全葡萄膜炎合并口腔、外陰潰瘍誤診為白塞病2例分析及文獻復習

王 昱，楊 柳，張卓莉△

(北京大學第一醫院1. 風濕免疫科，2. 眼科，北京 100034)

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·病例報告·

全葡萄膜炎合并口腔、外陰潰瘍誤診為白塞病2例分析及文獻復習

王 昱1，楊 柳2，張卓莉1△

(北京大學第一醫院1. 風濕免疫科，2. 眼科，北京 100034)

葡萄膜炎；潰瘍；貝赫切特綜合征；獲得性免疫缺陷綜合征

對于表現為口腔潰瘍、外陰潰瘍和葡萄膜炎的患者，風濕科醫生很容易考慮白塞病的診斷，但是并非很多風濕科醫生了解獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)也可以出現類似的表現。

本文報道了2例在口腔潰瘍和外陰潰瘍的基礎上合并葡萄膜炎的患者經眼科醫生轉診至風濕免疫科，首診均考慮為白塞病，經過糖皮質激素治療后均效果欠佳，在進一步完善全身檢查時發現患者為梅毒合并AIDS。本文報道并分析此2例患者的臨床表現及診療過程，旨在提醒風濕科醫生在臨床工作中應警惕疑似白塞病的性傳播疾病，提高風濕科醫生認識和鑒別診斷的能力。

1 病例資料

1.1 病例1

男性，31歲，因“雙眼畏光、視力下降3周”就診。3周前因雙眼畏光伴視力下降，局部使用紅霉素眼膏無效，就診于北京大學第一醫院。

眼科檢查：左眼視力1.0，耶格(Jaeger，Jr)近視力表1；右眼Jr 7，校正后視力無提高。雙眼壓正常，右眼混合性充血，角膜后可見較多角膜后沉著物(keratic precipitate，KP)，房水閃輝(++)，浮游物(++++)，未見積膿和積血。瞳孔不規則散大，直徑約5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射存在。晶狀體前囊膜可見色素。散瞳查眼底：左眼玻璃體混濁明顯，眼底窺視不清。眼球運動正常。眼部B超示雙眼玻璃體混濁?？紤]為“急性全葡萄膜炎”，因患者既往有間斷痛性口腔潰瘍史7年，每2～3個月發病一次，近3年共出現8次外陰潰瘍，請風濕免疫科會診，明確有無免疫因素導致的葡萄膜炎。

門診體格檢查：口腔頰黏膜、舌緣、咽后壁多個潰瘍；陰囊可見小潰瘍，余未見異常。

相關實驗室檢查：血常規：白細胞6.2×109/L，淋巴細胞31.1%、1.9×109/L，肝、腎功能和血糖正常，紅細胞沉降率19 mm/h，C反應蛋白2.44 mg/L，人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B27(-)，抗核抗體譜(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(-)，類風濕因子<20 IU/mL，巨細胞病毒-IgM(-)、IgG 154 U/mL，EB病毒(epstein-barr virus, EBV)-IgM(-)、IgG 151 U/mL，單純皰疹病毒-1型-IgM(-)、IgG 1.04 U/mL，單純皰疹病毒-2型-IgM與IgG均(-)，TB-Spot法檢測結核分枝桿菌(-)。

考慮白塞病導致葡萄膜炎的可能性大，給予1%醋酸潑尼松龍(商品名：百力特)每小時1次、0.5%復方托吡卡胺(商品名：美多麗)0.2 mL每天2次、普拉洛芬滴眼液(商品名：普南撲靈)治療1周，患者眼部癥狀改善不明顯，并出現左眼視力下降，遂加用醋酸潑尼松龍80 mg每天1次口服治療，患者視力仍進行性下降，眼科檢查發現晶狀體內出現大量漂浮物，擬行活體組織病理檢查明確診斷。進一步性實驗室檢查發現患者血人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體陽性、快速血漿反應素陽性、梅毒螺旋體抗體陽性，經國家疾病控制中心復查確診為AIDS合并梅毒。追問病史患者存在不潔性生活史，經青霉素聯合抗HIV病毒治療，葡萄膜炎癥狀好轉。

1.2 病例2

男性，30歲，因“左眼視物模糊2周”就診。2周前患者熬夜后出現左眼視物模糊，不伴眼紅、眼痛、眼脹、視物變形，此后左眼前出現漂浮物，局部使用左氧氟沙星滴眼液無效且出現眼紅、畏光、流淚、視力進行性下降，就診于北京大學第一醫院眼科門診。

眼科檢查：右眼視力0.6、Jr 1，校正視力可提高至1.0；左眼視力數指，Jr 7不見，校正后視力無提高。左眼混合性充血，角膜后可見大量塵狀KP。房水閃輝(+++)，浮游物(++++)，未見積膿和積血，虹膜前粘連。瞳孔圓，直徑3 mm，直接對光反射靈敏，間接對光反射存在。散瞳查眼底：右眼眼底窺視不清，視網膜周邊少量片狀出血。眼球運動正常。

病史：既往反復口腔潰瘍1年，>3次/年，曾出現肛周潰瘍1次，否認冶游史。診斷為“左眼虹膜睫狀體炎”，給予局部使用1%醋酸潑尼松龍(商品名：百力特)每小時1次、0.5%復方托吡卡胺0.2 mL每天2次、妥布霉素地塞米松眼膏(商品名：典必殊)、曲安耐德40 mg球后注射。

實驗室檢查：白細胞4.3×109/L，淋巴細胞18%、0.79×109/L，肝、腎功能和血糖正常，紅細胞沉降率19 mm/h，C反應蛋白10.1 mg/L，HLA-B27(-)，抗核抗體(-)，抗中性粒細胞胞漿抗體(-)，類風濕因子(-)，IgG 24.8 g/L，弓形體抗體(-)，巨細胞病毒-IgM<8 U/mL、IgG >180 U/mL，EBV-IgM<10 U/mL、IgG 246 U/mL，單純皰疹病毒-1型-IgM<0.5 U/mL、IgG 52.2 U/mL，單純皰疹病毒-2型-IgM及IgG均陰性。HIV抗體陽性、快速血漿反應素陽性、梅毒螺旋體抗體陽性，經國家疾病控制中心復查確診為AIDS合并梅毒?；颊呤гL。

2 討論

本文報道的兩例患者均為青年男性，急性起病，因視力下降就診，眼科檢查提示角膜后大量塵狀KP，房水閃輝(+++)，浮游物(+++)，因此葡萄膜炎的診斷明確?；颊卟∈分芯蟹磸桶l作的口腔潰瘍以及生殖器潰瘍，糖皮質激素治療效果不佳，經實驗室檢查發現AIDS合并梅毒。

葡萄膜炎是累及葡萄膜、視網膜、視網膜血管及玻璃體的眼內炎癥性疾病，臨床主要表現為眼紅、眼痛、視力下降、房水混濁及角膜后沉著物，是常見的致盲眼病之一，尤其是后葡萄膜炎的致盲率很高，若治療不及時可能會發生繼發青光眼、并發白內障以及眼球萎縮等嚴重并發癥。由于炎癥的初始部位及累及的組織不同，臨床上有多種類型，如虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎、視網膜炎及視網膜血管炎等；根據炎癥發生的部位將葡萄膜炎分為前、中間、后及全葡萄膜炎4類；按病因可分為感染性、自身免疫性、外傷性及特發性葡萄膜炎等多種類型[1]。不同國家報道的葡萄膜炎感染性病原分布不同，低收入地區中50%葡萄膜炎的病因為感染性，西方國家更多見于免疫性疾病，中東地區以白塞病為常見病因[2-4]。

本文的兩個病例還有一個共同點——病史中均有反復發生的口腔潰瘍以及生殖器潰瘍，因在短期內發生葡萄膜炎而請風濕免疫科會診。很多自身免疫性疾病可能導致葡萄膜炎，如白塞病、強直性脊柱炎、小柳原田病(Vogt-Koyanagi-Harada disease，VKH)及Fuchs綜合征等，其中白塞病是一種系統性血管炎，以口腔和(或)生殖器黏膜潰瘍、皮膚損害及眼葡萄膜炎最常見，胃腸道、神經系統、心血管及肺等均可累及。

東、西方報道的白塞病眼部受累的比例不同，伊朗55%、日本69%、韓國51%，德國53%[5]。我國一項對334例白塞病患者的研究顯示，26.1%的白塞病患者出現眼部受累，僅次于關節病變，男性患者較女性更多見，最常見的發病年齡是30～39歲[6]。Yang等[7]報道全葡萄膜炎的病因主要是白塞病(289例，占16.5%)，其次是小柳原田病(278例，占15.9%)以及特發性病例。對于合并口腔和(或)生殖器潰瘍的葡萄膜炎患者，尤其是青年男性，應考慮白塞病的可能性。

目前較多采用白塞病1989年診斷標準：(1)反復口腔潰瘍：1年內發作3次；(2)反復外陰潰瘍；(3)眼部病變：色素膜炎，裂隙燈檢查時玻璃體內出現細胞或由眼科醫生觀察到視網膜血管炎；(4)皮膚病變：結節紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；未服用糖皮質激素的非青春期患者出現痤瘡樣結節；(5)針刺試驗陽性；有反復口腔潰瘍并有其他4項中2項以上者，可診斷本病。但是，由于白塞病的診斷沒有特異性的實驗室指標，完全需要依靠臨床表現進行綜合分析，因此，應用免疫抑制治療前需要排除感染和腫瘤性疾病的可能性。

國內一項對于1 996例白塞病患者的分析顯示，最常見的首發癥狀為口腔潰瘍和結節紅斑[8]，在整個病程中，結節紅斑和假性毛囊炎(69.0%)是僅次于口腔潰瘍(98.4%)和生殖器潰瘍(76.3%)的臨床表現。本文報道的這兩例患者均未見皮膚受累，也未出現針刺反應，提示無皮膚受累的白塞病更需要考慮其他鑒別診斷。

本文提供的兩個病例非常相似，病史中均有反復的口腔潰瘍以及生殖器潰瘍，在短期內發生葡萄膜炎，因此作為風濕科醫生首先就會考慮到白塞病的診斷。生殖器潰瘍在臨床中相對少見，其常見的原因也可以分為感染性以及非感染性原因。感染性病因中主要是性傳播疾病，例如單純皰疹病毒、梅毒螺旋體、杜克雷嗜血桿菌導致的軟下疳，沙眼衣原體導致的性病淋巴肉芽腫，克雷伯桿菌導致的腹股溝肉芽腫病等，偶見HIV合并巨細胞病毒感染或EBV感染也會出現生殖性潰瘍。非感染性疾病中導致外陰潰瘍的病因包括：白塞病、腫瘤以及藥物(非甾體抗炎藥、青霉素、抗瘧藥物等)的不良反應[9-11]。外陰潰瘍的臨床特征具有一定的鑒別診斷價值，如梅毒性潰瘍通常為單發，皰疹病毒性潰瘍疼痛較明顯，反復復發性潰瘍提示單純皰疹病毒或白塞病的可能。雖然病史和體格檢查可以提供協助診斷的重要線索，但生殖器潰瘍的表現并不一致，而且可以與其他癥狀重疊出現，因此對于病因的尋找尤為重要，且有助于指導治療，上述病原學方面的篩查應該常規進行[12-14]。此外，全葡萄膜炎和白塞病的治療均有可能使用糖皮質激素，因此治療前也應常規進行感染性疾病如乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒等的篩查。

AIDS易發生各種機會性感染，可以出現血液、神經系統、肺、心血管、消化系統、腎、皮膚等多臟器損害。臨床癥狀及體征復雜多變，特異性不強。10%～20%的患者經過2～10年(平均5年)的潛伏期后出現與多種疾病相似的臨床癥狀，極易被臨床醫生所忽視，故對于存在白細胞減少、尤其是淋巴細胞總數減少，長期低熱，疲乏無力，精神萎靡，慢性腹瀉以及進行性消瘦的患者應想到AIDS的可能。

HIV相關性眼病是AIDS常見的并發癥，通常導致視物模糊、視力下降甚至失明。HIV相關性眼病包括非感染性視網膜炎，如HIV微血管病變，即棉絨斑，還包括感染性因素所致的視網膜炎，如巨細胞病毒、單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒等感染所致的視網膜炎。Hughes等[15]總結了HIV感染患者的相關眼部疾病，最常見的是全葡萄膜炎(54%)，常合并視網膜炎，其他表現包括前葡萄膜炎、玻璃體炎、多灶脈絡膜炎、鞏膜炎以及視神經乳頭炎。國內有研究總結了92例HIV感染患者相關眼病的流行病學和臨床特征，發現棉絨斑是最常見的HIV相關眼病，占34.8%，其次為視網膜炎，占27.2%，以巨細胞病毒視網膜炎最常見[16]。

梅毒的眼部表現并不常見，僅2.5%～5.0%的先天性梅毒患者會出現眼部表現[17]，但卻是該病的重要表現之一。雖然梅毒對抗生素十分敏感，但近年來其流行情況仍不可低估。梅毒性眼病的臨床表現多種多樣，可以累及單眼或雙眼，也可以是梅毒的首發表現[18]，而不伴有其他系統癥狀。由于眼部梅毒缺乏特異性的臨床表現，因此難以診斷。Anshu等[19]對新加坡的22例梅毒性眼病患者進行隨訪，最常見的臨床表現為非肉芽腫性前葡萄膜炎(占81.8%)，其次是玻璃體炎(65.4%)、視神經乳頭炎(27.5%)、鞏膜炎(22.7%)、間質性角膜炎(22.7%)以及肉芽腫性葡萄膜炎(13.7%)、血管炎(13.7%)和脈絡膜視網膜炎(13.7%)。梅毒是導致葡萄膜炎的罕見病因，僅占1%～5%[20-21]。Amaratunge等[22]回顧性分析了143例梅毒合并葡萄膜炎患者，其中93例(65%)合并HIV感染，后葡萄膜炎是最常見的表現，占55.2%，全葡萄膜炎占25.2%。英國一項前瞻性研究觀察了早期梅毒患者，發現56%的患者為雙眼受累，單眼受累者以左眼受累更常見，其中全葡萄膜炎最常見，占41.3%，孤立性前葡萄膜炎罕見，其中合并HIV陽性患者的全葡萄膜炎比例更高[23]。

由于AIDS和梅毒均屬于性傳播疾病，國家疾病預防控制中心建議梅毒患者需要常規篩查HIV感染[24]。國外的系統性綜述中報道，52%的HIV患者會出現梅毒性葡萄膜炎[25]。HIV合并梅毒感染的患者眼部受累通常為雙側，進展快速，后葡萄膜受累更多見[4]。Shalaby等[26]報道在某眼科醫院的2 085名HIV陽性患者中，梅毒葡萄膜炎是最常見的感染性致病原因，患者共12例，占HIV患者的0.6%，均為男性，其中全葡萄膜炎發生率最高，占38%，其次為前葡萄膜炎，占31%，前葡萄膜炎合并中間葡萄膜炎占23%。

急性梅毒感染會導致板狀脈絡膜視網膜炎(acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis，ASPPC)，表現為視網膜表面出現大片特征性的淡黃色脂質板狀沉積物，為梅毒急性感染導致免疫重建，白細胞大量聚集于視網膜前方所致，經過青霉素治療后局部沉積物消失，視力改善[27]。這種表現為梅毒眼部的特征性改變，可以與病毒感染相鑒別。

本文中報道的2例患者，黏膜潰瘍的病史均遠遠早于葡萄膜炎，追問得知的冶游史時間亦早于黏膜潰瘍，故考慮既往曾經存在HIV感染，但未出現明顯臨床癥狀?；颊叨唐趦瘸霈F全葡萄膜炎，受累部位更符合HIV相關的眼部表現，有可能是在免疫缺陷的基礎上合并急性梅毒感染導致的急性全葡萄膜炎，且迅速進展。本文的兩例患者均進行了巨細胞病毒、EBV以及單純皰疹病毒-1型和2型抗體檢查，可以除外HIV合并病毒感染的可能，此外，患者還應考慮白塞病合并HIV及梅毒感染導致的急性葡萄膜炎，但由于患者對糖皮質激素療效欠佳，而青霉素和抗病毒治療有效，不支持此診斷。

國外資料報道，通過早期診斷以及抗生素治療，梅毒導致的眼病通常預后良好[28]。經過全身使用抗生素治療后，92%(11/12例)HIV合并梅毒的葡萄膜炎患者眼部炎癥減輕，67%(8/12例)視力得到改善[26]。全身使用糖皮質激素可用于治療梅毒導致的后葡萄膜炎、鞏膜炎以及視神經炎[29]，此外還可以預防赫氏反應[30]。對于HIV合并梅毒感染的患者，即使使用正規抗生素治療仍然有復發的可能，因此需要密切隨訪[31-32]。

對于臨床表現為口腔潰瘍合并外陰潰瘍的葡萄膜炎患者，需要仔細、詳盡地詢問病史，警惕性傳播疾病的可能，對于全葡萄膜炎進展迅速的患者尤其需要進行梅毒和HIV的篩查，以便早期診斷，及時治療，挽救視力。

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(2015-04-06收稿)

(本文編輯：任英慧)

(1. Department of Rheumatology and Clinical Immunology, 2. Department of Ophthalmology, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

SUMMARY Here we reported two patients who presented with panuveitis and were transferred from ophthalmologists to rheumatologists, for both the patients had oral and genital ulcers. They were misdiagnosed with Behcet’s disease at first glance. Two young males presented with acute uveitis with history of recurrent oral and genital ulcers. They initially presented with symptoms and signs resembling Behcet’s disease and were treated with systemic steroids with suboptimal responses. Routine laboratory test revealed syphilis and human immunodeficiency virus (HIV) infection. After treatment of penicillin and anti HIV virus therapy, the panuveitis was relived. The other patient was lost in the follow up. Recently epidemiological data indicate that syphilis and HIV infection increase, which can mimic the manifestation of Behcet’s disease. Diagnosis of sexual transmitted diseases, such as HIV or syphilis needs to be ruled out in all cases that mimic the clinical feature of Behcet’s disease, especially for those who had a history of high risk behaviors. Every patient should have history analysis in detail. Screening of sexual transmitted diseases, such as HIV or syphilis is important especially in those rapid progressive panuveitis. Also, other virus infections, such as cytomegalovirus, epstein-barr virus or Herpes simplex virus can cause mucosa ulcers and uveitis. CD4 T cell count is a very important marker to indicate that the patient has immunodeficiency. Erythema nodosa and pseudofolliculitis are the third common clinical manifestation in Chinese Behcet’s disease patients. Rheumatologist should watch out for patients without skin involvement when making the diagnosis of Behcet’s disease. Syphilis-associated uveitis usually has a good prognosis. Treatment of antibiotics can get good response, 92% uveitis can be relieved, with 67% improved vision. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis (ASPPC) is a clinically and angiographically distinct manifestation of ocular syphilis. Systemic glucocorticoid can be used in syphilis induced posterior uveitis, sleritis and optic neuritis, and it can also prevent the Hector’s reaction. However, for patients diagnosed with both HIV and syphilis, regular antibiotic can not prevent relapse. So doctors need to follow up them regularly. Patients who present with uveitis, oral and genital ulcers can be easily diagnosed with Behcet’s disease. Rheumatologists need to be aware of the reemergence of sexual transmitted disease. High degree of clinical suspicion can allow ophthalmologists and rheumatologists to diagnose and treat the disease early. Correct diagnoses timely can get the good treatment response, and rescue the vision. Treatment with regular antivirus and Penicillin can receive the good response, and moreover glucocorticoid can relieve the inflammation.

Panuveitis with oral and genital ulcer misdiagnosed as Behcet’s disease: two cases report and literature reviewWANG Yu1, YANG Liu2, ZHANG Zhuo-li1△

Uveitis; Ulcer; Behcet syndrome; Acquired immunodeficiency syndrome

時間：2016-9-5 9：33：57

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160905.0933.020.html

R512.91

A

1671-167X(2016)05-0910-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.05.030

△ Corresponding author’s e-mail, zhuoli.zhang@126.com