關注慢性腎臟病

文/嚴玉澄（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腎臟內科） 編輯/丙丁

關注慢性腎臟病

文/嚴玉澄（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腎臟內科） 編輯/丙丁

一、什么是慢性腎臟??？

在臨床上，慢性腎臟病的診斷標準有以下兩個：（1）腎損害的時間超過3個月，伴或不伴有腎小球濾過率的下降；（2）腎小球濾過率＜60ml/min超過3個月。

所謂腎損害，指腎臟的結構和功能發生異常。結構上的異?？梢员憩F為形態學，病理學或者影像學的異常。其中形態學或病理學信息主要通過腎超聲來獲得，病理學異常則主要通過腎穿刺活檢獲得腎組織，然后在顯微鏡下進行觀察。另外，尿檢異常，也就是發現血尿、蛋白尿、管型等，也提示腎結構受到損害；腎功能異常，提示腎臟結構損害到了不可代償的地步，無法正常排出人體代謝產物。腎小球濾過率是臨床用于評價腎功能的指標。

二、腎病的主要癥狀有哪些？

腎臟具有一定的儲備能力，具有很大的伸縮性，即使其功能降低一半，也表現不出自覺癥狀。因此，我們不能認為沒有自覺癥狀就可以對腎病放松警惕，這是極其危險的。如果在健康體檢、診斷時懷疑是腎病，即使沒有自覺癥狀，接受醫生的診斷和指導也是很重要的。常見癥狀舉例如下。

1.尿量異常。一般健康的成人，一天排泄1000～2000毫升的尿液。一天的尿量少于400毫升稱為少尿或無尿，常出現于急性腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭的終末期。

相反，一天的尿量增加到2500～3000毫升以上稱為多尿，常出現于尿崩癥、糖尿病、急性腎功能衰竭的多尿期等病癥中。若夜尿量超過白天尿量或夜間尿量持續超過750毫升，稱為夜尿增多，尿比重常低于1.018，多為腎臟濃縮功能的減退的表現。

2.排尿異常。尿意頻而尿量不多稱為尿頻，一有尿意即尿急難忍稱為尿急，排尿時伴有下腹部或會陰部疼痛稱為尿痛，此三者稱為尿路刺激征，多見于尿路感染，少見于實質性腎病。

3.血尿。血尿分兩種情況：外觀直接可以看到，呈現紅或黑褐色的血尿稱為肉眼血尿；用離心分離器使尿中的細胞等固體成分沉淀，在顯微鏡下看到紅細胞異常增多，一般每高倍鏡視野紅細胞超過3個即稱為鏡下血尿。血尿常出現在腎病中。同時也可能出現在輸尿管、膀胱、尿道等部位疾病中，充分檢查，查明原因很重要。

4.蛋白尿。一天的尿蛋白量持續超過150毫克稱為蛋白尿。若一天的尿蛋白超過3.5克則稱為大量蛋白尿。蛋白尿主要由腎小球濾出或腎小管分泌，并非所有的蛋白尿一定是病，要注意將“假性蛋白尿”與“生理性蛋白尿”相區別。

5.浮腫。當由于腎病的原因，而使尿量減少，或因高濃度的蛋白尿使血液的蛋白濃度降低時，水分潴留在體內，會造成下肢、眼皮浮腫，甚至會出現胸腔積水、腹水、心臟擴大。

但是，浮腫的原因不只是因為腎病，心臟、肝臟、內分泌等系統疾病也會出現浮腫，因此必須充分查明病因采取措施。

6.高血壓。高齡老年人的血壓，最高血壓（收縮壓）超過160毫米汞柱、最低血壓（舒張壓）超過95毫米汞柱為高血壓，年輕人達到140/90毫米汞柱以上為高血壓。

由于腎病的原因造成血壓升高稱為腎性高血壓。應該注意的是血壓升高要及時治療，特別是由于腎病或心臟病等原因無法判斷的高血壓（原發性高血壓），如長時間擱置會引起腎硬化。

7.腎功能不全、腎功能衰竭、尿毒癥。人體內的蛋白質經過代謝后，含有尿素、肌酐等氮素的最終代謝物，從腎臟排泄到尿中。由于腎臟有很強的儲備能力，當腎臟功能下降，但仍達到正常功能的50%以上，可以沒有不適的癥狀，這稱為腎功能不全代償期。

如果腎臟功能低于正常的50%，若不限制飲食中的蛋白質，則大量氮的代謝產物就會存留在血液中，引起氮質血癥。這種情況出現，稱為腎功能不全失代償期，會出現食欲不振、上腹飽脹等輕度胃部不適和輕度貧血等癥狀。

如果腎功能降到正常的5%～30%，即使限制蛋白質的攝取，也會出現氮質血癥，會出現尿量異常、浮腫、高血壓、低鈉血癥、高鉀血癥、高磷血癥、酸中毒、貧血等癥狀，也就是腎功能衰竭期或尿毒癥期。

如果腎功能低于正常的5%以下，有害的廢物在體內大量存留，引起全身的，難治性的、嚴重的各系統癥狀，這稱為尿毒癥晚期或終末期，須依賴腎替代治療才能維持生命。由于慢性腎功能衰竭的病程是漸進性的，故很多患者往往到第三階段才發現，因而延誤治療。

三、哪些人容易發生慢性腎臟??？

1.糖尿病患者：隨著糖尿病發病率的增加，其中20%～40%的糖尿病患者有發生糖尿病腎病的可能，因此適當運動，控制血糖，定期檢查尿白蛋白排泄率，盡早發現盡早干預很重要。

2.高血壓人群：長期高血壓容易造成腎內高壓和血管硬化，進而導致腎缺血，硬化等，隨之出現蛋白尿，夜尿增多，腎功能減退。

3.老年人：老年人身體機能減退，尤其伴有心血管疾病和腎臟病家族史的老年人更容易得慢性腎臟病，所以老年人尤其應該警惕腎動脈硬化帶來的腎損害。

4.代謝性疾病患者：高脂血癥，高尿酸血癥等。

5.各種感染性疾病患者：結核，肝炎等。

6.自身免疫性疾病患者。

7.濫用藥物或不規范用藥者。

8.腎臟病家族史。

9.泌尿系統炎癥，尿路梗阻反復發作者。

對于這些高?；颊?，應定期進行體檢，包括尿液、腎功能和腎臟超聲檢查。

四、平時怎樣預防和早期發現腎??？

腎病之所以可怕，在于早期沒有明顯癥狀或有輕微癥狀，導致多數患者求醫時，腎功能已明顯減退，須靠腎替代治療維持生命。因此，平時如何預防和早期發現病變，便顯得異常重要。

1.首先要從引起腎損傷的危險因素著手。要盡量避免各類危險因素對腎臟的影響，高血壓、糖尿病、不良飲食習慣、腎毒性藥物等均可造成腎損傷。

2.第二要重視尿液細微的改變。尤其是發現無癥狀性的蛋白尿、血尿要及時就診，切勿認為自己沒有不舒服，加之工作忙而忽視這種情況，如不及時就醫可能會延誤病情。

3.第三要定期健康體檢。四五十歲以上的中老年人最好每年體檢一次，詳細的尿液檢查有助于早期診斷腎病，有條件的再加以血液生化和超聲波檢查，則大部分的腎功能衰竭患者都可及早發現。

五、慢性腎臟病患者如何攝入熱量和蛋白質？

不管是何種腎病，每日必需保證充足的熱量。熱量攝取為每天每公斤體重30～35千卡，以維持理想的體重為原則。若熱量攝取不足，會引起身體組織蛋白質代謝的分解，增加含氮廢物的產生。應以復合碳水化合物為主的糖類和植物油為主的單不飽和脂肪酸構成熱量的主要來源，糖類和脂肪最好與富含蛋白質的食品一起攝入。不同的腎病，飲食控制內容又略有差異。

1.急性腎功能衰竭。初期，若尿少、尿素氮明顯潴留時，應嚴格限制蛋白質的攝取，并盡量攝取高生物效價蛋白質，如牛奶、雞蛋等，每日約20～30克。所謂高生物效價，指的是必需氨基酸含量高的蛋白質，通常為動物性蛋白質。病情好轉后，可逐步增加至每日每千克體重1克。

2.腎病綜合征患者。因為排出大量蛋白尿，在低蛋白血癥的情況下，身體內膠體滲透壓明顯下降，水腫不易消除，因此，若未發生腎功能衰退，可攝取與正常人同量的蛋白質。

3.慢性腎功能衰竭患者。建議每日應給予0.6～0.8克/千克體重的蛋白質，且2/3必須為高生物效價蛋白質。