醫聯體—家庭簽約服務制家庭式慢病管理模式的應用效果分析

朱利芳++++++陳燕梅

[摘要]目的 探討醫聯體-家庭簽約服務制在家庭式慢病管理模式中的應用效果。方法 選取2014年2月～2016年2月在荔灣區逢源街12個居委會中隨機抽取4個居委會單病種慢病居民共400例，其中高血壓患者、糖尿病單病種患者各200例。高血壓分成A、B兩組，糖尿病分成C、D兩組，每組100例，其中A、C兩組患者為干預組，提供慢病管理及醫聯體-家庭簽約制的家庭式慢病管理，B、D兩組為對照組，提供一般慢病管理，分析比較干預組和對照組患者的自我管理能力和健康狀況評分。結果 A組患者對高血壓相關知識的了解程度、服用降壓藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為100%、85%及96%，明顯高于B組的94%、67%及93%，差異有統計學意義（P<0.05），C組患者對糖尿病相關知識的了解程度、服用降糖藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為99%、87%及97%，明顯高于D組的92%、72%及93%，差異有統計學意義（P<0.05），干預組的健康狀況、自我效能和管理行為評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 醫聯體-家庭簽約服務制能明顯改善患者的身體狀況，有效提高家庭式慢病管理效果。

[關鍵詞]醫聯體-家庭簽約；家庭式慢病管理；效果

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic disease management mode.Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patients with single hypertension or diabetes was 200 cases respectively.Patients with hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic disease management and family chronic diseases management of medical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic disease management.Self management ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67% and 93% in B group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；understanding of diabetes related knowledge，compliance with antidiabetic drugs and rate of change in family behavior in C group was respectively 99%，87% and 97%，obviously higher than respectively 92%，72% and 93% in D group，and the difference was statistically significant （P<0.05）；the health status，self efficacy and management behavior score in the intervention group were obviously higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Medical-family contract service system can improve patients′ physical condition obviously and enhance the effects of family chronic disease management effectively.

[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects

隨著經濟社會發展，人們的飲食和生活習慣發生很大的變化，許多不健康行為越來越多，慢性疾病的發病率呈逐年上升的趨勢[1-2]，通過與醫聯體內大醫院進行信息對接交換，在大醫院的專業技術力量支撐下，對患者及其家屬開展心理咨詢、康復、制定治療方案、雙向轉診等專業服務，提高慢病的控制率。通過家庭管理，提高家庭成員的慢病知曉率，倡導家庭健康生活方式，改善家庭成員的行為方式，從而提高慢病患者的用藥依從性、慢病知曉率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延緩家庭慢病發病率，提升家庭的生活質量，達到預防片區慢病發生、延緩慢病進程的效果。本次研究充分利用荔灣區醫療聯合體的優質醫療資源，對社區慢病家庭實行醫聯體-家庭簽約服務制的家庭式管理。通過家庭管理，提高慢病患者的用藥依從性，有效控制疾病[3-4]，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年2月在荔灣區逢源街12個居委中隨機抽取4個居委單病種慢病居民共400例，其中單純高血壓患者、糖尿病患者各200例，高血壓分成A、B兩組，糖尿病分成C、D兩組，每組100例。A組中男64例，女36例，平均年齡（62.1±8.5）歲；B組中男60例，女40例，平均年齡（60.8±8.1）歲。C組中男62例，女38例，平均年齡（62.5±8.1）歲；D組中男61例，女39例，平均年齡（62.7±8.0）歲。A、B兩組，C、D兩組在性別組成和年齡等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

B、D組：對已確診慢病患者建立居民健康檔案，按廣州市社區慢病管理要求每季度隨訪一次；通過電話、網絡化團隊下社區坐診、健康講座、義診等方式開展健康教育，宣傳慢病治療及預防知識；為慢病患者每年進行一次免費體檢，內容包括血常規、尿常規、大便常規+潛血、血脂、血糖、肝功能、腎功能、心電圖檢查。

A、C組：全科醫生團隊與慢病患者家庭簽訂《家庭醫生服務協議書》，建立契約式服務關系，建立健康檔案，互留聯絡方式，開設云康信息服務，隨時與團員溝通；對慢病家庭進行評估[5-6]，包括遺傳因素、家居環境、飲食習慣、行為習慣、用藥習慣、文化水平等方面，制訂家庭個性化慢病管理方案；隨機選定家庭代表，作為家庭慢病管理監督員，指導監督員掌握慢病知識及管理觀念，監督家庭不良生活習慣改變，慢病患者規范用藥依從性、周期性體檢依從性，鼓勵患者改變不良就醫習慣，促進健康生活方式形成，監測患者相關慢病指標；教會家庭護理員操作中心自助監測儀器，定期每周中心自助體質辨識并記錄檢查結果[7-8]；為簽約慢病家庭定期預約醫聯體專家門診，根據病情調整治療方案；利用中心網站、慢病QQ群、微信等信息通訊手段，定期將慢病管理、護理、檢查等相關知識信息不斷灌輸給家庭，強化信息接收，提高家庭慢病知識知曉率[9-10]；要求居民每月至少自行監測血壓、血糖一次，對收縮壓≥140 mmHg/或舒張壓 ≥90 mmHg（65歲及以上居民收縮壓≥150 mmHg或舒張壓≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d內報課題組人員，課題組人員隨即進行隨訪、干預或轉診。

1.3指標觀察

記錄四組患者半年后的家庭行為改變率、用藥依從性，應用《慢病自我管理研究測量表》[11]對患者的健康狀況、自我效能和管理行為進行評分。

1.4統計學分析

采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 A、B兩組患者對慢病干預結果的比較

A組患者對高血壓相關知識的了解程度、服用降壓藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為100%、85%及96%，明顯高于B組的94%、67%及93%，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 C、D兩組患者對慢病干預結果的比較

C組患者對糖尿病相關知識的了解程度、服用降糖藥物的依從性及家庭行為的改變率分別為99%、87%及97%，明顯高于D組的92%、72%及93%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3對照組和干預組健康狀況、自我效能和管理行為評分的比較

干預組的健康狀況、自我效能和管理行為評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

慢病主要包括心腦血管疾病、糖尿病等疾病，嚴重威脅患者的生命[12]。慢病的發生和遺傳因素、家庭的不良生活方式等有著很大關系，慢性疾病的發生呈現家庭聚集的特點[13-14]。我中心隸屬于荔灣區醫療聯合體第一子網絡，網絡內上級指導醫院有廣州醫科大學第一、第三附屬醫院及附屬荔灣醫院，專業技術力量雄厚，可實現大醫院?？漆t生與社區全科醫生聯合診療。依靠醫聯體技術力量，實現對社區全科醫生團隊的專業培訓，提高業務素質和執業技能[15-16]；通過定期開展醫聯體專家論壇、專家講座，開通專家微博、微信，提供專家預約門診、心理咨詢門診等專業服務，及時為患者提供最快、最專業的醫療服務，提高慢病管理效果，加強患者自我管理信心[17-18]。通過全科醫生及其網絡化團隊與慢病患者家庭確立管理合同，對慢病家庭進行家庭評估，從家庭行為習慣、飲食觀念等方面入手，利用現有的社區衛生信息平臺和通訊手段給患者講解慢病健康知識，指導患者合理飲食，正確用藥方法和運動保健[19-21]。

醫聯體-家庭簽約服務制的優點在于其能夠針對性地對家庭成員的慢病進行管理，而不是像普通模式那樣“廣撒網”。針對性的管理可以隨時與團員溝通，并針對個人的遺傳因素、家居環境、飲食習慣、行為習慣、用藥習慣、文化水平等制訂個性化管理方案，也能實時對家庭慢病進行指導并傳輸相關疾病的知識，所以患者更容易了解相關疾病知識，對服用藥物的依從性會更高，家庭不良行為也會發生改變。本次研究結果顯示，接受了醫聯體-家庭簽約服務制的A組、C組對高血壓和糖尿病的相關知識了解程度、服用藥物的依從性及家庭行為的改變率明顯較B組、D組高，說明醫聯體-家庭簽約服務制能明顯改善患者的身體狀況，有效提高家庭式慢病管理效果。

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