宮頸擴張球囊聯合縮宮素在妊娠晚期引產中的應用

戴藝芳　許沐　鐘理英

摘要：目的 探討宮頸擴張球囊（COOK球囊）聯合縮宮素引產在妊娠晚期引產中的療效。方法 2015年1～12月在我院采用Cook宮頸擴張球囊聯合縮宮素引產者116例，稱為球囊組，同期單純使用催產素者85例，稱為催產素組，比較兩組方法促宮頸成熟、引產過程和母嬰結局等情況。結果 兩組一般情況和引產指征無明顯差異（P>0.05）。球囊組引產后宮頸Bishop評分高于催產素組，而誘發臨產時間、胎兒娩出時間、總產程均較催產素組短（均P<0.05）。球囊組孕婦順產率為81.0%，明顯高于催產素組（P<0.05），兩組引產后母嬰結局無明顯差異（P>0.05）。結論 Cook宮頸擴張球囊具有較好的促宮頸成熟效果，能提高陰道分娩率，是安全有效的引產方式。

關鍵詞：宮頸擴張球囊；縮宮素；促宮頸成熟；引產

臨床上由于妊娠晚期并發癥、合并癥或是孕周達41 w尚未臨產且宮頸條件未成熟者需要在分娩自然發動前誘導分娩，也就是引產，從而讓分娩回歸自然，降低剖宮產率[1]。而宮頸成熟是陰道分娩的重要條件，直接關系到引產的成功與否[2]。因此，對有引產指征者，若宮頸條件不成熟，可使用促宮頸成熟的方法，如使用小劑量的催產素、前列腺素制劑或是機械擴張等[3-5]，提高引產成功率。目前小劑量催產素促宮頸成熟具有較高的安全性，在臨床上被廣泛使用[6]。而COOK宮頸擴張球囊是近年引進的新技術，在國內尚處于推廣階段[7]。故本文總結我院2015年采用COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟病例，并與小劑量縮宮素方法對比，以評估COOK宮頸擴張球囊的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年1～12月在本院產科住院行COOK宮頸擴張球囊聯合縮宮素引產者116例，稱為球囊組，單純使用催產素者85例，稱為催產素組。病例納入標準：①初產婦，年齡20～38歲；②孕周為37～41+6 w；③單胎頭位，有引產指征；④陰道清潔度≤II度，胎膜完整；⑤宮頸評分<6 分。排除標準：①合并頭盆不稱、產道異常、前置胎盤等不宜經陰道分娩的情況；②合并胎膜早破、胎兒畸形引產者；③宮頸球囊不適應；④伴有嚴重心、肝、腎功能不全或合并哮喘的產婦。引產指征包括≥37孕周合并羊水偏少（羊水指數50～80 mm）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等疾病不宜繼續妊娠者，或延期妊娠（孕周≥41 w）。

1.2方法 所有產婦在引產前均予以胎心監護，由專業的護士觀察生產全程，并記錄分娩結局。

1.2.1球囊組 由專人放置COOK宮頸擴張球囊，且由其進行放置前及水囊脫落或取出后的宮頸評分。放置前進行胎心監護無應激試驗（nonstress test，NST）20min，了解胎兒宮內情況及排除自發宮縮。采用美國COOK公司生產的促宮頸成熟球囊導管。產婦排空膀胱后處于截石位，用0.5%碘伏消毒外陰及陰道后行陰道檢查，確定引產前宮頸Bishop評分，窺陰器置入暴露宮頸，再次用碘伏棉球消毒陰道及宮頸，并用碘伏棉簽消毒宮頸管，將雙球囊導管插入宮頸管內。向子宮球囊注生理鹽水40 ml水，然后將導管向外拉直到子宮球囊緊貼住宮頸內口，使陰道球囊暴露在宮頸外口，并注入20 ml生理鹽水。隨后移除窺陰器，將子宮球囊和宮頸-陰道球囊按20 ml/次注射量逐漸將各自的容積增加至80 ml。將雙球囊露出陰道的部分貼在產婦的大腿內側。產婦的活動在球囊放置后是不受限制的。放置后2 h復查胎心監護，再次了解胎兒宮內情況，并注意觀察孕婦有無不良反應及陰道出血情況。若水囊自行脫出，記錄水囊脫出時間，并行陰道檢查進行宮頸Bishop評分。COOK球囊取出指征：①宮縮啟動并宮口開大，水囊自然脫落，自動進入產程；②子宮過度刺激，出現宮縮過頻過強、并且有胎心監護異常；③胎心監護異常；④胎膜破裂；⑤陰道出血超過月經量；若12～14 h未臨產，取出球囊，并立即給予小劑量縮宮素（2.5 U的縮宮素稀釋在5%葡萄糖50 ml或NS50 ml中靜脈泵入，以3 ml/h起，15 min未引起規律宮縮，可逐漸調整滴數，最大滴數為18 ml/h，點滴8h/d，嚴密監測產程。

1.2.2縮宮素組方法 2.5 U的縮宮素稀釋在5%葡萄糖50 ml或生理鹽水50 ml中靜脈泵入，以3 ml/h起，15 min未引起規律宮縮，可逐漸調整滴數，最大滴數為18 ml/h，點滴8 h后給予陰道檢查，評價宮頸成熟情況。

1.2.3引產失敗 縮宮素引產3 d仍無臨產征象視為引產失敗。

1.3觀察指標 觀察兩組孕婦宮頸成熟情況，分娩方式、引產至分娩的時間、縮宮素使用情況、總產程、產時和產后出血量、新生兒身高、新生兒體重、羊水性狀、新生兒Apgar評分；產后監測體溫（分娩結束24 h以后的10 d內，用口表測4次體溫/d，間隔4 h/次，其中有2次體溫≥38℃為異常）；產后42 d門診隨訪并記錄產褥期內惡露性狀及生殖道炎癥癥狀，異常者予婦科檢查、超聲檢查及陰道分泌物培養，并記錄結果。

1.4統計學處理 采用SPSS18.0統計學軟件包進行統計學處理，計量資料采用（x±s）表示，均值比用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，當P<0.05為差別具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組產婦一般情況和引產指征比較 兩組孕產婦在年齡、孕周、使用球囊或縮宮素前宮頸Bishop評分的差異無統計學意義（P>0.05）。在引產指征方面，球囊組妊娠期高血壓疾病較縮宮素組多，而在過期妊娠、羊水過少及妊娠期糖尿病方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組引產效果對比 球囊組引產后宮頸Bishop評分高于催產素組（P<0.05），而誘發臨產時間、胎兒娩出時間、總產程均較催產素組短（P<0.05），見表2。

2.3兩組分娩方式及引產后母嬰結局 球囊組孕婦順產率為81.0%，明顯高于催產素組的65.9%，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組孕婦產時出血量及產后出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組新生兒評分、新生兒重量、新生兒身高、羊水污染、新生兒窒息等并發癥發生率等的差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4兩組孕婦引產并發癥比較 兩組引產過程中發生嚴重并發癥各2例，分別為1.7%和2.4%，差異無統計學意義（P>0.05）。球囊組2例在靜滴縮宮素過程中出現發熱，考慮宮腔感染改行剖宮產，術后經抗生素治療預后好；催產素組2例發生子宮過度刺激，停用縮宮素后1例發生胎盤早剝，急診剖宮產母嬰正常。

3 討論

近年來，剖宮產率呈上升趨勢[8]，如何降低剖宮產率，提高經陰道分娩率是產科面臨的一大問題，而引產是降低剖宮產率的有效方法之一。引產是促使未臨產的產婦進入產程，其中促宮頸成熟對引產的效果起至關重要的作用。若產婦的宮頸尚未成熟，會延長產程從而增加胎兒窒息率和剖宮產率，造成不良后果[9]?？s宮素引產是產科最常見的促宮頸成熟藥物，也是產科引產應用的傳統藥物，縮宮素對子宮的作用機制是通過與子宮平滑肌細胞受體結合，誘發平滑肌收縮，使產婦的宮頸打開[10-11]。但是，縮宮素受體在宮頸中的分布較少，對宮頸產生的直接作用小，只能刺激蛻膜合成前列腺素來促進產婦宮頸的成熟，因此，其引產效果具有一定局限性。近年來，COOK宮頸擴張球囊的運用促進了引產方式的發展，其通過2個球囊對宮頸管的機械性壓迫和牽引，反饋性的引起垂體后葉素及縮宮素的合成和釋放，進而促進宮頸軟化、成熟及誘發宮縮。另外，通過Ferguso效應，注入生理鹽水的水囊使子宮腔膨脹、垂體后葉素、縮宮素釋放增加，達到引起宮縮所需的縮宮素閾值濃度，引起子宮收縮；而球囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，也會促使局部前列腺素產生和釋放，引起宮縮[12]。本研究中，兩組產婦在一般資料及引產指征方面無明顯的差異，而引產后球囊組宮頸Bishop評分高于催產素組，且其誘發臨產時間、胎兒娩出時間、總產程均較催產素組短。同時，球囊組的經陰道生產的概率明顯多于催產素組，顯示了COOK宮頸擴張球囊促進宮頸成熟，提高自然分娩率方面具有良好的效果。

同時，COOK宮頸擴張球囊采用雙向球囊壓迫宮頸，相對固定，使宮頸軟化效果更好，無需外壓力牽引，降低宮頸裂傷的發生率[13]，也避免球囊在宮腔內來回游走而增加宮腔感染的機會，孕婦可以自由活動，更加舒適。且由于COOK宮頸擴張球囊引產作用緩和，不引起或很少引起強烈的宮縮，對具有高危因素如胎兒宮內生長受限、羊水過少等療效顯著，亦有研究認為，其可作為瘢痕子宮的引產手段[14]。本研究中，兩組新生兒評分及新生兒重量、新生兒身高等差異無統計學意義，且球囊組羊水污染、新生兒窒息等并發癥發生率與催產素組無明顯差異，且兩組產婦引產前后并發癥發生率亦無明顯差異，顯示COOK宮頸擴張球囊具有良好的安全性和較高的臨床應用價值。另外，我們發現在放置水囊過程中部分孕婦會出現陰道出血癥狀，多見于宮頸糜爛明顯的孕婦，其原因主要是在消毒陰道及宮頸管時?？梢饘m頸糜爛面的滲血，量多時有時甚至如月經量，但水囊放置后陰道出血明顯減少，這可能是COOK雙球囊的雙向持續壓迫，具有較好的止血作用。但是在COOK球囊放置過程中亦應注意：使用宮頸球囊前應嚴格掌握引產的適應癥和禁忌癥，放置時應嚴格無菌操作，避免外源性感染。放置時間通常為12～14 h，放置后每4 h測體溫，觀察是否有不良反應，且放置前后注意胎心變化。同時，COOK宮頸擴張球囊放置后產婦會有腹部不適、脹痛等感覺，臥床休息一段時間后通常會緩解，若球囊放置后出現規律宮縮、宮頸口開大、胎膜自破、發熱、疼痛不能耐受者需及時取出球囊。

綜上所述，通過嚴格掌握COOK宮頸擴張球囊促宮頸成熟的指征，并執行無菌操作規程，COOK宮頸擴張球囊引產明顯優于縮宮素，可以有效縮短產程，具有很好的促宮頸成熟效果，且不增加母嬰不良結局，是一種安全、有效的操作方法，值得推廣。

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編輯/安樺