命體征平穩，手術順利，出血200 ml，補液1 500 ml，尿量400 ml，麻醉蘇醒后安返病房，術后生命體征平穩。

1.3 出院后隨訪術后第5天患者一般情況可，無特殊不適，陰道流血少，傷口愈合良好，于2016年6月25日出院。2016年7月26日患者返院復診，訴陰道仍有少量出血，色暗紅，質中，無腹痛腹脹等不適，查B超示：子宮大小約4.2 cm×3.1 cm×2.3 cm，邊緣規整，肌層回聲不均勻，可見多發點線狀高回聲，內膜顯示欠清，單層厚0.1 cm，宮腔可見分離約0.2 cm，宮頸管可見分離約1.2 cm，內透聲差，可見線狀低回聲，膀胱及雙側附件區未見明顯異?；芈?。予以裸花紫珠片及五加生化膠囊口服治療，囑注意休息，避免劇烈運動，適當補充營養，密觀陰道出血及腹痛等情況，若出血量多或腹痛明顯等隨診，若陰道出血量少甚至無，一般情況可，則于術后3個月時返院復查宮腔鏡。2016年8月18日，患者再次返院復查，訴陰道血止半月，無明顯不適，要求提前復查宮腔鏡，故急診行宮腔鏡檢查。術中探查子宮前位，宮深6.5 cm，宮頸管大致正常，子宮形態正常，子宮內膜偏薄，約2 mm，左側內膜較右側集中，前后壁正中線處可見內膜稍有不勻，較兩側壁內膜薄，左側輸卵管開口清晰，右側輸卵管開口閉鎖，宮腔內未見明顯出血點，無明顯粘連。術后予以常規消炎兩天，囑自備補佳樂口服。

2 討論

先天性子宮畸形是由于在胚胎發育時，雙側副中腎管在發育、融合和吸收的過程中，其中的任何一個或多個環節發生障礙而形成的，所以它又被稱為苗勒管異?；蛎桌展墚惓?。1988年美國生殖學會（American Fertility Society，AFS）將子宮畸形分為七大類[2]：米勒管發育不全、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮和乙底酚藥物相關的畸形。先天性子宮畸形具有多樣性、復雜性及隱蔽的特點，確診困難，單一的B超檢查或輸卵管碘油造影（HSG）難以準確判斷，漏診、誤診率高。

畸形子宮的發生率尚無確切的統計數值，其中，先天性子宮畸形發病率為1/500～1/1 500，組織胚胎學研究發現，它是由胚胎時期苗勒氏管發育異常所致[3]。按停滯部位不同，可以分為以下幾類：兩側副中腎管未融合，各自發育為獨立的子宮和宮頸而形成雙子宮；兩側副中腎管尾端大部分融合，僅在宮底部融合不全而成雙角子宮；兩側副中腎管融合完全，間壁未吸收而致縱膈子宮（分為不完全縱隔子宮和完全縱隔子宮）；兩側副中腎管融合不全致宮底部發育不良，宮壁略向宮腔突出而呈鞍狀導致弓形子宮；一側副中腎管未發育或發育缺陷形成殘角子宮（分單純單角子宮、殘角有宮腔且與單角子宮宮腔相通、殘角有宮腔與單角子宮宮腔不相通、殘角為實體）[4]。不同畸形的預后因其臨床處理方法不一樣，差異也很大。臨床上先天性子宮畸形常常是患者因為腹痛、不孕、早孕流產、不良妊娠等來醫院就診，通過陰道超聲、婦科三維彩超、子宮輸卵管碘油造影（HSG）等間接影像學檢查甚至是開腹探查發現與證實的。隨著現代醫學日新月異的發展，目前宮腔鏡與腹腔鏡聯合診治子宮畸形已經在婦科臨床得到普遍肯定和推廣，并將此種方法的檢查結果作為診斷子宮畸形的理想手段[5]。先天性子宮畸形的治療，既往主要是開腹子宮切開，目前則多采用宮腹腔鏡聯合探查。傳統的經腹子宮切開診斷子宮畸形使患者創傷大、出血多，增加了感染的風險，術后易形成子宮瘢痕。宮腔鏡既能很好地了解宮腔的形態，尤其是縱隔子宮，還可通過宮腔鏡下的電切加以矯正。但因無法了解子宮的外形而有一定的局限性，如它無法準確判斷是雙角子宮還是不全縱隔子宮，是雙子宮還是完全縱隔子宮。腹腔鏡則剛好彌補了宮腔鏡的缺陷，它可了解子宮的外形，鑒別單角子宮、弓形子宮、雙子宮、雙角子宮及單角子宮合并或不合并殘角子宮等。聯合宮腔鏡，再次確認子宮畸形的類別，包括縱隔子宮、T型子宮及斜隔子宮等，亦提高了手術的安全性，并可發揮它整體觀的優勢，可同時診治盆腔其他疾病，行輸卵管暢通檢查。腹腔鏡的缺點在于無法了解宮腔內的形態，如單憑宮底較寬并稍塌陷，不能判斷是鞍狀子宮還是縱隔子宮。因此宮腔鏡聯合腹腔鏡既可準確判斷子宮的外形，又可很好地了解宮腔的形態，還可對子宮畸形進行矯正。故宮腹腔鏡聯合既是診斷子宮畸形的有效方法，又可解除導致不孕或不育的因素。

該例手術的特別之處在于：（1）患者為無性生活女性，且年齡較??；（2）有3個并排子宮，術中需鑒別正常子宮、無用子宮及殘角子宮，故術中在取得家屬同意下經陰道探查宮頸與哪個子宮的聯通關系，并采取子宮融合方式以擴大子宮腔體積，為日后受孕及胎兒正常發育創造可能。（3）考慮到患者發育尚未成熟，正常子宮較小，月經周期不規則，右腎亦缺如等特殊情況，該手術當時并未采用宮腔鏡聯合腹腔鏡的方式，而是選擇據復查后情況擇期行宮腔鏡檢查，目的是盡量減少內膜及宮腔環境的損傷，采用期待療法，抓主要矛盾，解決眼前關鍵問題，并給予子宮一定的時間愈合、修復。由于該患者年紀尚輕，有生育要求，故如何調治月經，調理身體，幫助受孕將是一項長期的任務。在今后的研究中，將需進一步探討如何改善先天性子宮畸形患者術后月經、子宮愈合與發育及受孕方面的問題。

[1]楊春波,林俊.宮腔鏡和腹腔鏡在女性生殖器畸形診治中的價值[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(10):771-773

[2]The American Fertility Society.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril,1988,49(6): 944-955

[3]Rock JA,Roberts CP,Jones HW Jr.Congenital anomalies of the uterine cervix:lessons from 30 cases managed clinically by a common protocol[J].Fertil steril,2010,94(5):1858-1863

[4]]張麗丹,江秀秀.子宮畸形的發生及其對妊娠的影響[J].國際婦產科學雜志,2015,42(4):374-377

[5]丘媚妮,侯濤,李境,等.宮腔鏡結合腹腔鏡診治先天性子宮畸形的臨床價值[J].中國現代藥物應用,2013,7(20):19-20

R711.74

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.032

2016-09-06）

江西省衛生計生委科技計劃（編號：20151052）

#通訊作者：尹春華，E-mail：yinchunhua2005@126.com