人身保險理賠難分析

王晶

[提要] 保險理賠難是目前保險行業發展中急需解決的一個重要問題。解決好人身保險理賠難問題有利于完善保險行業的外部環境，促進保險市場發展，對于促進我國保險產業的發展具有重要意義。本文以太平洋保險為例，從保險理賠的概念及原則出發，列舉我國人身保險理賠難現象，除了從投保人、保險公司方面分析理賠難的原因外，更加注重外部誠信道德觀念和外部市場機制方面的分析，并提出解決保險理賠難的途徑。

關鍵詞：人身保險；保險理賠；保險市場

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2016年10月30日

保險理賠難問題嚴重影響了我國保險產業的發展，理賠是人壽保險公司經營的重要環節，是驗證保險公司業務質量和服務質量最重要的環節，解決好人身保險理賠難問題有利于完善保險行業的外部環境，促進我國保險市場的發展，對于促進我國的保險產業的發展具有重要意義。周道許（2006）指出：“我國人口基數大，經濟發展下的老齡化問題突出，這也都表明了我國人身保險也具有巨大潛力，將較少的、分散的保險費積少成多，并利用壽險資金長期性的特點加以充分運用，讓社會生產基金由消費基金轉化，從而促進國民經濟的發展?！蓖瑫r也為被保險人提供了可靠保障。因為通過資金運用，進一步擴大了保險基金。因此，我們也必須對人身保險加以認識了解。本文通過中外對比、個案研究等方法來探討我國保險理賠難問題，以太平洋保險為例從保險理賠的概念及原則出發，列舉了我國人身保險理賠難現象，從投保人、保險公司和外部市場環境等方面分析我國人身保險理賠難的原因，從而提出了解決保險理賠難的建議。

一、保險公司自身存在的問題

（一）保險公司在聘用員工制度上存在的弊端。保險公司聘用員工機制比較靈活，太平洋保險、平安保險等公司對于員工的要求為大專以上學歷，而對于公司行政性質的工作崗位要求是本科學歷以上，并沒有對員工所學專業有更多要求。公司的銷售人員作為與投保人最初的接觸者、保險合同的簽訂者，必須有較強的保險理論基礎和相關的法律知識，銷售人員的特殊地位就應該比行政性質員工有更高的要求。如果本末倒置將會導致業務員不懂保險相關知識，無法給投保人作出清晰的說明義務，有些素質較低的業務員，違規操作，他們在辦理保單時急躁、粗心，甚至有的業務員為促成業務、增加業績，在辦理保單時，誤導客戶。對保險條款的真實意思及理賠程序的規定不作認真解釋，最終導致理賠難度的增加，保險理賠難問題加重。

（二）保險公司在保險合同條款制定中出現的問題。保險公司為了減少風險，在利益的驅動下也會對保險條款和擴展條款內容審查不嚴或審批失誤，作出對無法承保的內容的錯誤承諾。目前我國投保人處于弱勢地位，無論從法律還是體制上都沒有給予較強的保護，導致保險人侵害被保險人或投保人的利益，當風險發生時，理賠難問題也會出現。

（三）受利益驅動影響較大。保險公司為了追求自身利益“實現”自身在報告當期（季度、年度等）的賠付率指標和利潤指標，經常出現延期賠償情況，盡管賠案已經做就、只待賠款，也要拖延到過季度或過年度才肯付款結案，這極易造成投保人與保險人之間新的矛盾沖突，從而導致理賠難問題。這不僅是太平洋保險公司存在的問題也是我國國內保險公司存在的一個普遍性的、致命性的問題。

（四）鉆法律的漏洞。我國保險市場發展不完善，相對于歐美發達國家還處于落后狀態。在我國《保險法》和絕大部分保險合同條款中，只有要求在理賠中應盡義務的時間限制（時限）的規定，沒有要求保險人及時理賠時限的規定，這顯然對于投保人、相關利益人是不公平的。所以，對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。其主動權在保險人一方，無論怎樣拖延時日，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受到任何法規方面的監督和懲處。

二、客戶方面對保險理賠造成的阻礙

（一）客戶和保險人方面都存在缺陷。對于投保人來說，在投保時對自己所需保險項目不清楚，內容不了解等情況，這都導致在簽保險合同時存在疑問和瑕疵，在自己對保險內容不理解的情況下，簽訂合同，從而為以后的保險理賠埋下了隱患。

（二）投保人對保險理賠了解太少。大部分人單純認為簽訂保險合同，按時交保險金，在保險事故發生時保險人就會根據保險合同的規定給予賠償或補償。這種認識過于片面，對理賠程序、資料都沒有一個全方位的理解，這也增加了理賠的難度。

（三）一些投保人缺乏誠實信用。在人身保險合同簽訂時要求雙方當事人必須盡到誠信告知說明義務，特別是對于人壽險來說，投保人要告知具體的身體狀況、年齡等事情。部分投保人為了獲取高額利益，采取隱瞞、欺騙等方式簽訂合同，從而導致理賠難問題上升。

三、保險監管方面存在的弊端

（一）過度強調分業監管，忽視混業監管。我國的金融監管基本形成了證監會、保監會、銀監會三足鼎立、各司其職的局面。從表面上看這有利于防范我國金融業管理水平低下情況下因混業經營而產生的風險，在證券、銀行、金融之間筑起了“防火墻”。但是由于三者之間并沒有協調的機制，在銀行、證券、保險之間業務越來越頻繁的情況下，這種忽視混業的監管體制顯然是一種低效率的監管。

（二）犧牲效率而過度追求穩定性。不論是太平洋保險還是平安保險，保險監管模式都是建立在穩定性目標之上的，對保險企業的監管內容不僅涉及范圍廣，而且限制性較強，如嚴格的市場準入限制，主要險種的基本條款和費率都有保監會審批，保險資金也受到很強的限制，僅限于銀行存款、國債和金融債券等，通過這些限制從表面上看保險企業的安全性、穩定性得到了很好的保障，但是由于嚴格的市場準入而缺乏競爭，條款費率的統一審批而缺乏創新，這都使我國保險業的運行效率極其低下，競爭力嚴重缺乏，在缺乏效率的情況下導致保險公司理賠能力不足、效率低下已成為不可爭的事實。

（三）缺乏有效的償付能力監管機制。我國保險行業的觀念、思路上存在嚴重的偏見導致保險行業做大做強為主要思路。在這種觀念指導下，保險監管機構會把市場主體準入門檻作為重點監管，卻忽略對保險公司服務質量的監管。目前的監管模式基本上是市場行為監管，以監管費率、險種設計等經營性實務為重點。在償付能力的監管機制上十分薄弱，缺少相應的監管技術和能力。從而造成了保險公司忽視業務質量的提高，疏于成本費用的控制，償付能力隱患很大。

四、外部環境存在的問題

（一）法律制度不完善。我國保險市場發展相對落后，保險市場還不完善，其外部法律環境也處于不合理的狀態中。在人身保險合同的訂立過程中，保險公司對被保險人健康了解得越多，越有利于決定是否承保及確定保險費。然而這種情況如果被擴大化，并不利于人身保險理賠費用的確定。太平洋保險公司在詢問和要求投保人、被保險人告知的范圍上越來越廣泛，已經達到了不合理、不合實際的地步，導致了投保人、被保險人不知所措，如履薄冰。就疾病告知而言，有的公司要求被保險人告知五年內或過去全部的疾病情況，如此情況對于被保險人不利。稍不注意，在保險索賠時，保險公司就會以未如實告知義務而拒不承擔理賠責任從而導致我國理賠難問題突出，這些弊端大部分是由于我國保險市場的不利外部環境所造成的。

（二）外部環境方面相關法律制度不健全。它的內在表現為準則和秩序，外在表現為法律法規等制度。誠信當然成為保險行業中的首要原則，也是保險業經營的一種競爭因素，對其生存和發展具有重要意義，良好的誠信環境也會為保險業的持續發展創造一個良好的外部環境。然而，從我國內部、外部環境來看，誠信文化由于市場利益的驅動導致嚴重缺失，誠信相關法律制度也不健全。我國還處于社會主義初級階段，這樣的國情也表明了市場經濟發展還不完全，配套體制還不健全。因此，誠信在這種情況下顯得特別脆弱，幾乎被利益所掩蓋，誠信的缺失還導致了保險公司信譽的下降，嚴重影響保險行業的健康發展。太平洋保險公司的工資、薪金獎勵機制和員工聘任制度導致保險銷售人員急功近利，出現“忽悠”客戶的情況，這不僅容易出現投保人與保險人之間矛盾的增加、保險理賠難問題的出現，還會導致太平洋保險公司在整個保險市場上信用的缺失。若要促進保險行業的發展、理賠難問題的解決，必須要改善我國現在的市場外部誠信環境。

五、保險市場存在的不足

由于我國保險發展較晚，沒有健全的費率市場和保險中介制度。費率市場化本身就是對監管模式的一種變革，在市場經濟條件下，企業自主定價展開市場競爭，政府通過法律等手段進行監督管理。李斯特提出這樣的觀點，市場化初期應該對國內優質產業實行保護政策，但是當時機成熟后，政府機構會慢慢退出，不會對保險產業的市場競爭行為給予更多的干預。自從我國加入世界貿易組織后，我國的保險也已經與國際市場接軌，已經成為市場競爭的主體。按理論講，我國政府應該慢慢減少對保險公司的市場干預，但是就太平洋保險公司來說，國有股份占25%左右并且股份持有者處于公司管理層，對太平洋的發展有很大的影響。當保險事由發生，保險利益人要求保險公司索賠時，有時管理層迫于輿論、投保人、政府的壓力時，會作出違反保險合同的行為，從而嚴重保險理賠的原則、方式。這種現象更容易發生在人身保險索賠中。

我國保險中介制度相對落后，國內關于保險中介制度的研究起步也比較晚，市場還缺少合理有效的保險中介制度，導致保險合同訂立、保險理賠的中間環節薄弱，從而嚴重影響保險理賠的效率。孫立明在研究信息不對稱問題對保險代理人行為的影響時，利用保單類別噪音模型進行的理論分析表明，在信息不對稱的情形下，如果要獲得一個良好的均衡效果，保險公司應該對保險代理人有適當合理的懷疑，將保單質量與代理人的報酬給付聯合起來。因為只有保單質量的提高，在保險理賠時才能更加有效地對保險利益人進行賠償。他在理論上有所突破，因過去一般認為保險人與投保人（被保險人）之間存在信息不對稱，從而產生逆向選擇和道德被人們忽視。而事實上，保險人與保險代理人之間同樣存在信息不對稱問題，且直接影響保單的質量和保險公司的償付能力。太平洋保險公司的保險代理人要求過低，高中學歷即可申請入職保險代理人，從聘任制度上講顯然沒有對代理人有足夠的重視。因此，若要解決人身保險理賠難問題必須重視保險代理人在保險發展中的作用。

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