小兒腦癱患者BTX—A注射治療小腿肌痙攣的解剖學研究

曹妍群++郭興++黃鎧+++易志勇++++吳韜

【摘 要】BTX-A注射是對腦癱患者下肢肌肉痙攣治療的常見方式，在注射中定位準確是非常關鍵且重要的步驟，通過對正常嬰幼兒尸體小腿三頭肌進行局部解剖，并測量小腿三頭肌的厚度、長度、寬度，觀察小隱靜脈、腓腸外側皮神經的走行、分支、位置，獲取相關解剖學指標，進而為小兒腦癱患者BTX-A注射治療小腿肌痙攣提供解剖學理論依據。

【關鍵詞】小兒腦癱；BTX-A注射；小腿三頭肌

小兒腦癱是指小兒常因感染、外傷等多種原因導致腦實質損害，進而出現非進行性的中樞性運動功能障礙并引發癱瘓的疾病，其中60%-70%的腦癱患兒表現為痙攣性腦癱[1]。目前，國內外對痙攣的治療方法主要有口服巴氯芬及安定等藥物或外科手術等方式[2]，但感覺障礙、嗜睡或肌無力等副作用明顯。而由于BTX-A注射治療治療效果明顯、副作用小的優勢在臨床上得以廣泛使用。然而，用BTX-A注射治療腦癱患者某一類型的肌痙攣時，都要有針對性的選擇靶肌肉，如果注射不準確，不僅達不到治療效果，還會導致注射的肌肉過度松弛，因此，在進行BTX-A注射治療腦癱患者肌痙攣時，定位準確是非常關鍵且重要的步驟。由于嬰幼兒的小腿肌肉較小，對準確定位靶肌造成一定難度，然而目前特別缺乏小兒小腿三頭肌的解剖學研究，因此，本研究擬通過對正常嬰幼兒尸體小腿三頭肌進行局部解剖，并測量小腿三頭肌的厚度、長度、寬度，觀察小隱靜脈、腓腸外側皮神經的走行、分支、位置，獲取相關解剖學指標，進而為小兒腦癱患者BTX-A注射治療小腿肌痙攣提供解剖學理論依據。

1 材料與方法

1.1 實驗材料及工具

8具（共16側）經福爾馬林固定后的嬰幼兒尸體（邵陽醫學高等?？茖W校提供），根據年齡分為三個階段：0-6個月、7-12個月、1-2歲、3-4歲。要求標本小腿三頭肌肉完整，無外傷，無下肢畸形病變；實驗器材：局部解剖的常見工具：包括手術刀、止血鉗、剪刀、手術鑷等；測量工具：游標卡尺（準確到0.1mm）、軟尺（準確度0.1cm），定位針。

1.2 實驗方法

首先對尸體小腿進行常規局部解剖，包括去皮、剝除淺筋膜、暴露血管、神經及肌肉，觀察小隱靜脈、腓腸外側皮神經的走行、分支、位置，然后在小腿腘窩中點至跟骨上緣中點作一條連線，并測量這條垂線的距離，作為小腿三頭肌的長度，再找到連線的中點作一條水平線，測量水平線的長度，作為小腿三頭肌的寬度，同時定位于水平線以上內側為小腿三頭肌1區、外側為2區，用定位針穿刺，用游標卡尺測量小腿三頭肌的厚度（準確到0.1mm）。

2 結果

2.1 小隱靜脈、腓腸外側皮神經的走行、分支、位置

標本中，在小腿三頭肌1區和2區無大的血管神經走行，僅在2區有少量腓腸外側皮神經的細小分支走行，而在小腿后部上1/3中線周圍1.5 cm的范圍內，淺層有小隱靜脈走行，經外踝后方，沿小腿后面中線上行，在小腿中、下1/3穿深筋膜注入腘靜脈。在腓腸肌內側，有皮神經走行，皮神經主要為腓腸內外側皮神經，其中，嬰幼兒腓腸外側皮神經比較細小，在標本中僅觀察到4例，均位于小腿后外側， 大部分腓腸內側皮神經（14例、占87.5%）在小腿后中部與小隱神經伴行，僅有2例位置偏內（占12.5%）。小腿三頭肌深面有脛后血管神經束走行，從腘窩中點下方開始下行，走行至跟腱內側與內踝中點處。小腿三頭肌的血管神經進入肌的部位主要位于腓腸肌外側頭（12例，占75%），還有少數入肌部位位于小腿上1/3或下2/3部位（4例，占25%）。

2.2 各年齡階段小腿三頭肌的長度、寬度、厚度（見表1）

3 討論

腦癱患者常見下肢肌痙攣，其主要原因是當下肢肌收縮時，各肌力不平衡所導致的，因此，在用BTX-A注射治療某一塊肌痙攣時，對肌肉的定位準確有較高的要求，如果沒有注射到正確的靶肌肉，在達不到治療效果的同時，有可能還會導致注射肌肉過度松弛。盡管目前可輔助肌電圖引導進行準確定位，但由于嬰幼兒配合性差，小腿肌肉較小，給準確定位靶肌帶來一定難度。在以往的研究中，發現常見的肌肉注射有三角肌、臀大肌等處，同時對該處肌肉的解剖學研究也較多，然而特別缺乏對兒童小腿三頭肌的解剖學研究。通過此次實驗研究，發現在小腿后部上份內側區（1區）肌肉厚度最厚，并且無大血管及神經走行，為嬰幼兒肌肉注射的安全區，而外側區（2區）相對而言厚度略差，但也無大的血管與神經，僅有少量腓腸外側皮神經的細小分支，可作為嬰幼兒肌肉注射的相對安全區，而在小腿后部上1/3中線周圍1.5cm的范圍內，血管神經豐富，為注射危險區。在注射中，要注意注射的深度，在安全區內肌肉的厚度一般在1cm以內，因此在進行臨床注射工作時，針頭僅需刺入1cm就可以到達肌肉。

在實驗中，同時還對比了4歲以下各年齡階段的小腿三頭肌的長度及肌腹的寬度，再此僅能發現其長度與寬度隨著年齡增長而增長，僅能說明嬰幼兒的小腿肌肉的確較小，在BTX-A注射治療中確有一定難度。由于目前尸體標本收集困難，如果將各年齡階段的尸體標本的小腿三頭?。ò枘c肌、比目魚?。┑慕馄蕦W數據收齊，將更具有對比意義和臨床價值。

【參考文獻】

[1]彭桂蘭，黃種欽，王央丹，等.不同定位方式下靶肌肉注射肉毒素治療腦癱的臨床觀察[J].中國康復醫學雜志，2011，26（3）：239-242.

[2]黃文娟，楊志遠，朱毅.小兒腦癱治療國內外現狀、水平和發展趨勢——兒童福利院腦癱醫療康復模式的組建[J].醫學信息，2010，23（1）： 43-47.