王彥剛運用濁毒理論從胃論治咽異感癥的經驗?

集川原，王彥剛,Δ，呂靜靜

(1. 河北醫科大學研究生學院，石家莊 050017； 2. 河北省中醫院，石家莊 050011)

咽異感癥(pharyngeal paraesthesia)[1]是指無疼痛或有輕度咽痛的多種咽部異常感覺，如堵悶感、緊束感、蟲爬感、灼熱感、痰黏感、無吞咽困難的吞咽梗阻感等。咽異感癥病因除咽喉局部因素外，食管、胃及十二指腸上端疾病也可引起[2]，屬于中醫“梅核氣”“噎嗝”等范疇，慢性萎縮性胃炎[3]則屬于胃癌前狀態。臨床慢性萎縮性胃炎患者常常有咽部異物感等不典型癥狀，咽喉檢查往往僅為充血、水腫，若以慢性咽炎、“梅核氣”治療，或遵古施以半夏厚樸湯效果不佳。此時，醫者可以考慮從“胃”論治，以免貽誤病情。

王彥剛教授系河北省中醫院教授、主任醫師、博士研究生導師，享受國務院特殊津貼專家，從事脾胃病研究近30載，對于臨床疑難病癥見解獨到，審病求因，運用化濁解毒法從“胃”論治咽異感癥，臨床療效顯著。筆者有幸師從王彥剛教授受益匪淺，茲將其臨床經驗介紹如下。

1 濁毒致病

濁毒理論由李佃貴[4]教授首次提出，濁毒致病內因飲食失節，情志不暢，濁陰水濕內困日久變化，或虛損勞倦而成。外因自然環境、社會環境、生活方式的失常，致濁毒襲胃?！皟韧庀嘁笔刮钢ń凳?，氣機阻滯，升降失調，胃中濁氣上犯于咽竅，則出現咽部異物感等癥狀。濁毒最易侵襲胃腑，其致病特點為黏滯纏綿、阻礙氣機、入血入絡，易積成形、敗壞臟腑、耗氣傷陰。

2 咽者胃之外候

咽既為胃之“關口”又為胃之“外候”，古名嚥，又名嗌。最早在《說文解字》[5]段注：“咽者，言食因于是以上下也?！边@里的咽指的是咽與喉。直至《靈樞·憂恚無言》中正式提出了“咽”的概念：“咽喉者，水谷之道也”，這里咽喉指咽部。咽與五臟均有關聯，但胃與之最為密切?！短绞セ莘健穂6]云：“咽者咽也……主通利水谷，胃氣之道路?！薄稄埵厢t通》[7]云:“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路，主納而不出”，均體現出咽為飲食出入的要道，屬胃系，為胃之門戶，咽主吞咽，胃主納谷，胃部的疾患可直接反映于咽，咽可反映出胃內的狀態。研究調查發現，咽異感癥患者中上消化道疾病者占48.2%～50%[8-9]。咽部感覺及運動與胃腸運動均受制于交感神經及迷走神經，胃腸運動障礙，交感及迷走神經功能失調，從而涉及到咽神經叢出現咽部癥狀[10]。

3 從胃論治，化濁解毒

王彥剛運用濁毒理論審病求因，認為“濁毒”為濕、熱、瘀、痰、積、癰混雜而成，致病常遵循氣滯、濕阻、濁聚、熱郁、毒絡、陰傷的規律發展。臨證四診合參，尤其注重脈診、舌診和咽部望診，以化濁解毒為基本大法，從降胃氣、祛胃濕、通胃絡、清胃火、排胃癰、養胃陰6方面入手，并擅用對藥與角藥，使胃中濁毒得化，咽異感癥緩解。

3.1 降胃氣以泄濁毒

胃氣以降為順、以通為用，若濁毒凝結、壅遏于胃，胃失通降，胃中濁氣上沖咽竅，則咽部如有異物，吐之不出，咽之不下。此時，通降胃氣以泄濁毒，炒萊菔子、炒檳榔可通腑泄濁，使胃中糟粕濁毒通過大便排出。炒檳榔味苦、辛、性溫，歸胃、大腸經，有行氣消積之功?！侗窘浄暝穂11]言：“檳榔性沉重，泄有形之積滯?！比R菔子味辛、甘、性平，歸肺、脾、胃經，降氣化痰、消食除脹，可“攻堅積、療后重”，有“撞墻倒壁”之勢[12]。胃氣的通降與肝氣的疏泄有密切關系，肝氣可調暢氣機，助胃氣的通降與運化。若肝之濁毒影響胃土，致“肝氣犯胃”，宜疏肝和胃。香櫞味辛、微苦，性酸、溫。佛手味辛、苦、性溫，均歸肝、脾、胃經，有疏肝解郁、理氣和中、燥濕化痰之效，用于因肝失疏泄、肝之濁毒犯胃致胃氣上逆者。

3.2 祛胃濕以化濁毒

濁毒源于水濕，脾胃為運化水濕的關鍵臟腑，脾胃不運則水濕內生，且濕邪易侵留于胃脘則成濕毒，濕毒上犯，咽部堵悶、黏著。茯苓、生白術健脾祛濕以化濁解毒；生白術味甘、苦、性溫，歸脾、胃經?！侗静萃ㄐ穂13]稱：“補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣上升而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸?！比魸駶犭y祛、纏綿頑固致陳腐瘀積時，藿香、石菖蒲芳香辟穢，使脾胃氣機振奮，祛除濕濁。石菖蒲味辛、苦、性溫，歸心、胃經，可“開心孔，通九竅，明耳目，出音聲”，為化濕和胃、振奮脾胃之妙藥，與藿香相須為用可蕩滌黏滯濕濁。

3.3 清胃火以解濁毒

濁毒化火，變生濁毒，濁毒循經上炎，熱所上沖則咽喉紅腫、咽干、灼熱?！毒霸廊珪穂14]云：“胃氣直透咽喉，故又為陽明之火為最盛?！惫是鍨a胃火以化濁解毒。咽部紅腫明顯，冬凌草、木蝴蝶速奏消腫退紅之功，木蝴蝶味苦、甘、性涼，歸肺、胃、肝經，可疏肝和胃、清肺利咽?！绊椙镒釉?，凡癰毒不收口，以此貼之?！爆F代研究發現，木蝴蝶可護膜愈瘍，有修復胃黏膜的作用[15-16]。冬凌草味苦、甘，性微寒，可清熱解毒、利咽止痛。冬凌草含有的冬凌草甲素和冬凌草乙素具有強抗腫瘤成分[17]。熱毒較重者，石上柏、石見穿清熱解毒。石上柏味甘、微苦、澀、性涼，歸肺、肝經，可清熱解毒、抗癌止血；石見穿味辛、苦、性微寒，歸肝脾經，因其全草含丹參酚酸、異丹參酚酸等成分與丹參相同，又名小丹參，能活血化瘀、清熱利濕、散結消腫，乃治噎膈之效藥。

3.4 通胃絡以散濁毒

濁毒入絡，壅塞胃部經絡，氣血流通不暢則氣滯血瘀，不通則痛則咽部哽咽、疼痛?；钛?、通絡散結之法以散濁毒，將聚集的濁毒攻散，使其隨氣血運行起來，并隨氣血津液代謝排出體外。牡丹皮、丹參均有涼血活血之效。牡丹皮味苦、辛、性微寒，歸心、肝、腎經?！墩渲槟摇穂18]云：“治腸胃積血、衄血、吐血、無汗骨蒸?！钡⑽犊?、性微寒，歸心、心包、肝經，能祛瘀生新而不傷正。若胃絡瘀阻日久，蓄積留止，大聚乃起，醋鱉甲、山甲珠軟堅散結，鱉甲味甘、咸、寒，歸肝、腎經，有滋陰潛陽、退熱除蒸、軟堅散結之功?！渡褶r本草經》[19]載其：“主心腹癥瘕堅積，寒熱，去痞息肉，陰蝕、痔(核)惡肉?！鄙郊字槲断?，性微寒，歸肝、胃經，有活血消癥、通經之功。

3.5 排胃癰以消濁毒

“濁毒”日久，運化失司，血敗肉腐，乃成胃癰[20]，日久則咽部如有異物需從癰論治。薏苡仁味甘、淡、性涼, 歸脾、胃、肺經，能“健脾益胃”，有利水滲濕、健脾除痹、清熱排膿之功，《本草綱目》稱其為“陽明藥”；敗醬草味辛、苦、性微寒，歸胃、大腸、肝經，有清熱解毒、排癰消膿、祛瘀止痛之功，因氣味陳腐故名敗醬?！吧婆拍撈蒲?，張仲景治癰皆用之。二藥相輔相成，大大加強消癰排膿之功；魚腥草味辛、微寒，歸肺經，擅清熱解毒、消癰排膿，使胃中癰腫排出；石韋味甘、苦、性微寒，可涼血止血，使排膿瘡面盡快愈合，二藥相伍排膿愈瘍。

3.6 養胃陰以御濁毒

濁毒質濁性熱，壅遏日久，濁毒傷陰，胃陰虧虛，虛易招邪，虛處留邪，化生濁毒則陰虛愈甚，陰津不能上滋，咽干咽啞。王彥剛認為胃喜潤惡燥，胃潤則降，故治胃病時要注意顧護胃中津液。麥冬、石斛等甘寒淡滲之品，益胃生津又防滋膩礙胃；石斛味甘、性微寒，歸胃、腎經，能滋胃陰、清胃熱?！渡褶r本草經》[19]云：“主傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞羸瘦、強陰，久服厚腸胃?！丙湺陡?、微苦、性微寒，歸胃、肺、心經?！渡褶r本草經》[19]言：“主心腹結氣……胃絡脈絕，羸瘦短氣?！比絷幪摶鹜呖杉有?。玄參味甘、苦、咸、性微寒，入胃經，能涼血解毒、滋陰降火，瘟疫熱毒、痰火郁結、陰虛內熱之咽喉腫痛均可使用。正如朱丹溪所言：“陰虛火炎上，必用玄參?！?/p>

4 典型病案

李某，男，45歲，自訴咽部吞咽哽噎感4年余，期間因飲食不當、情緒失調加重，以慢性咽炎服藥物治療效果不佳，2014年4月24日于河北醫科大學某醫院初診：電子胃鏡示賁門隆起病變、慢性萎縮性胃炎伴腸化、糜爛，胃鏡病理結果賁門黏膜輕度腸上皮化生、胃竇黏膜重度腸上皮化生，口服抑酸藥后未見緩解，且出現咽干、納差等癥狀，遂于2014年5月9日來門診就診。癥見間斷咽堵、吞咽哽咽感，伴燒心、飯后胃脹，納一般，寐欠安，大便每日一行，排便不暢，舌暗紅，苔黃膩，右脈弦滑。西醫診斷慢性萎縮性胃炎，中醫診斷證屬胃痞病濁毒蘊胃證，治宜祛濕清熱、降氣化濁。方藥:茵陳20 g，黃芩12 g，黃連12 g，栝樓9 g，醋柴胡15 g，青皮15 g，陳皮10 g，枳實10 g，厚樸10 g，醋香附15 g，紫蘇梗9 g，清半夏12 g，竹茹10 g，生石膏30 g，浙貝母12 g，海螵蛸20 g，瓦楞子30 g(先)，石上柏10 g，生薏苡仁30 g，敗醬草30 g，冬凌草30 g，射干15 g，雞內金10 g，7劑每日1劑，水煎取汁300 ml，早晚2次溫服。2014年5月16日二診：患者自述咽堵明顯減輕，胃脹明顯，偶有燒心，納可寐安，大便每日一行，質可，舌暗紅、苔中根部黃膩，右脈弦滑。原方去石上柏、生薏苡仁、雞內金，加枳殼10 g、炒萊菔子10 g、石見穿10 g、香櫞10 g、山慈姑10 g，改冬凌草15 g，7劑水煎服。2014年5月24日三診：患者飯后胃脹明顯減輕，燒心基本消失，咽堵不明顯，舌暗紅，苔薄黃膩，右脈弦滑象減輕。原方去香櫞、射干、冬凌草，繼服中藥2年后(期間按時調方)，于2016年1月18日于我院行電子胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，隨訪至今病情穩定。

按：本案患者初診時癥見咽堵、吞咽哽咽感，伴燒心、飯后胃脹，納一般，寐欠安，大便每日一行，排便不暢，舌暗紅、苔黃膩，右脈弦滑，辨證屬濕熱濁毒阻礙氣機之證?；颊呱喟导t、苔黃膩、脈弦細滑為濕熱濁毒蘊胃之象，胃宜降則和，濕熱困阻氣機，氣機不通胃中濁氣上逆，熏蒸咽部，則咽堵、吞咽哽咽感；胃中濁氣停滯而見胃脹、燒心；濕熱濁毒困阻脾胃，水谷精微難以運化輸布，大便不暢、納呆，胃不和則臥不安故患者寐欠安。推知其病機為濕熱濁毒蘊胃，治療用黃芩、黃連、竹茹、茵陳、石上柏、石見穿清熱利濕、解毒化濁以祛胃濕、清胃火，生石膏、浙貝母、海螵蛸、瓦楞子清熱制酸助清胃火，青皮、枳實、厚樸、陳皮、炒萊菔子破氣消積、散結除痞以降胃氣，佐醋柴胡、醋香附、紫蘇梗、枳殼、香櫞以疏肝理氣，栝樓潤腸通便助胃氣通降，生薏苡仁、敗醬草、山慈姑祛瘀排膿以消胃癰，冬凌草、射干清熱解毒、利咽止痛，諸藥相伍標本兼治。

參考文獻：

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉-頭頸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:167-168.

[2] 丁慧麗,方平.我國咽異感癥常見病因的Meta分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(17):1394-1396.

[3] 張聲生,李乾構,唐旭東,等.慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見[J].中醫雜志,2010,51(8):749-753.

[4] 王彥剛, 杜艷茹.李佃貴特色調理脾胃病[M].北京:人民軍醫出版社,2011:8-10.

[5] 許慎.說文解字[M].北京:中華書局,1963:1282.

[6] 王懷隱.太平圣惠方[M].北京:人民衛生出版社, 1958.

[7] 張璐.張氏醫通[M].北京:中國醫藥科技出版社,2011．

[8] WRIGHT J R.Immunoregulatory functions of surfactant proteins[J].Nat Rev Immunol,2005,5(1):58-68.

[9] 樓正才,龔旭紅,樓放毅,等.咽異感癥病因學分析及個體化治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(14):639-641.

[10] 李自廷.咽異物感與上消化道疾病的關系[J].中國實用醫藥,2010,5(32):210.

[11] 張璐.本經逢原[M]．日本:日本文化元年長庵前田再訂東都書肆翻刻本,1804.

[12] 孟憲鑫.基于濁毒學說應用化濁解毒方治療慢性萎縮性胃炎癌前期病變的臨床療效觀察及機制探討[D].石家莊：河北醫科大學,2014.

[13] 李中梓.本草通玄[M].戴子來，序.云南刻本:清康熙十七(1678)年．

[14] 張介賓.景岳全書(上冊)[M]．北京:人民衛生出版社，2007.

[15] 楊倩穎,朱凌云.海派中醫運用鳳凰衣、木蝴蝶藥對治療脾胃病經驗總結[J].中醫文獻雜志,2016,34(5):45-47.

[16] 高振華.章次公治療胃潰瘍經驗瑣談[J].中醫藥臨床雜志,2008,20(1):79-80．

[17] 季宇彬, 冮劍, 高世勇.冬凌草甲素注射劑誘導人胃癌SGC-7901細胞凋亡及其機制研究[J].中草藥, 2011, 42(10): 2051-2055.

[18] 王慶其.中藥學[M].北京:中國中醫藥出版社,2007:147.

[19] 孫星衍,張樹生.神農本草經譯注[M].北京:中國人民大學出版社,2009：63．

[20] 王彥剛,劉宇.化濁解毒法治療慢性萎縮性胃炎用藥聚類分析[J].世界華人消化雜志,2015,23(14):2274-2279.