張佩青教授治療內科雜病驗案3則

方明明 張佩青

（黑龍江省中醫藥科學院·哈爾濱 150036）

張佩青教授是黑龍江省中醫藥科學院主任醫師，博士生導師，享受國務院特殊津貼，國家中醫藥管理局繼承老中醫藥專家學術經驗指導教師，黑龍江省優秀中青年專家，黑龍江省名中醫。從事臨床、科研和教學工作40余年,擅長應用中醫藥治療多種腎臟疾病及內科疑難雜癥,擁有豐富的臨床經驗。本人有幸跟師學習,受益頗豐,現選取張佩青教授治療內科雜病驗案3則，做如下介紹。

1　驗案舉例

1.1燥痹：譚某，女，71歲，2017年2月初診，主訴為口干眼干10余年，加重1個月；該患者干燥綜合征病史10年余，口服西藥治療，停藥后病情即復發，近1個月患者未規律服藥，自覺口干眼干等癥狀加重，為求中醫藥治療故來診。實驗室檢查：抗核抗體譜：抗SS-A、抗SS-B抗體均為陽性，尿常規：尿蛋白±，潛血-；現癥：口干，眼干，咽干，鼻干，煩熱，乏力，小便色黃，大便黏膩，受涼后關節疼痛，舌質紅少苔有紫紋，脈沉細。

初診：該患者中醫辨證屬“燥痹”，濕熱傷陰證；故治以養陰清熱，益氣化濕，處方：生地20g，茵陳15g，黃芩15g，枳殼20g，枇杷葉20g，石斛20g，麥冬20g，蘆根30g，茯苓20g，生白術15g，天花粉20g，黃芪25g，太子參20g，五味子20g，玉竹20g，生山藥20g；7付水煎服，日一劑，早晚分服；囑患者節飲食（忌辛辣刺激，油膩生冷），調情志，避風寒；

二診：患者口干，眼干減輕，乏力減輕，關節疼痛發生次數減少，食納可，小便色黃，大便黏膩不成形，舌紅無苔，脈沉細；處方：生地15g，熟地15g，茵陳20g，黃芩15g，枳殼20g，枇杷葉20g，石斛20g，麥冬20g，黨參20g，炒白術15g，茯苓20g，玉竹20g，知母20g，蘆根30g，天花粉20g，黃芪25g；14付水煎服，日一劑，早晚分服；

三診：患者口干，眼干好轉，煩熱及乏力減輕，未出現關節疼痛，唯近日偶有頭痛，咽痛，舌紅少苔有裂紋，脈沉細；處方：生地15g，熟地15g，天花粉20g，麥冬20g，蘆根30g，沙參15g，枇杷葉20g，石斛20g，玉竹20g，生白術15g，茯苓20g，黃芪25g，防風10g，桔梗15g，赤芍20g，甘草15g；三方盡服后患者諸證好轉。

按：干燥綜合征是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細胞浸潤和特異性自身抗體（抗SSA/SSB）為特征的彌漫性結締組織病。臨床除有口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現多系統損害的癥狀。本病以女性多見，發病年齡多在40～50歲[[[1]中華醫學會風濕病學分會.干燥綜合征診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2010,14( 11):766.]]。目前確切病因和發病機制不明，西醫一般認為與遺傳、免疫、病毒感染、內分泌紊亂等因素有關，治療多采用免疫調節劑與糖皮質激素，療效欠佳。

中醫根據其臨床表現，多數醫家將其歸入“燥痹”“燥證”“內燥”“燥毒”等范疇?！兜はt論選》云:“人之生也，體質各有所偏……偏于陰虛，臟腑燥熱”。張榮春等[[[2]張榮春，倪誠，劉濤.從陰虛體質論治干燥綜合征[J].中華中醫藥雜志，2014，29(4):1012-1015.]]基于“體病相關”原理，提出陰虛體質是干燥綜合征的易發人群。陰虛體質的患者較常人更易內生燥熱，加之外遇燥邪、濕邪熱毒或風寒濕邪，也易化燥化熱，發為燥病?！端貑?痹論》：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥”。吾師根據患者所表現的癥狀如口干，目干，咽干，關節痛等，結合舌脈認為此類病癥當屬中醫“燥痹”之范疇。故治以滋陰潤燥法為主，重在滋補肺腎之陰液，結合關節痛，四肢沉重，倦怠乏力，大便黏膩，小便混濁等癥狀，兼以清熱化濕，祛風通絡等法，屢獲良效。而該患者結合煩熱，便黏膩，口咽干燥等癥及其舌脈，辨證屬濕熱傷陰證，因濕熱久蘊而耗傷陰液，繼而出現口干，眼干等癥，內有濕熱傷陰，虛熱上擾心神故煩熱；治療當以養陰清熱，益氣化濕為主，一診予以甘露飲加味，方中生地、玉竹、石斛、麥冬、五味子、枇杷葉滋陰肺腎之陰，茯苓、生白術、黃芪、太子參、山藥健脾益氣利濕，氣行則水行故加枳殼行氣而利濕，又防補陰之滋膩；以茵陳、黃芩之苦寒清熱去濕，蘆根，天花粉清熱瀉火，生津止渴；二診患者癥狀減輕，藥已對癥，故繼用前方加減，加熟地，以增補腎陰之功效，添知母配合蘆根天花粉以加強清熱瀉火，生津止渴之效；三診患者諸癥減輕，故前方去茵陳、黃芩，防苦寒傷胃；去枳殼以防辛散傷津；加沙參繼以補肺陰為主，鞏固療效；患者頭痛，咽痛，故加防風，赤芍祛風散瘀止痛，桔梗宣肺，利咽；甘露飲出自《太平惠民和劑局方》，主治“齒齦腫爛，時出膿血或口舌生瘡，咽喉腫痛，不任涼藥”及“脾胃受濕，瘀熱在里，濕熱相博”，張佩青教授認為其臨床運用，其病機關鍵是濕熱傷陰，氣機不利。

1.2頭痛：任某，男，54歲，2016年10月初診，主訴：頭痛1月余；患者近1月余無明顯誘因頭痛，查頭顱CT，血尿常規等未見明顯異常，未系統治療；現頭痛昏蒙，倦怠乏力，少寐多夢，痰多，無咳嗽，舌胖有齒痕，質紫，脈沉；中醫辨證屬“頭痛”，痰濁頭痛，治以健脾燥濕，化痰降逆；處方：半夏15g，陳皮20g，茯苓20g，竹茹20g，枳實20g，天麻15g，白芷20g，藁本20g，川芎15g，葛根20g，菖蒲15g，遠志15g，炒白術15g；14付水煎服，早晚分服；并囑患者忌食辛辣油膩，避風寒、慎起居。

二診：患者頭痛明顯減輕，困倦及少寐多夢仍有，痰多，舌質紫暗，苔薄白，脈弦數；前方加菊花15g，茯神20g，桑白皮15g；

三診：頭痛好轉，偶有巔頂疼痛，痰多，無咳嗽，睡眠欠佳，多夢，舌質淡紫，苔白少津，脈弦細；前方加膽南星10g，白蒺藜20g，荊芥15g，赤芍20g，枸杞20g，夜交藤30g；去茯神，桑白皮；

四診：頭痛緩解，精神明顯好轉，睡眠改善，痰多，大便次數增多，舌紅苔白厚，脈弦細；前方加蔓荊子15，防風15，炒山藥20，五味子15，紫苑15，去白蒺藜，膽南星，赤芍；

按：半夏白術天麻湯出自清代醫家程國彭的《醫學心悟·眩暈》卷四，關于本方證的原文記載有“眩，謂眼黑；暈者，頭旋也，古稱頭旋眼花是也……有濕痰壅遏者，書云：‘頭旋眼花，非天麻、半夏不除’是也，半夏白術天麻湯主之；在同書卷三《頭痛》中記載有“痰厥頭痛者，胸肺多痰，動則眩暈，半夏白術天麻湯主之”。一般認為肝風夾痰是本方證的關鍵病機，在《醫學心悟》中，識別本方證的關鍵指征為“痰厥頭痛，胸膈多痰，動則眩暈”，即患者多有眩暈頭痛，咳痰量多的癥狀[[[3]熊興江,王階.論半夏白術天麻湯在高血壓病中的運用[J].中華中醫藥雜志 ,2012,27(11):2862-2865＜br＞]]。而該患者頭痛昏蒙，痰多，倦怠等癥，符合痰濁頭痛之辨證，故辨證用藥準確，療效顯著。脾失健運，痰濁內生，阻塞氣機，濁陰不降，清竅被蒙而頭痛，故初診處方以半夏白術天麻湯燥濕化痰為主，輔以白芷，藁本，川芎，葛根祛風通絡止痛，患者少寐多夢，乃痰濁阻竅所致，故加菖蒲，遠志，化痰開竅安神；二診頭痛減輕，故守原方，加菊花平肝陽，清肝火而止頭痛，加茯神養心安神，加桑白皮與陳皮伍用而益氣健脾，宣肺化痰，使痰無所生；三診頭痛已好轉，唯痰多，少寐，偶巔頂疼痛，故加膽南星化痰，巔頂乃肝經循行所至之處，加蒺藜、荊芥、赤芍平肝祛風，通絡止痛，夜交藤養血安神，祛風通絡；輕利之品易傷陰，故加枸杞滋補肝腎之陰；四診諸癥皆好轉，唯痰多，故加蔓荊子，防風鞏固祛風止痛功效，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”加紫菀與陳皮竹茹等伍用加強消痰之功，而加山藥與白術同用以健運脾氣，從根本上治療本證。

1.3不寐：段某，女，69歲，主訴：少寐伴耳鳴8年；該患者既往高血壓，冠心病病史十余年，8年前始，無明顯誘因少寐，伴耳鳴，服安定片后方可入睡，每日睡眠約4小時，入睡困難，苦不堪言，平素易煩躁，頭暈，口苦，右脅肋部脹痛不適，舌紅，苔薄白膩，脈弦；中醫辨證屬肝郁化火，上擾心神，故治療以和解少陽，疏肝解郁，清熱安神為原則，處方：柴胡20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，麥冬20g，半夏15g，黃芩15g，茯神20g，川楝子15g，白芍20g，焦梔子15g，生地20g，車前子15g，珍珠母30g，磁石30g，枸杞20g，夜交藤30g，五味子20g；水煎服，早晚分服；囑調暢情志，忌食辛辣。

二診：患者睡眠改善，耳鳴仍有，偶有頭暈及脅肋部不適，口苦好轉，舌紫暗苔黃膩，脈弦；處方：原方加路路通20g，王不留行20g，桃仁15g；水煎服，早晚分服。

三診：少寐好轉，已能睡5～6小時，耳鳴減輕，唯服藥后稍有胃部不適，大便次數增多，舌淡紫，苔黃膩，脈弦；處方：原方去桃仁，路路通，加陳皮15g，姜黃15g；

四診：少寐及耳鳴好轉，胃部不適緩解，舌淡紅，苔黃膩，脈沉；繼服上方7劑而愈；

按：不寐的病因病機復雜多樣。肝陽擾動、病后體虛、驚恐郁怒、五志過極、飲食不節，宿食停滯、陽不交陰，心腎不交、陰虛火旺等原因皆可導致臟腑、氣血、陰陽功能失調，從而引起不寐。本案患者之少寐，耳鳴乃肝郁日久化火所致，頭部，脅肋部皆肝經循行之處，故頭暈，脅肋部不適也是肝郁之癥；治療上張佩青教授選用柴胡龍骨牡蠣湯加減，柴胡龍骨牡蠣湯首見于《傷寒論》第 107 條，原文如下:“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。吾師在臨床中常以此方治療郁證，失眠，心悸等證，效果頗佳；本方中柴胡輕清升散，宣暢透達，聯合黃芩、焦梔子共奏外透內清，疏肝泄熱，和解少陽之功效。龍骨、牡蠣、珍珠母和磁石聯用，共奏鎮靜安神之功。茯神、夜交藤有寧心安神之效; 半夏化痰和胃;生地、麥冬和五味子養陰生津，以防肝火傷陰；川楝子，白芍聯合柴胡疏肝理氣，柔肝止痛；縱觀全方，以疏肝理氣，清熱安神為基本原則，符合中醫辨證施治的基本理念，取得了較好的效果。