不同部位創傷性腹膜后血腫手術探查分析

蔣益舟

【摘要】 目的 探討不同部位創傷性腹膜后血腫的診斷與治療方法。方法 回顧性分析84例腹膜后血腫患者的臨床資料。結果 本組患者治愈78 例， 死亡6例（7.1%） ， 死亡原因為大血管損傷及術后并發癥。結論 剖腹探查是確診創傷性腹膜后血腫的有效手段， 是否手術及打開腹膜后血腫探查， 應依據血腫的動態情況及位置， 并結合相關實驗室檢驗結果綜合判定。

【關鍵詞】 創傷；腹膜后血腫；手術探查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.083

腹膜后血腫是腹部外傷后常見并發癥， 腹膜后臟器如腎臟、胰腺的損傷常引起腹膜后血腫， 最常見的原因是骨盆骨折和腰椎骨折[1]。本組收集不同部位的腹膜后血腫84例， 分析不同分區血腫手術探查指征。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2006年6月～2013年6月84 例腹膜后血腫患者， 男55 例， 女29 例；年齡9～75 歲， 平均年齡45 歲。開放性腹部損傷18例， 閉合性腹部損傷66 例。共損傷腹盆腔臟器75例：胃及十二指腸損傷6例， 小腸及系膜損傷25 例， 結直腸損傷2 例， 肝破裂14例， 脾破裂18 例， 胰腺損傷4例， 腎損傷2 例， 后尿道膀胱損傷1 例， 門靜脈、下腔靜脈（髂外靜脈）、腹主動脈破裂3例。受傷至就診時間為30 min～3 d， 平均時間為4.8 h。

1. 2 臨床表現及治療方法 84例患者中， 出現腹脹52例， 腹痛70例， 肉眼血尿2例， 腹膜刺激征34例， 合并失血性休克31例。所有患者均行腹腔穿刺術， 除B超、CT等輔助檢查外， 剖腹探查術是確診的主要手段。62例行手術治療， 根據腹膜后血腫的位置劃分， 其中位于Ⅰ區（上腹正中區）血腫30例， 10例切開腹膜后探查， 清除血腫， 結扎血管或修補破裂臟器， 均探查陽性， 血腫平均大小為13.5 cm×7.5 cm；

Ⅱ區（雙腎及升降結腸區）血腫15例， 2例切開腹膜后探查， 均探查陽性， 修補或切除破損臟器， 血腫平均大小為10.6 cm×

7.2 cm；Ⅲ區（骨盆區）血腫12例， 2例切開腹膜后探查，

1例探查陰性， 1例第1次探查陰性， 第2次探查為髂外靜脈破裂出血， 血腫平均大小為20.8 cm×10.4 cm；Ⅳ區（聯合區）血腫5例， 2例切開腹膜后探查， 均探查陽性， 為主動脈及腔靜脈出血， 血腫平均大小為25.5 cm×15.8 cm。62例手術患者中， 46例腹膜后血腫患者術中觀察血腫無進展， 且無搏動性， 沒有切開腹膜后， 均放置引流管以觀察后續病情變化， 未切開的血腫平均大小為11.2 cm×6.2 cm。非手術治療22例， 保守觀察治療均痊愈出院。

2 結果

治愈78例， 死亡6 例（7.1%） 。死亡原因為大血管破裂出血致嚴重失血性休克死亡3例， 術后并發癥十二指腸瘺、腹腔膿腫致死亡3例。

3 討論

腹膜后血腫為腰腹部損傷的常見并發癥， 可由腹部開放性或閉合性損傷引起。最常見原因是骨盆及脊柱骨折；其次是腹膜后臟器（十二指腸、胰腺、腎、膀胱等）破裂；再次可由于腹膜后大血管破裂出血引起。腹膜后血腫臨床表現多為腹痛， 腹脹等不典型、無特異性的癥狀。診斷性腹腔穿刺是一種特別有效的診斷手段， 當抽到新鮮不凝血時， 腹腔內臟器損傷的診斷即可確立， 而若穿刺到血性滲液， 則懷疑有腹膜后血腫存在的可能[2]， CT或B超等影像學檢查對腹膜后血腫的范圍、進展、累及區域的診斷有很大的幫助， 但最終還是依賴于術中探查情況。把腹膜后血腫分為4個分區， Ⅰ區為上腹正中區， Ⅱ區為雙腎及升降結腸區， Ⅲ區為骨盆區， Ⅳ區為聯合區， 不同分區部位血腫累及不同臟器， 因而不同分區腹膜后血腫具有不同的術中特點， 可以根據不同特點有各自不同的探查時機。上腹中央區血腫常累及胰腺、十二指腸以及血管， 如果術前影像學檢查發現腹膜后有氣體征象且術中探查發現腹膜后有捻發音， 有膽汁樣染色， 多半是十二指腸破裂穿孔引起；如果術前檢查腹腔淀粉酶數倍于血淀粉酶且有腰腹部擠壓傷史者， 影像學檢查胰腺連續性中斷或邊界模糊者， 多有胰腺挫傷或斷裂；此區脈管眾多， 如肝破裂時有可能損傷肝靜脈或門靜脈等Glisson鞘系統， 這是很致命的損傷；如出現上述情況多需探查。雙腎區及升降結腸區血腫常累及腎、輸尿管及結腸；如有肉眼血尿等表現， 結合影像學檢查如無斷裂或中央挫裂傷多無需探查；此區如有氣體影可考慮結腸損傷， 尚需同時探查十二指腸有無損傷。骨盆區腹膜后血腫主要為骨盆骨折所致， 多由腹膜后靜脈叢出血引起， 一般不用探查， 若判定血腫不繼續擴展， 可予以不探查血腫， 但要注意有否膀胱、直腸、子宮、附件以及髂血管的損傷[3]， 而這些損傷容易被隱蔽， 從而導致誤診、漏診。同時注意骨折可能引起二次損傷， 本組1例患者第1次探查陰性， 第2次探查發現髂外靜脈破裂， 雖經搶救仍死亡， 考慮可能骨盆骨折引起二次損傷， 這是一個慘痛的教訓。聯合區血腫多由血管破裂引起， 如進展明顯， 且有搏動性， 需緊急探查；如生命體征平穩， 且血腫穩定， 可動態觀察。

總之， 對腹膜后血腫要結合腹腔穿刺、影像學檢查、生命體征檢測， 檢驗結果采取動態觀察， 尤其針對不同分區血腫特點， 決定是否探查血腫， 既不要盲目探查， 增加不必要的并發癥， 也不能大意， 錯失搶救大好時機。

參考文獻

[1] 吳階平， 裘法祖.黃家駟外科學.第6 版.北京：人民衛生出版社， 2002：87.

[2] 袁明遠.腹部實質性臟器損傷的CT診斷與鑒別診斷 .國外醫學臨床放射學分冊， 2003， 21（6）：134 -137.

[3] 楊映弘， 劉忠， 藺宗義.診斷性腹腔灌洗及CT和B超對鈍性腹部創傷診斷的比較.中國普通外科雜志， 2002， 11（12）：722-724.

[收稿日期：2016-01-25]