類風濕關節炎并寰樞關節脫位死亡1例并文獻復習

俞建鈺+林星+陳勇+魏忠光+俞立華

【關鍵詞】 關節炎，類風濕；寰樞椎關節脫位；醫案

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）并寰樞椎關節脫位并不少見，但未引起廣泛重視，現報道本病致死亡的病案1例，并對相關文獻進行復習。

1 病例資料

患者，女，59歲。因反復多關節腫痛10年余，再發伴頭痛3 d于2015年12月21日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現多關節痛，漸起指間關節、腕關節、肘關節、雙側肩關節、膝關節、顳下頜關節疼痛，對稱性，以雙側腕膝關節明顯，并有腫脹，活動障礙，僵硬感，雙手指末端無變紫，疼痛非游走性，伴口干、眼干。在本院門診查抗CCP抗體（+），紅細胞沉降率（ESR）

61 mm·h-1，C-反應蛋白（CRP）39.9 mg·L-1，類風濕因子（RF）64.1 IU·L-1。診斷為RA，給予洛索洛芬、甲氨蝶呤、來氟米特等處理后癥狀有所改善，但仍時有反復。入院前3 d患者無明顯誘因再發全身多關節疼痛，頭頸部明顯，伴口干、惡心，無嘔吐，無畏冷、發熱，無胸悶、胸痛，無咯血，無呼吸困難，口服藥物治療無好轉就診。查體：T 36.8℃、P 104次·min-1、BP 165/103 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，向心性肥胖。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率104次·min-1，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。雙側近端指間關節、掌指關節多處壓痛（8個腫脹關節、8個壓痛關節），腕關節、雙側肘關節腫脹、壓痛，雙側肩關節、膝關節、踝關節、髖關節壓痛，活動障礙，僵硬感。雙下肢無浮腫。神經系統檢查未見明顯異常。入院后查血常規：白細胞 15.84×109·L-1，中性粒細胞百分比75.5%，血紅蛋白91 g·L-1，血小板

545×109·L-1。肝腎功能 + 血脂正常，尿常規、糞常規正常，CRP 54.51 mg·L-1，RF 1203 IU·mL-1，ESR 120 mm·h-1，鐵蛋白332 ng·mL-1，FT3、FT4、

TSH正常。CA199、CA125、CA153、甲胎蛋白、癌胚抗原正常。肺部CT：①左肺上葉條索；②雙

側胸膜增厚；③脂肪肝?？购丝贵w陰性，抗ds-DNA抗體陰性，抗CCP抗體陽性。心臟彩超：①主

動脈瓣反流（+），左房室瓣反流（+）；②右

房室瓣反流（+），肺動脈壓正常高值；③左室舒張功能減退。頸動脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化超聲改變并斑塊形成。全腹彩超：①脂肪肝聲像；②余未見明顯異常。胰腺增強CT：①胰腺未見異常征象；②膽囊斑片狀陰影，考慮膽囊結石。頸椎MR示：①寰樞關節脫位；②C5椎體向后滑脫（Ⅰ度）；③C7椎體向前滑脫（Ⅰ度）；④C3～4、C4～5椎間盤輕度突出；⑤頸椎退行性改變。給予頸托固定后轉上級醫院。隨訪了解到患者術前因腹瀉、發熱等其他情況未行手術治療，自動出院。出院后在家中突發呼吸、心跳停止，死亡。

2 討 論

2.1 病例總結 本例患者為59歲女性，病程長，受累外周關節數量多，ESR、CRP高，抗CCP抗體陽性，RF滴度不高，長期治療效果不佳。發病前出現病情活動加重，伴頭痛、頭頸部疼痛。入院后查MRI提示寰樞椎半脫位、頸椎椎體滑脫（C5向后，C7向前），頸椎不穩定?；颊咿D上級醫院后未行手術自動出院，在家中突發呼吸、心跳停止，死亡。

2.2 RA頸椎受累的概況 RA最常見外周小關節受累，其次是頸椎[1-3]。嚴重頸椎受累者可出現頸椎不穩定，分型包括：寰樞椎不穩（AAI）、顱骨塌陷（CS）和樞椎下半脫位（SAS），以及三者的組合[1-5]。嚴重半脫位可引起腦干或脊髓受壓，導致脊髓病變，嚴重者甚至可能出現猝死或截癱[7]。Garrod在1890年首次報道了RA的頸椎受累，發現500例RA患者中有178例（35.6%）存在頸椎受累，而最新的數據顯示，RA患者頸椎受累的患病率為43%～86%，高達80%的RA患者有影像學可見的頸椎受累，一些甚至出現在RA診斷2年內[1，3-5]。有頸部疼痛的RA患者，頸椎受累的患病率高達40%～88%[4]。歐洲國家的流行病學調查發現，RA患者無癥狀性頸椎受累的患病率高達33%～50%；而伊朗學者對RA患者的無癥狀寰樞椎關節脫位情況進行調查，發現比例高達17%[7]。張璐等[8]的一項研究顯示，頸椎半脫位患者占同期RA患者的11.6%。頸部疼痛，尤其是頭頸交界處疼痛是最常見的表現，可見于69%的頸椎不穩定患者[4-6，8-9]。枕部頭痛也是常見的主訴，見于60%的AAI和90%～100%的CS患者，可歸因于枕大、枕小神經從C1和C2之間穿過時受

壓[4-5]。同樣，耳大神經受壓導致耳或乳突疼痛[4]。

2.3 RA頸椎受累的發病機制 在關節面、齒狀核附近的滑膜組織及椎間盤外側緣鉤椎關節出現滑膜炎，臨近的韌帶、髓環、椎間隙和骨被侵蝕。典型的影像學見進行性椎體不穩。寰樞關節、寰齒關節、寰枕關節，以及齒狀核和橫韌帶之間的滑囊侵蝕性滑膜炎導致寰樞關節半脫位。枕寰關節和寰樞關節骨侵蝕和骨丟失引起齒狀核上移。關節面、椎間盤和棘間韌帶破壞導致樞椎下半脫位。與退行性疾病不同，C2～3和C3～4常受累，基本看不到骨贅[10]。

2.4 文獻中對頸椎受累防治的建議 不少研究發現，外周關節侵蝕、改善病情抗風濕藥失效、糖皮質激素使用時間延長，以及疾病活動度較高是出現頸椎受累或頸椎受累加重的預測危險因素[1，3，6，11-12]。

有學者指出，RA藥物治療的發展使嚴重頸椎受累病例的數量減少[5]。但是，另一項研究中，加拿大學者Zhang等[13]通過Meta分析發現，RA患者的寰樞關節前向半脫位的患病率從20世紀80年代的36%降至24%，而垂直向半脫位和樞椎下半脫位的患病率基本都維持在11%和13%，頸髓病變的患病率在5%左右。寰樞關節前向半脫位、垂直向半脫位和樞椎下半脫位的進展速度分別為每年4%，6%和3%。頸椎半脫位患者的頸髓病變新發或進展發病率為每年2%。從這項研究結果可以看出，傳統改善病情藥物對頸椎受累情況的影響并不大；但是，這個研究的時間切線為20世紀80年代，沒有考慮生物制劑對病情的影響，有待進一步研究。

對于大部分沒有嚴重頸椎不穩癥狀的患者，頸椎平片（包括正位+斜位+張口位+側彎/伸位）是初步評估的合適方法，因為檢查過程簡便，費用較低[14]。孫琳等[15]認為，對于無頸椎受累癥狀、但病程超過2年的RA患者，也應行頸椎X線片，以后每隔2～5年攝片1次，以及早發現RA的頸椎受累，改善預后。

2.5 頸椎受累的治療 如果沒有治療，AAI可出現差的臨床轉歸，致殘，甚至可能致死。一個包含21例患者的病例報道中，所有患者均拒絕手術，所有患者的病情均沒有改善。另外，16例（76.19%）隨訪病情加重。出現脊髓病變者，7年存活率為0[14]。Grob的系列病例報道中，20例患者因AAI保守治療無效行寰樞關節融合術。隨訪5年，沒有患者出現頸椎垂直方向移行的進展，提示寰樞椎融合術可能有預防作用[14]。如果出現頸髓受壓，脊髓病變快速進展，50%的患者會在1年內死亡。頸托有助緩解癥狀。如果癥狀進行性加重，可考慮手術固定關節。有學者提出，寰樞椎半脫位患者出現頸椎齒樣改變前行早期C1～C2關節融合，能夠降低頸椎不穩進一步進展的風險。手術相關神經系統持續惡化風險為6%，經驗豐富的手術醫師加上細致的評估就顯得尤為重要。對于很多無癥狀患者，行手術治療的風險比保守治療的風險還要高，盡管影像學上看起來很可怕[16]。就以上文獻來看，出現頸部酸痛癥狀的RA患者，手術能夠獲益。而手術本身風險也不小，與醫師的手術水平相關；對于沒有癥狀的患者，選擇手術治療應當慎重。

英國學者Mukerji等[10]提出手術的適應證包括：①治療C2神經根痛；②預防出現脊髓病變；③進行性頸髓病變患者預防神經病變進一步惡化；④治療畸形。手術預防脊髓病變的指征包括半脫位導致椎管管徑變小，以后出現脊髓病變的風險顯著增高。殘留管徑的直徑對脊髓病變的發生有預測價值，如果殘留管徑≤13 mm，推薦行預防性椎體固定手術。

2.6 總 結 綜上所述，RA不能簡單地理解為“不死的癌癥”，嚴重頸椎受累的患者出現頭痛等脊髓受壓表現，可能很快出現死亡（如本例患者），應加以重視，提高認識。RA患者出現頭痛及頸部酸痛時，風濕科醫師應提高警惕，及時發現患者的嚴重頸椎受累病變。對于因關節嚴重畸形準備在骨科行矯形或關節置換的RA患者，骨科醫師應注意篩查頸椎受累情況，加強溝通，避免不必要的醫療糾紛。風濕科和骨科醫師，甚至麻醉科醫師都應加強RA并頸椎受累的認識。對于沒有頸椎受累癥狀的患者，如果病程較長，疾病活動度高，出現外周關節骨侵蝕，或者藥物治療效果不佳、需要較長時間使用激素的患者，建議常規篩查頸椎受累情況。多模式的頸椎X線檢查具有檢查快速方便的優勢，但頸椎MR能夠更好地發現脊髓受壓，在臨床工作中可根據醫院的條件加以選擇。對于有手術適應證的患者，建議及時手術治療。

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收稿日期：2016-05-30；修回日期：2016-09-20