以家庭為中心護理模式在白血病兒童PICC置管維護中的應用

肖 嬪 胡仁輝 卓梅英 郭麗艷 謝鑑輝 朱麗輝

白血病患兒治療以全身化療為主，大多數化療藥對外周靜脈損傷大，易發生藥物外滲，導致嚴重后果。PICC不僅解決了白血病患兒反復靜脈穿刺的痛苦，更避免了化療藥物對外周血管和局部組織的刺激。近年來，隨著留置針聯合改良塞丁格PICC置管技術在兒科的應用開展打破了PICC置管在兒科領域的局限性，但PICC維護時也對兒童的配合度及依從性要求高，因此，如何減少PICC并發癥，增加導管留置日，提高按時維護率，增加病患及家屬的滿意度是白血病患兒PICC置管成功的重要保證?！耙约彝橹行摹保‵amily-centered Care，FCC）的護理模式是當今兒科護理的一個新興趨勢，以家庭為中心的兒科優質護理模式的實施得到家長的普遍認同。FCC的護理模式是以建立患者、家庭和醫護人員之間良好關系為基礎，傳遞健康信念，尊重患者和家庭的選擇權，強調三者間的協助，我院通過開展FCC教學培訓提高了兒科護士FCC知識水平并轉變了護理理念。自2016年1月1日起對PICC置管的白血病患兒實施以FCC的護理模式，取得了較好的成效?，F總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年1月1日至2016年12月31日在我院血液內科住院且行PICC置管的白血病患兒家庭為研究對象。納入標準：家長具有小學及以上文化、有一定表達能力并能積極配合置管的患兒家庭。剔除標準：沒有文化基礎且不能配合置管的家庭。將2013年1月1日至2014年12月31日置管的85例白血病患兒設為對照組，男49例，女36例，年齡為2歲至14歲，采用常規護理措施及宣教；2015年1月1日至2016年12月31日置管的94例白血病患兒為研究組，男58例，女36例，年齡為2歲至14歲，采用以“家庭為中心”的護理模式進行維護。兩組患兒，年齡，性別及病情等一般資料差異無明顯的統計學意義（p＞0.05），具有臨床可比性。本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法 對兩組患兒均建立檔案，正確評估患兒全身情況，簽署知情同意書。

1.2.1 對照組 采用常規護理措施。置管前由護士詳細解釋置管的必要性，做好置管前準備，并對操作過程及配合事項加以說明，置管后向家長詳細解釋維護的必要性，并在每次維護時向家長傳授一些維護注意事項。

1.2.2 研究組 采用以“家庭為中心”的護理模式。

采用醫護共同查房。加強醫、護、患之間的溝通，提高患者對醫護的信任度和依賴性。置管前后醫護共同評估患兒全身情況，包括患者病情、年齡、意識狀態、心肺功能、凝血情況、局部組織及血管等方面。與家長及患兒溝通PICC置管及維護相關問題的必要性及可行性，取得配合與支持。醫生、護士在治療計劃與實施過程中保持高度一致，提高患者及家屬信任度。

制定并根據PICC健康教育路徑單，交待注意事項及配合情況，針對整個家庭的狀況及疑問解決家庭的顧慮等心理問題。置管前一天評估患兒及家屬對健康教育的要求及接受能力、評估患兒的靜脈及局部皮膚情況，患兒及家屬的心理狀態、認真，細致解答患兒及家屬想要了解的問題。置管當天再次評估患兒及家屬對前一天健康教育內容掌握情況。操作中詢問，傾聽患兒的主訴，有無不適：根據情況可允許家屬在旁陪伴，鼓勵患兒，與其交談，播放患兒喜歡的音樂轉移注意力。置管成功后重點告訴患兒及家屬對穿刺點的出血情況的觀察：如穿刺點有無出血，周圍皮膚有無紅腫熱痛；繃帶加壓包扎松緊是否適宜；24h內要減少該側肢體的活動。隨時耐心解答患兒及家屬提出的問題，確?；純杭凹覍倌苷J同及了解PICC置管。建立良好的醫患關系。置管后責任護士或當班護士每天根據健康教育臨床路徑標準模式上的指示和患者的實際需求，對患者及家屬再次進行評估、教育、評價，直到患者及家屬理解并采取有利的行為。責任組長或護士長隨時檢查、督導；確保健康教育到位。

配合家庭提供一些可以減輕患兒焦慮或緊張的個性化措施，以促進按時維護。如允許家長陪同、看喜歡的動畫片、攜帶鐘愛的小玩具、開展按時維護集印章兌換獎品活動等方法。評估家庭的結構和經濟狀況，根據評估結果，為患兒家庭選擇適宜的出院維護途徑，解除出院維護問題，做好相應的心理護理。指導患兒及家長需按時就近維護。交待帶管回家的日?；顒蛹吧钪凶⒁馐马?，每次維護時均需攜帶PICC維護登記本，維護時提醒并督促維護人員及時登記。

1.3 觀察指標及評價方法 比較兩組患兒按時維護率、家長滿意度、平均導管留置日及PICC導管留置期間的并發癥，按時維護：病人在院期間能按時維護，出院后能按時來我院或在當地醫院進行維護認為是按時維護，否則為不按時維護。家長滿意度（%）：參照文獻設計的調查表進行滿意度調查，包括專業素養、服務意識、解決問題能力、操作能力、溝通能力、健康教育能力6個方面。由患兒家長打分，采用5級評分法，總分為30分，分值越高表明滿意度越高。該調查表由5名護理管理專家進行效度評價，經過兩輪專家評議，內容效度為0.932，調查表的Cronbach＇sα系數為0.894。得分＞90分的調查表統計為該家長滿意。100%發放問卷調查表，回收率100%。家長滿意度=家長滿意項目得分/總分數×100%。平均導管留置日（天）：所有導管留置日/置管例數。

PICC導管留置期間并發癥的判斷，(1)靜脈炎判斷標準：依據美國靜脈輸液護理學會靜脈炎判斷標準，0級：沒有癥狀;1級：輸液部位發紅，伴有或不伴有疼痛;2級：輸液部位疼痛，伴有發紅或水腫;3級：輸液部位疼痛，伴有發紅或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結;4級：輸液部位疼痛，伴有發紅或水腫，可觸及靜脈條索狀物，長度大于2.5cm，有膿液流出。(2)導管堵塞評價標準：部分堵塞，能夠輸入液體，但不能抽出回血;完全堵塞，既不能輸入液體，也不能抽出回血。(3)感染判斷標準：符合以下任何1項者即可診斷：①導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物;②導管尖端細菌培養陽性;③中度發熱，無其他原因，導管拔除后癥狀消失。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0軟件處理，計數資料采用χ檢驗對相關數據進行統計分析，比較兩組患兒按時維護率、家長滿意度、及PICC導管留置期間的并發癥，配對t檢驗比較兩組平均導管留置日。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒按時維護率、家長滿意度、平均導管留置日比較（表1），實驗組患兒按時維護率、平均導管留置日及家長滿意度均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 ：患兒按時維護率、家長滿意度、平均導管留置日比較

2.2 兩組患兒PICC相關并發癥的發生率比較（表2），實驗組患兒PICC置管期間的靜脈炎、感染、堵管及PICC相關總并發癥均明顯低于于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 ：兩組患兒PICC相關并發癥發生率的比較

3 討論

3.1 PICC置管的白血病兒童家長普遍認同以家庭為中心的護理模式家庭是孩子主要力量的源泉和支持，因此FCC在孩子們恢復健康上起著尤為關鍵的作用。FCC的基本原則是家屬全程參與孩子在整個疾病過程中的護理，醫務人員為家屬提供相對的教育支持。在兒科的護理目標是促使患兒及家屬在生理、心理、社會、精神上處于滿足與舒適的狀態；我院李天紅等報道FCC兒童腸造口護理模式可提升腸造口患兒的生活質量與家庭幸福感，符合家庭對促進兒童健康的需求和當前醫療體制改革的要求。FCC模式因其不僅重視患兒的醫療問題，而且還充分考慮到家庭對患兒健康的影響。要讓家屬認識到FCC是更有利于病人的服務模式，使家屬積極自愿地參與其中；還有要提供充足的資源、合理安排人力資源、優化人員結構。FCC重視與家庭成員的溝通、指導和合作，它將患兒在住院期間的護理服務延續到患兒家庭，強調出院后家庭成員的護理對患兒的康復和生命質量的重要作用，為患兒出院后的持續照顧創造了條件。我們使用FCC的護理模式使患兒及家長隨時了解整個PICC維護過程，鼓勵家庭參與，有助于消除患兒及家長的焦慮、恐懼感，患兒及家長在住院期間就能積極配合護理人員做好維護工作，出院后在家能很好的完成置管后的居家護理，本研究通過實施FCC的護理模式后PICC按時維護率由80.0%提高至95.7%，同時家長的滿意度由90.6%上升至97.9%，平均導管留置日由176天提高至212天，與常規護理組相比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。即FCC認可家長對患兒PICC護理作用的同時也得到了家長的認可，也提高了PICC的按時維護率和平均導管留置日。

3.2 以家庭為中心的護理模式可降低白血病兒童PICC置管的并發癥醫護、患兒及家庭的共同參加，及時有效的溝通，管床護士具體實施，提高了醫患的滿意度，保證了PICC置管的推廣。通過制定統一規范的宣教內容，對患兒及整個家庭做全面的健康宣教，發放健康教育資料，使得患兒家庭能夠全面了解PICC并發癥的有關情況，熟悉PICC異常情況預警。責任護士及當班護士，不論年資高低，都能根據PICC健康教育路徑做好同質化健康教育，并能針對不同家庭掌握情況進行評估，給予不同的護理干預。袁玲等報道規范化的PICC維護是預防導管相關性血流感染、堵管等并發癥發生的重要策略。我們實施FCC的護理模式后提高患兒及家屬維護PICC置管的意識和知識，提高患兒及其家庭的依從性，減輕患兒在維護時的不配合，減少導管的脫出、堵管及PICC相關感染等并發癥，總并發癥發生率從34.2%下降至8.4%，與常規護理組相比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，從而增加了導管留置日。張京慧等報道系統規范化FCC培訓與管理能提高護士的PICC置管效果，減少PICC置管患者并發癥發生率，本研究也獲得了類似的結果。

FCC是當今兒科護理醫療環境中不可分割的一部分，將很快成為整個兒科護理醫療保健行業的標準，我們在PICC置管的白血病患兒中成功實踐FCC模式，并取得了滿意的效果，值得推廣應用。

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