超聲心動圖下心外膜脂肪組織與冠狀動脈狹窄程度的相關性研究

朱銘

·論著·

超聲心動圖下心外膜脂肪組織與冠狀動脈狹窄程度的相關性研究

朱銘

目的 分析冠狀動脈狹窄患者的心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)的厚度，探討EAT厚度對冠脈狹窄嚴重程度的診斷價值。方法 將156例患者納入研究對象，均行冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)，其中冠脈狹窄≤50%者70例為對照組，>50%者86例為試驗組，其中狹窄在50%～75%者54例，狹窄75%～90%者18例，狹窄90%～100%者14例。所有受試者行經胸超聲心動圖測定EAT厚度?；仡櫺苑治鲂耐饽ぶ窘M織厚度與冠脈狹窄程度的關系。結果 試驗組患者EAT的厚度大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，ANOVA分析顯示，冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄組之間的EAT厚度差異及Gensini 積分差異均有統計學意義(P<0.05)，Pearson相關分析結果顯示，冠狀動脈狹窄的Gensini積分與EAT厚度呈顯著正相關(r=0.780，P=0.000)。結論 心外膜脂肪組織厚度與冠狀動脈狹窄程度呈正相關，可能是一個評價冠心病的輔助指標。

心外膜脂肪組織；冠狀動脈狹窄；冠狀動脈造影；超聲心動圖

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)是一種特殊的內臟脂肪組織。一般分布在心臟的表面，對機體不但有積極作用，同時也能產生負面影響[1]。目前，它的發生機制及對機體的影響還未完全透徹闡明，但是越來越多的研究證明，心外膜脂肪的增加會使心血管疾病及代謝綜合征的風險相應增加[2]。眾所周知，CAG是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)的金標準，而心臟二維超聲能較清晰的測量心外膜脂肪組織的厚度，且其價格較其他檢查偏低，是一種簡便實用的方法。本臨床研究通過對156例患者的臨床資料行回顧性分析，并查看冠狀動脈造影結果，超聲測量所有患者EAT厚度，評價EAT厚度對冠狀動脈狹窄程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2016年6月就診于中國石油天然氣集團公司中心醫院心內科，并行冠狀動脈造影檢查篩選出符合標準的病例共計156例作為研究對象，其中男86例，女70例;年齡38～71歲,平均(55.5±5.7)歲。全部研究對象均無嚴重肝腎功能異常、惡性心律失常、嚴重心力衰竭、瓣膜病、先天性心臟病及其他系統疾病。記錄患者姓名、性別、年齡、身高和體重，并計算出體重指數(Body Mass Index，BMI)，及相關生化檢驗結果。

1.2 檢查方法

1.2.1 冠狀動脈造影術:使用德國西門子公司的Artis Zee Floor心血管造影機，通過5F OPTITORQUE多功能冠狀動脈造影導管以15幀/s的速度多體位投照采集圖像，手推造影劑時用力均勻，保持速度一致。左冠狀動脈常規投照體位為正位+足位25°(AP+Cau25°，圖1)、正位+頭位25°(AP+Cra25°，圖2)、右前斜30°+頭位25°(RAO30°+Cra25°，圖3)、右前斜30°+足位25°(RAO30°+Cau25°，圖4)必要時加行左前斜45°+頭位25°(LAO45°+Cra25°)和左前斜45°+足位30°(LAO45°+Cau30°)，右冠狀動脈常規投照體位為左前斜位45°(LAO45°)、正位+頭位25°(AP+Cra25°)。通過DSA光盤刻錄工作站進行刻錄CAG結果，并于ADViewer軟件對CAG結果圖像進行分析，由兩名以上經驗豐富的心內科介入醫師判斷，并仔細記錄結果。

1.2.2 根據美國心臟協會(American Hear t Association，AHA)冠狀動脈血管圖像分段評價標準和Gensini 積分系統對每支血管病變程度進行定量評定[3]：管腔狹窄程度1%～25%記1分，26%～50%記2分，51%～75%記4分，76%～90%記8分，91%～99%記16分，100%(即完全閉塞)記32分。對不同節段冠脈進行評分，左主干病變得分×5；左前降支或左回旋支近段×2.5，左前降支中段×1.5，左前降支遠段×1；對角支的第一對角支×1，第二對角支×0.5；左回旋支中、遠段×1；右冠狀動脈病變近、中、遠和后降支均×1，左室后支×0.5；每位患者冠脈病變程度的最終積分為各分支積分之和。1支或1支以上主要冠狀動脈(指左冠狀動脈主干，前降支，回旋支，右冠狀動脈)狹窄程度>50%者，可診斷為冠心病(試驗組)。其余為非冠心病患者(對照組)。規定狹窄程度50%～75%為輕度狹窄，75%～90%為中度狹窄，90%～100%為重度狹窄。

1.2.3 心外膜脂肪厚度測定:采用Vivid E8 彩色多普勒超聲儀，選用M5S探頭，頻率為2.5 MHz。①定位于胸骨旁長軸切面，舒張末期凍結圖像，取樣線垂直于右室游離壁，放置主動脈瓣環處，測量右室游離壁與心包膜臟層之間的心外膜脂肪厚度；②定位胸骨旁短軸切面(乳頭肌水平)，同樣于舒張末期凍結圖像，取樣線垂直室間隔，測量右室游離壁與心包膜臟層之間的心外膜脂肪厚度。測量3 個或3個以上心動周期的動態圖像，取其均值，最后EAT厚度數值則為以上兩個切面的EAT厚度平均值。

圖1 正位+足位25°圖2 正位+頭位25°圖3 右前斜30°+足位25°圖4 右前斜30°+頭位25°

2 結果

2.1 患者臨床資料比較 對2組患者年齡、性別、BMI、三酰甘油、總膽固醇、HDL-C、LDL-C進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組患者EAT的厚度[(5.3±1.1)mm]高于對照組[(4.8±0.7)mm]，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

項目試驗組(n=86)對照組(=70)t(χ2)值P值年齡(歲)56．0±6．155．0±5．01．1260．262性別[男，例(%)]49(57．0)39(55．7)0．0250．874BMI(kg/m2)26．3±3．725．2±4．11．7830．076總膽固醇(mmol/L)4．5±1．04．5±1．00．3920．696三酰甘油(mmol/L)1．7±0．71．6±0．51．2080．229HDL?C(mmol/L)1．5±0．61．7±0．6-1．7040．090LDL?C(mmol/L)2．6±0．92．8±1．1-1．6240．106EAT(mm)5．3±1．14．7±0．73．946<0．001

2.2 冠狀動脈輕度、中度、重度狹窄組之間兩兩比較 冠脈輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄3組之間的EAT均值之間的差異均有顯著的統計學意義(F=89.684，P=0.000)，3組之間Gensini積分差異均有統計學意義(F=254.578，P=0.000)。見表2。

狹窄程度組別例數EAT(mm)Gensini積分輕度狹窄544．7±0．810．2±5．0中度狹窄185．9±0．228．3±6．0重度狹窄147．1±0．660．8±14．9

2.3 EAT厚度與Gensini 積分的關系 EAT厚度與冠狀動脈Gensini 積分的相關性分析：Pearson相關分析結果顯示，冠狀動脈狹窄的Gensini積分與EAT呈顯著正相關(r=0.916，P=0.000)。見表3。

因變量分組P值95%CIEAT 1 20．000-1．698～-0．832 30．000-2．946～-1．993 2 10．0000．832～1．698 30．000-1．771～-0．638 3 10．0001．993～2．946 20．0000．638～1．771Gensini積分 1 20．000-23．057～-12．972 30．000-56．143～-45．030 2 10．00012．972～23．057 30．000-39．174～-25．969 3 10．00045．030～56．143 20．00025．969～39．174

注：1：輕度狹窄組；2：中度狹窄組；3：重度狹窄組

3 討論

內臟脂肪是人體脂肪眾多脂肪之一，主要存在于腹腔內，如大網膜、腸系膜、肝臟、腎臟等組織器官，對人的內臟起著支撐、穩定和保護的作用。心外膜的脂肪是指沉積在心臟的內臟脂肪，成人中，心外膜脂肪普遍存在于房室溝和室間溝內，有時甚至覆蓋整個心外膜表面。EAT可分泌多種激素和細胞因子：如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6、抵抗素、脂聯素、內脂素等，引起多種代謝異常，與冠狀動脈粥樣硬化的發生發展密切相關[4]。

本研究中試驗組和對照組之間年齡、性別比例、BMI、TG、TC、HDL-C及LDL-C之間的差異無統計學意義(P<0.05)。EAT厚度試驗組大于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)。說明冠心病患者的EAT厚度普遍大于非冠心病患者。

1955年，心外膜脂肪被解剖學家Reiner等[5]發現，2003年，醫學家對EAT引起重視，并首次由Iacobellis等[6]通過磁共振成像和超聲心動圖測量出來，他們發現，經胸超聲心動圖測量的右心室游離壁前方EAT厚度與MRI測量的腹部內臟和心外膜脂肪體積有明顯的相關性。后來，學者們又證實EAT厚度與代謝綜合征相關。他們認為，內臟型肥胖是代謝綜合征的危險因素，會增加胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和高血壓等的風險。心外膜脂肪與腹部脂肪密切相關，原因可能為二者胚胎時期起源相同；即都來源于嬰兒的棕色脂肪組織。故心外膜脂肪組織是重要的心血管及代謝的風險指標[7]。心外膜脂肪組織增加冠脈病變風險的另外一個因素可能是，心外膜脂肪組織作為一個內分泌或旁分泌器官。生物學研究表明，脂肪組織尤其是內臟脂肪，存在表達分泌蛋白的眾多基因，其中幾種分泌的生物活性因子(如脂肪細胞因子等)在冠心病的發展過程中起重要作用[8]。

有學者在行冠狀動脈旁路移植手術時采集患者EAT，并同時采集該患者皮下脂肪，應用實時聚合酶鏈反應(PCR)檢測心外膜和皮下組織中各種分子mRNA表達水平及其與臨床數據之間的關系。發現IL-6、IL-1β、MCP-1 mRNA水平較皮下脂肪顯著升高，而EAT組織中IL-6、IL-1β、NPR-C、MCP-1、腎上腺髓質激素水平在冠心病患者中較非冠心病者高[9]。Mazurek等[10]學者認為EAT可分泌多種炎性介質。以上研究都證明了EAT具有內分泌功能的說法。另外Chen等[11]通過對比冠心病患者及非冠心病患者EAT組織，發現冠心病患者EAT組織中脂聯素明顯偏低，尤其在老年冠心病患者，隨冠狀動脈病變程度加重，心外膜脂聯素水平下降[12]。 而脂聯素通過抑制血管內皮細胞的增殖及平滑肌細胞的遷移從而抑制受損血管內膜的增厚，達到保護血管的作用。通過比較，證明EAT的厚度是影響冠心病發生的危險因素[13]，這證明EAT組織對冠心病有一定預測價值。本研究結果表明，冠心病患者EAT厚度明顯高于非冠心病患者，而EAT的厚度和冠脈病變狹窄程度成正比，與Gensini積分呈顯著正相關。

本研究之所以采用超聲心動圖檢測EAT，是因為相對于MRI或CT而言，心臟超聲花費時間少，價格低廉，有普遍適用性，較容易的評價患者的心臟結構及功能，而且高頻超聲測量心外膜脂肪組織厚度與冠心病危險因素關系密切[14]。然而臨床工作中心外膜脂肪容易與心包積液混淆，造成誤差，需要臨床醫生仔細判斷。另外，本研究采用單中心、小規?；仡櫺匝芯?，也可能增加誤差。尚需大規模多地區前瞻性研究予以證實。

由此可見，在一定條件下，EAT細胞能產生大量的生物活性物質誘導炎性反應，通過分泌多種促炎細胞因子/脂肪因子[15]，在心血管疾病的發病機制中起著關鍵作用。到目前為止，冠心病的治療方法中并沒有將消除EAT作為一種治療手段。本研究可能為拓寬心血管疾病治療領域提供參考。

1 Iacobellis G，Barbaro G．The double role of epicardical adipose tissue as pro-and anti-inflammatory organ．Horm Metab Res，2008，40：442-445．

2 李浙成，童躍鋒，胡智星，等．心外膜脂肪組織厚度與代謝綜合征的關系．中華內分泌代謝雜志，2007，23：164-165．

3 Gensini GG．A morem eaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease．Am J Cardiol，1983，51：601-606．

4 Sacks HS，Fain JN．Human epicardlal adipose tissueI a renew．Am Hcart J，2007，153：907-917．

5 Reiner L，Mazzoleni A,Rodriguez FL．Statistical analysis of the epicardial fat weight in human hearts．Am Arch Path01，1955，60：369-373．

6 Iacobellis G，Assael F，Ribaudo MC，et al．Epicardial fat from echocardiography：a new method for visceral adipose tissue prediction．Obes Res，2003，11：304-310．

7 Iacobellis G，Ribaudo MC，Assael F，et al．Echocardiographic epicardial adipose tissue is related to anthropometric and clinical parameters of metabolic syndrome：a new indicator of cardiovascular risk．J Clin Endocrinol Metab，2003，88：5163-5168．

8 Chaowalit N，Somers VK，Pellikka PA，et al．Subepicardial adipose tissue and the presence and severity of coronary artery disease．Atherosclerosis，2006，186：354-359．

9 Shibasaki I，Nishikimi T，Mochizuki Y，et al．Greater expression of inflammatory cytokines，adrenomedullin，and natriuretic peptide receptor-C in epicardial adipose tissue in coronary artery disease．Regul Pept，2010，165：210-217．

10 Mazurek T，Zhang L，Zalewski A，et al．Human epicardial adipose tissue is a source of inflammatory mediators．Circulation，2003，108：2460-2466．

11 Chen XZ，Jiao ZY，Wang L，et al．Roles of Human Epicardial Adipose Tissue in Coronary Artery Atherosclerosis．Huazhong Univ Sci Technol，2010，30：589-593．

12 周朝元,張杰,付慶林,等．心外膜脂肪脂聯素水平與冠狀動脈病變程度的關系．中華老年心腦血管病雜志，2015，17：270-272．

13 周亮亮,程訓民,張啟高,等．年齡和性別差異對心外膜脂肪體積與冠心病相關性的影響．醫學研究生學報，2014，27：51-54.

14 張淼源,鐘敏等．高頻超聲及結合心臟探頭測量心外膜脂肪組織(EAT)厚度與冠心病危險因素關系研究．現代醫用影像學， 2015，24：14-17.

15 朱肖,鄧小軍,涂逸軒,等．心外膜脂肪組織與心血管疾病的研究進展．生物化學與生物物理進展，2016，43：1038-1047.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.029

065000 河北省廊坊市，中國石油天然氣集團公司中心醫院心內科

R 445.1

A

1002-7386(2017)16-2505-03

2017-04-10)