圍絕經期婦女抑郁癥狀綜合干預治療的臨床研究*

班清媚　崔艷萍　陳靜　胡慶蘭　肖淑君

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圍絕經期婦女抑郁癥狀綜合干預治療的臨床研究*

班清媚①崔艷萍①陳靜①胡慶蘭①肖淑君①

【摘要】目的：探討圍絕經期婦女抑郁癥狀綜合干預治療的臨床療效。方法：選取2013年6月-2014年6月本院婦科門診和住院部收治的圍絕經期婦女386例作為研究對象，對其進行一般問卷調查、應用改良Kupermann評分量表及Zung抑郁評分量表評分標準進行評估，篩選出圍絕經期綜合征伴發抑郁癥狀的婦女96例（24.87%），隨機分為A、B、C三組治療，每組32例。A組給予谷維素20mg+維生素B620mg，3次/d；B組給予替勃龍2.5mg，1次/d；C組在B組的基礎上給予心理健康治療，重度抑郁癥狀者給予黛力新2片/d，早、中各1片，觀察并比較三組的治療效果、治療前后圍絕經期綜合征及抑郁癥狀改善情況。結果：治療后，A、B、C三組改良Kupermann減分率分別為22.88%、65.35%及73.65%，Zung減分率分別為20.56%、65.44%及78.33%，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C組抗抑郁治療有效率分別為34.4%、87.5%及93.8%，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；A、B、C組改善圍絕經期癥狀總有效率分別為68.75%、90.62%及96.88%，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：圍絕經期伴抑郁癥狀的婦女給予替勃龍加心理治療及抗郁治療具有較好的效果。

【關鍵詞】圍絕經期婦女；抑郁癥狀；替勃龍；綜合干預治療

①廣東省清遠市婦幼保健院廣東清遠511515

First-author’s address：Maternal and Child Health Care Hospital of Qingyuan City，Qingyuan 511515，China

圍絕經期指女性從接近絕經出現與絕經有關的內分泌學、生物學改變和臨床特征起至絕經1年內的一段時間。圍絕經期隨著卵巢功能逐漸減退，女性激素水平呈波動性下降，易出現如潮熱、出汗等圍絕經綜合征及情緒抑郁、焦慮緊張、悲觀或多疑等抑郁癥狀，嚴重影響了圍絕經期婦女的的身心健康及生活質量。本研究根據圍絕經期管理決策及健康宣傳教育-認知-治療-隨訪醫學模式管理，通過對2013年6月-2014年6月本院婦科門診及住院部收治的圍絕經期40～55歲婦女386例問卷調查，了解圍絕經期婦女綜合征及抑郁癥狀的發生情況，探討其影響因素及綜合干預治療的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月-2014年6月本院婦科門診及住院部收治的圍絕經期40～55歲婦女386例作為研究對象，對其進行一般問卷調查包括：年齡、文化程度、職業、經濟狀況、婚姻狀況、月經生育史、既往婦科病史、手術情況等。通過改良Kupermann評分評估篩選出圍絕經期綜合征婦女165例，其中輕度88例，中度62例，重度15例；通過Zung評分標準篩選伴發抑郁癥狀的患者共96例，其中輕度抑郁48例，中度抑郁38例，重度抑郁10例。將96例患者隨機分為A，B及C組治療，每組32例。A、B、C組年齡分別為（49±5）歲、（51±3）歲和（50±4）歲，閉經時間分別為（6±1）個月、（6±2）個月和（6±2）個月，三組月經紊亂均＞3個月，絕經＜13個月。各組在年齡、閉經時間等方面比較差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性，所有患者或家屬均對本研究知情同意。

1.2圍絕經期抑郁癥狀診斷標準（1）初次發病在圍絕經期內；（2）以情緒低落、缺乏興趣或愉悅為主要特征并持續2周以上；（3）應用Zung抑郁評分量表評分標準評價抑郁程度，Zung評分標準分≥50分為抑郁癥，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁［1］。

1.3排除標準（1）情感性激素障礙者；（2）腦器質性精神障礙、軀體性疾病所致精神障礙、精神分裂癥、社會應激相關性精神障礙者；（3）藥物、物質依賴者；（4）有激素治療禁忌證者。

1.4方法A組給予谷維素20mg+維生素B620mg， 3次/d；B組給予替勃龍2.5mg，1次/d；C組在B組的基礎上給予心理健康治療，重度抑郁癥狀者給予黛力新2片/d（早上、中午各1片），上述各組用藥治療均持續3月。心理干預治療的具體措施為：（1）健康教育：醫護人員熱情、耐心、細致地聽取患者的傾訴，宣教圍絕經期的衛生知識，通過健康知識講座、發放圍絕經期知識宣傳單等幫助圍絕經期婦女正確認識和理解圍絕經期的概念，認識出現癥狀的原因及可治療性或自愈性，消除恐懼心理；（2）爭取家庭社會的支持：協助患者取得家庭成員及社會的理解和支持，向患者家庭成員特別是丈夫及子女，傳授圍絕經期婦女的生理、心理變化的知識，取得家庭成員的關心、理解和支持，配合治療；（3）健康生活方式指導：建立良好的生活方式，指導健康飲食，規律運動，鼓勵患者積極參與娛樂活動，保持樂觀情緒，增加社交，學會自我放松。

1.5療效判定根據改良Kupermann評分量表、Zung抑郁評分量表評價圍絕經期癥狀及抑郁癥狀減分率作為判斷療效的指標，其中改良Kupermann評分量表共13項癥狀評分，總分0～63分，主要包括：血管舒縮癥狀、失眠、易激動、抑郁、泌尿系癥狀、自主神經功能癥狀的變化等；Zung抑郁評分量表包含20項內容的測評，主要包括情緒低沉、睡眠不好、疲憊、自殺傾向、軀體癥狀等。減分率=（治療前總評分-治療后總評分）/治療前總評分×100%。治愈：減分率≥80%；有效：減分率50%～80%；緩解：減分率≤20%～50%；無效：減分率＜20%?？傆行?（治愈例數+有效例數+緩解例數）/總例數×100%［2］。

1.6隨訪門診和住院圍絕經期婦女均于治療后3、6個月門診定期隨訪復查。隨訪內容包括：采用改良Kupermann評分量表、Zung抑郁評分量表評分重新評估了解患者治療后的情況；定期復查E2、FSH、LH、血脂（TC、TG、LDL-C）值、血常規、肝腎功能、EKG、B超（觀察子宮內膜）、婦檢及乳腺B超檢查。

1.7統計學處理采用SPSS13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1三組治療前后改良Kupermann評分、Zung抑郁評分及平均減分率比較治療后，三組改良Kupermann評分及Zung抑郁評分均較治療前降低，且C組最為明顯，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2三組抑郁癥狀治療效果比較C組治療總有效率為93.80%，明顯高于A、B組的34.40%和87.50%，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　三組治療前后改良Kupermann評分、Zung抑郁評分及平均減分率比較

表2　三組抑郁癥狀治療效果比較

2.3三組圍絕經期綜合癥狀治療效果比較C組治療總有效率為96.88%，明顯高于A、B組的68.75% 和90.62%，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3　三組圍絕經期綜合癥狀治療效果比較

2.4不良反應情況B組1例B超檢查發現子宮內膜增厚＞5mm，停藥1月后復查恢復正常，1例偶有眩暈、頭痛，1例偶有惡心、嘔吐腸胃不適，2例有乳房脹痛現象；C組1例有乳房脹痛現象，1例出現陰道少量流血，持續服藥癥狀均自行緩解消失；A組未出現不良反應。

3　討論

3.1圍絕經期婦女抑郁癥狀的發病機制及影響因素圍絕經期抑郁癥是指發生于婦女絕經前后的以抑郁為主要特征的情感性精神障礙性疾病，以情緒持續低落、焦慮不安、猜疑為主要臨床癥狀，嚴重者有自殺傾向［3］。隨著人類精神文明的進步、工作壓力的增大和社會的老齡化，圍絕經婦女抑郁癥狀的發生率逐漸增加。有關圍絕經期婦女抑郁癥的發生率各地報道不盡相同。王紅霞等［4］報道圍絕經期婦女抑郁癥的發生率為26.34%。李潔明等［5］報道發生率為29.94%。何志暉等［6］報道發生率為41.07%。顧磊等［7］對社區935例45～59歲的婦女調查研究發現抑郁癥的發生率為24.8%。而本研究圍絕經期抑郁癥發生率為24.87%，與過去文獻結果相似。圍絕經期婦女是抑郁障礙的高發人群，抑郁癥狀嚴重影響了婦女的生活質量，同時也給社會及家庭帶來了一定的負擔。圍絕經期抑郁癥發病機制尚未明確，目前認為是多種因素綜合作用的結果。據研究，圍絕經期抑郁癥的發生主要由于卵巢功能減退，體內雌激素減少影響調節情緒的介質功能而引起體內內啡肽水平下降及血中5-羥色胺的濃度降低。社會心理因素也是女性抑郁癥的一個重要影響因素。何志暉等［8］研究證實居住環境、KMI如情緒激動、煩躁、失眠、慢性關節炎、潮熱出汗、外陰陰道不適等為圍絕經期婦女抑郁癥狀的主要影響因素。唐曉艷［9］研究證實負性生活事件如家庭收入、工作壓力、婚姻質量、家庭不和和子女數目以及文化程度、基礎慢性疾病、退休，單調生活、“空巢”現象、喪偶等為圍絕經期婦女抑郁癥狀的主要危險因素。本研究發現圍絕經期婦女抑郁癥狀的發生以外陰陰道不適、潮熱出汗、失眠及負性生活事件為主要因素，與以上研究基本相同。本研究發現圍絕經期癥狀越嚴重，抑郁癥的發生率越高。本研究中重度抑郁癥患者有10例（占10.4%）均伴有重度的圍絕經癥狀，其中3例為反復外陰陰道不適，婦科檢查無異常發現而患者自認為是得了性病且已傳染給女兒、丈夫等家人，有負罪感，出現神經衰弱癥狀，嚴重影響了生活；3例出現嚴重失眠癥狀，非常的痛苦影響了生活；2例因長期的夫妻不和，兒女外出工作，外陰陰道反復有不適癥狀，出現嚴重失眠癥狀及同時常疑自身有疾患，對生活表現淡漠懶言；1例因為只有一獨生女兒高中畢業后出國留學定居成家，因“空巢”現象而出現失眠、焦慮、抑郁癥狀；另外1例因為工作環境改變，工作壓力過大且出現夫妻兩地分居及夫妻不和現象，引發了失眠、情緒持續低落、焦慮不安、淡膜懶言、抑郁癥狀。研究中發現圍絕經期婦女抑郁癥狀發生率的增加是生理和心理、內因和外因共同作用的結果，不僅是醫務人員，家庭和社會也應給予幫助和支持，才能使圍絕經期婦女保持良好精神狀態，平穩渡過圍絕經期。

3.2圍絕經期婦女抑郁癥狀綜合干預治療的臨床效果分析對于圍絕經期抑郁癥狀、抑郁障礙的治療目前尚無統一的方法。國內外目前對圍絕經期的抑郁癥狀、抑郁障礙的研究開始向社會-心理-生物醫學模式轉變。如何開展我國圍絕經期的HRT治療模式，健康宣傳教育-認知-治療-隨訪醫學模式，予以綜合干預治療，是當今應探索的方向。臨床研究中發現圍絕經期婦女抑郁癥狀多與焦慮癥狀、圍絕經期綜合征同時發生，作為婦產科醫師在診斷圍絕經期綜合征的同時要高度警惕抑郁癥狀、抑郁障礙的存在，掌握一定的診斷和治療抑郁的技術，可及時在圍絕經期患者中發現抑郁癥狀、抑郁障礙患者并給予相應的治療。圍絕經期婦女出現圍絕經期綜合征的主要原因是卵巢功能減退及內分泌紊亂，圍絕經期抑郁癥的發生主要是由于體內性激素水平變化引起患者相應的癥狀，所以雌激素的應用可改善圍絕經期抑郁癥患者的情緒，同時改善其他圍絕經期癥狀。施鳳等［10］研究表明，圍絕經期抑郁癥的發生與雌激素缺乏密切相關。鐘智勇等［11］對94名圍絕經期首發抑郁癥患者軀體化癥狀與性激素水平的關系的研究中指出，雌激素水平明顯下降可能是圍絕經期患者出現抑郁癥狀的一個重要因素。在臨床治療上根據患者情況適當使用雌激素替代治療可能會更好地改善患者臨床癥狀。程愛英［12］把96例圍絕經期抑郁癥患者按治療方案不同分成兩組，分別口服倍美力及谷維素片，觀察臨床療效得出結論，雌激素能較好地改善圍絕經期抑郁癥患者的癥狀。然而激素治療潛在有子宮內膜癌、乳腺癌、靜脈血栓性疾病等風險性，在臨床應用時需要在患者充分知其利弊、知情選擇、正視期望值的前提下遵循個體化的原則［13］。替勃龍是一種組織選擇性雌激素活性調節劑，其選擇性作用靶器官受體分別能在體內產生雌、孕、弱雄激素三種活性代謝產物，對不同組織有特異性作用。替勃龍的雌激素作用可以改善圍絕經期抑郁癥狀，雄激素樣代謝物△4異構體及性激素結合球蛋白下降導致游離睪酮含量上升可以進一步改善患者情緒，另外替勃龍的雌激素增強5-羥色胺活化藥物，可升高B-內啡肽水平改善更年期女性情緒［14］。郁琦等［15］把已絕經并符合抑郁診斷的54例患者隨機分成兩組，分別給予單純性激素治療（HT）或HT聯合鹽酸氟西汀治療8周，提示單純應用激素治療可緩解輕度或中度圍絕經期抑郁癥癥狀，但對于重度圍絕經期抑郁癥，激素治療的作用仍缺乏強有力的證據支持。

圍絕經期婦女出現圍絕經期綜合征、抑郁癥的另一原因是社會生活、環境所帶來的壓力，包括飲食等生活方式、家庭、所處的社會環境、心理素質、人生觀、過去的經歷及疾病、社會能力等，均對其有影響。激素治療只是給予激素減少方面對癥治療，指導患者建立健康的生活方式、提高自我保健意識也是很重要的，針對圍絕經期婦女的心理變化做好心理咨詢及心理治療對圍絕經期綜合征及抑郁癥狀可達到治療目的。何志輝［16］等研究替勃龍加心理治療圍絕經期輕、中度抑郁癥的總有效率為97%。本研究替勃龍加心理治療輕、中度圍絕經期抑郁癥的總有效率為93.8%。

在臨床中圍絕經期抑郁癥狀與圍絕經期綜合征可同時并存，但要注意圍絕經期抑郁癥狀與圍絕經期綜合征的區別，給予激素藥物治療圍絕經期綜合征效果不明顯的同時要考慮有無抑郁癥狀、抑郁障礙的存在。由于圍絕經期抑郁癥屬于情感性精神病，據大多數研究結果發現有的患者應用激素治療不能取得理想效果，可采用抗抑郁藥?？挂钟羲幹饕峭ㄟ^阻斷或抑制腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，增加突觸間的單胺類遞質濃度而改善抑郁癥癥狀［17］。黛力新是小劑量三氟噻噸和小劑量美利曲辛的復合劑，主要通過抑制中樞神經突觸中多巴胺及單胺遞質的含量，改善抑郁癥患者的情緒［18］。目前已有大量的研究結果顯示，雌激素聯合抗抑郁藥較單用雌激素或抗抑郁藥治療圍絕經期抑郁癥效果優越［15］。徐國萍等［18］研究圍絕經期綜合征伴發的抑郁障礙，予黛力新聯合性激素治療優于單用性激素治療。本研究重度抑郁癥10例患者，其中2例單用替勃龍治療效果不良，但癥狀得到緩解；2例予谷維素加B6治療無效；6例經予替勃龍聯合心理治療及黛力新抗抑郁治療使患者得到有效的治療，因收集的樣本量小，尚有待進一步的研究。本研究發現，B、C組治療方法均能改善圍絕經期綜合征及抑郁癥狀群，但C組替勃龍+心理治療，重度抑郁癥加抑郁藥物治療的效果優于B組單純替勃龍治療（P＜0.05），A組谷維素+維生素B6對圍絕經期綜合征及抑郁癥狀群只起到癥狀緩解作用，無治療效果。

3.3圍絕經期婦女抑郁癥狀的預防策略圍絕經期是每個婦女生命進程中必經的生理過程，圍絕經期的相關癥狀和抑郁癥嚴重影響了其生活質量及身心健康。圍絕經期抑郁癥婦女面臨事業競爭壓力大，人際關系復雜或退休下崗，家庭變故，“空巢”現象以及子女代溝等問題，生活狀況和內在態度，僅用藥物治療是無法改變的，因為圍絕經期抑郁癥狀婦女存在的心理問題與患者對圍絕經期相關知識的缺乏、產生不正常的認識和評價有關。石玲等［19］研究認為，醫護人員要了解圍絕經期抑郁癥狀患者的心理狀態和個性特征，了解病情的發生和發展，從中可以與患者共同制定心理應對策略，改善心態，解除顧慮。李穎等［20］研究認為，盡管大多數具有抑郁癥狀圍絕經期婦女可能還未發展為抑郁癥，但社會支持已有下降。因此對圍絕經期某些弱勢群體，如婚姻不穩定者和文化程度低者更應關注。對圍絕經期抑郁癥婦女予以心理干預，改變認知包括與患者充分溝通，講解圍絕經期生理變化和心理特點，糾正歪曲認知，增加自信，指導應對方式如自我放松、心理調控、保持樂觀情緒、合理安排娛樂活動及勞逸結合等，爭取家庭的支持及理解，配合治療。劉秀萍等［21］研究良好的社會心理支持可以幫助圍絕經期抑郁癥患者緩解壓力，減輕負性事件的影響。因此從生理及社會文化、心理因素給患者進行綜合調理和指導，加強對患者的健康教育和理解溝通，協助患者得到家庭成員和社會的理解和支持顯得尤為重要，這也符合現代醫學模式。根據圍絕經期管理決策，推廣健康宣傳教育-認知-治療-隨訪醫學模式管理，予以綜合干預治療，定期開展圍絕經期科學知識宣教，讓患者及家人了解圍絕經期的正常生理知識，掌握必要的衛生保健常識，調整情緒，樹立治療信心，可提高圍絕經期婦女抑郁癥狀療效，促進早日康復，提高生活質量水平。

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Clinical Study on Comprehensive Intervention Therapy of Depression in Perimenopausal Women

BAN Qing-mei，CUI Y an-ping，CHEN J ing，et al.
Medical Innovation of China，2016，13（13）：027-031

【Abstract】Objective：Toexploretheclinicaleffectofcomprehensiveinterventionondepressionsymptoms inperimenopausalwomen.Method：FromJune2013toJune2014，386perimenopausalwomeninourhospital gynaecologyoutpatientserviceandinpatientdepartmentwereselectedastheresearchobjects，thegeneral questionnaire，modifiedKupermannratingscaleandZungdepressionratingscalewereusedtoevaluatethescores，96（24.87%）womenwithmenopausalsyndromeassociatedwithdepressivesymptomswereelected，theywere dividedintotheA，BandCgroup，eachgrouphad32cases.AgroupwasgivenOryzanol20mg+VitaminB620 mg，threetimesaday.BgroupwastreatedwithTibolone2.5mg，onetimeaday.Cgroupreceivedmentalhealth treatmentonbasisofBgroup，andseveredepressivesymptomsweregivenDeanxittreatment，twopiecesaday，onepieceonmorningandafternoon，thetherapeuticeffect，improvementofmenopausalsyndromeanddepression symptomsbeforeandaftertreatmentofthreegroupswereobservedandcompared.Result：Aftertreatment，A，BandCthreegroupsimprovedKupermannreductionratewasrespectively22.88%，65.35%and73.65%，the reductionrateofZungwasrespectively20.56%，65.44%and78.33%，thedifferenceswerestatisticallysignificant （P＜0.05）.Theeffectiverateofanti-depressiontreatmentwasrespectively34.40%，87.50%and93.80%，the differenceswerestatisticallysignificant（P＜0.05）.Thetotaleffectiverateofimprovingmenopausalsymptoms wasrespectively68.75%，90.62%and96.88%inthreegroups，thedifferenceswerestatisticallysignificant （P＜0.05）.Conclusion：Perimenopausalwomenwithdepressionsymptomshasgoodcurativeeffectoftiboloneplus psychotherapyandantidepressanttreatment.

【Key words】Perimenopausalwomen；Depressivesymptoms；Tibolone；Comprehensive intervention

*基金項目：廣東省清遠市科技計劃項目（2013B073）

通信作者：班清媚

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.13.008

收稿日期：（2016-01-25）（本文編輯：李穎）