小兒先天性唇腭裂修補術的麻醉臨床分析

李月琴

【摘要】 目的 為了保證先天性唇腭裂患兒術中的安全， 尋找一種安全可靠的麻醉方法。方法 回顧性分析64例年齡為3個月～3歲的先天性唇腭裂患兒的臨床資料， 對其進行麻醉修補術的麻醉過程及效果進行分析。結果 64例患兒均未出現困難氣道， 均于靜脈誘導下成功氣管插管。插管時和手術開始時患兒的心率、血壓情況比較， 差異均有統計學意義（P<0.05）。因丙泊酚會導致誘導后血壓下降， 體循環阻力降低， 心率下降且心輸出量輕微減少。其余時間點患兒的心率及平均動脈壓比較差異無統計學意義（P>0.05）。整個過程中血氧飽和度（SPO2）無變化；手術過程安全平穩。手術結束前3～5 min停藥， 手術結束后拔管時間為4～9 min， 蘇醒時間為5～10 min。未見誤吸、窒息等危重情況。結論 丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷復合麻醉下異形導管氣管插管應用于小兒先天性唇腭裂修補術是安全而又有效的方法。

【關鍵詞】 先天性唇腭裂修補術；瑞芬太尼；七氟烷；異形氣管導管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.144

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年4月～2016年1月收治的年齡為3個月～3歲的先天性唇腭裂患兒64例。美國麻醉醫師協會（ASA）I～II級[1]， 其中男33例， 女31例， 體重6～15 kg。術前心電圖、胸片及其他化驗檢查未見異常。

1. 2 麻醉方法 全部患兒術前2 h之前仍可喂少量清飲料， 全母乳喂養的小嬰兒可哺乳至術前4 h[2]。術前30 min常規肌內注射（肌注）阿托品0.02 mg/kg， 入室后建立靜脈通路， 常規監測無創血壓、心電圖、SPO2、呼氣末二氧化碳（PETCO2）等。誘導為丙泊酚2.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg， 快速誘導后經口插入異形氣管導管。對于可能存在氣道困難者采用七氟烷吸入誘導， 成功氣管插管后追加肌松與芬太尼。用1/4小紗布折疊后墊于異形導管下面并用留置針薄膜固定于下唇中間， 彎頭向下。麻醉機控制呼吸， 術中氧流量2 L/min， 潮氣量為10 ml/kg， 呼吸頻率16～24次/min。誘導結束后經直腸給予撲熱息痛40 mg/kg， 以緩解術后的疼痛。術中麻醉維持為2%～3%七氟烷吸入加瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min）泵注。并根據術中血流動力學狀況適當調整麻醉深度。術畢停用所有的藥物， 高流量吸氧6～8 ml/min， 以加速肺內殘余七氟烷的排出。待患兒自主呼吸平穩， 潮氣量達7 ml/kg， 吸空氣能維持SPO2 95%以上時， 取側臥位邊吸引邊拔除氣管導管。在蘇醒室內吸氧留觀， 體位為側臥位。若有口咽部出血及分泌物時及時給予吸除以防誤吸， 蘇醒后護送至病房。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

64例患兒均未出現困難氣道， 均于靜脈誘導下成功氣管插管。插管時和手術開始時患兒的心率、血壓情況比較， 差異均有統計學意義（P<0.05）。因丙泊酚會導致誘導后血壓下降， 體循環阻力降低， 心率下降且心輸出量輕微減少。其余時間點患兒的心率及平均動脈壓比較差異無統計學意義（P>0.05）。整個過程中SPO2無變化；手術過程安全平穩。見表1。手術結束前3～5 min停藥， 手術結束后拔管時間為4～9 min， 蘇醒時間為5～10 min。未見誤吸、窒息等危重情況。

3 討論

單獨發生的唇腭裂是一種多基因遺傳所致的先天畸形， 與染色體畸變和單基因突變所引起的唇腭裂不同， 即后者多伴有其他組織和器官的多發畸形而常以綜合征的形式出現[3-5]， 唇腭裂的發病率約為千分之一。手術治療為唯一的治愈方法， 因此術前對氣道的評估非常重要。一般主張在患兒說話前及時手術， 以便能更好的配合語音訓練， 讓患兒術后的發音更接近正常人。因此手術時往往為低年齡組患兒， 手術部位又位于氣道入口處， 有誤吸分泌物及血液的風險。手術結束時又需要做到患兒能盡早平穩蘇醒。因此， 選擇恰當的麻醉藥物及合理有效的麻醉方法是高質量麻醉的關鍵。①因為該手術部位位于咽喉， 所以氣管插管為必須手段。由于小兒喉部組織疏松， 術中手術操作易引起術后喉頭水腫。而應用帶囊異形導管， 既易于固定， 不易移位、折管和脫管、被壓迫、不拖拽口角、不遮擋手術視野[6]?？梢源蟠鬁p少術后喉頭水腫及誤吸的發生率。②七氟烷作為一種新型的吸入麻醉藥， 血氣分配系數為0.63， 麻醉誘導蘇醒快， 對呼吸道刺激小， 不引起嗆咳、支氣管痙攣， 不增加氣道分泌物， 經呼吸道排出， 體內蓄積少， 對循環呼吸抑制輕微， 不增加心肌應激性， 很少引起心律失常， 具有安全的吸入麻醉條件。同時七氟烷的優勢還在于小兒可耐受高濃度吸入并可協助加強肌松藥的作用。不論手術時間長短， 對低齡患兒均可以無需追加肌松， 為良好的蘇醒創造了條件。③順式阿曲庫銨是一效能強、中時效的非去極化肌松藥。通過HOfman消除， 不為血漿膽堿酯酶水解。順式阿曲庫銨的恢復特性不受單次劑量和輸注時間的影響[7]。用于小兒可產生有效、安全、均一的肌松作用。⑤瑞芬太尼是一種新型的超短效阿片受體激動劑， 清除率不依賴肝腎功能， 無論靜脈輸注時間長短， 其血藥濃度減半的時間始終在4 min以內， 其消除半衰期3～10 min， 與劑量和注射時間無關。缺點是停止輸注后沒有鎮痛效應。所以誘導后予撲熱息痛肛塞以加強術后鎮痛。

綜上所述， 七氟烷復合瑞芬太尼靜吸麻醉用于先天性唇腭裂手術具有誘導迅速， 術中平穩， 術畢蘇醒快速的優點。而且因為復合瑞芬太尼， 所以七氟烷的濃度相比單純的七氟烷吸入要低。而低濃度與高濃度相比， 躁動少， 并減少了麻醉藥物用量。同時誘導后鎮痛藥的應用有效減少了術畢患兒因為疼痛而導致的躁動， 提高了術中和術后的舒適性。聯合應用異形導管又減少了誤吸與術后喉頭水腫的發生率。大大提高了麻醉的安全性與滿意度。所以這是一個值得推廣的麻醉方法。

參考文獻

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[收稿日期：2016-04-06]