膿毒癥休克患者行連續腎臟替代療法的治療時機探討

黃巍

桂林醫學院附屬醫院重癥醫學科，廣西桂林 541001

膿毒癥患者隨著大量炎癥介質的釋放與組織變質、滲出的加劇，可逐漸發生全身各器官損傷，并進展至感染性休克、多器官功能衰竭[1]。連續腎臟替代療法（CRRT）是一種連續、緩慢、等滲性清除液體和溶質的治療技術，作為支持臟器功能和體外循環的血液凈化方式，CRRT在膿毒癥的治療中發揮著不可替代的作用[2]。對于膿毒癥患者而言，進入休克期前即開展CRRT治療被認為能夠有效提高組織灌注、改善預后質量[3]。此次研究以入院12 h為界限，就早期與非早期CRRT對膿毒癥休克患者預后的影響進行觀察，旨在為CRRT治療時機的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月—2016年6月于我院接受CRRT治療的96例膿毒癥休克患者?；颊呔凑漳摱景Y休克國際診斷標準[4]確診，年齡≥18歲并排除合并惡性腫瘤者、生存時間≤3 d者，以及接受其他腎臟替代治療者。按照患者CRRT時機，將入院12 h內接受CRRT治療的51例患者納入早期CRRT組，將入院12 h后接受CRRT治療的45例患者納入非早期CRRT組。兩組患者急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）為24.26±3.55vs24.31±3.32，年齡、性別、體溫（T）等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案

兩組患者均嚴格按照膿毒癥休克治療指南[5]，接受復蘇治療、抗生素治療、感染源控制、液體治療等，同時給予血管加壓劑、正性肌力藥物、血液制品，并實施機械通氣、血糖控制等，復蘇目標[6]：平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg，尿量≥0.5 mg/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥65%，中心靜脈壓8～12 mmHg。在此基礎上，開展CRRT治療，兩組患者除CRRT時機外，其余治療參數均相同，按照患者一般狀況、每日液體出入量、個體化生理需求，選擇合適的超濾量及CRRT清除率并適時調整[7]；抗凝方案與文獻[8]相同。

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療前后白細胞計數（WBC）、體溫（T）及降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）等感染指標、肝腎功能變化，病死率及APACHE Ⅱ評分變化并對比其住院時間和費用。

1.4 統計學分析

對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，性別、病死率等計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、感染指標、炎性指標等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染指標

兩組患者治療7 d后WBC、T、PCT 、CRP、ESR、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10均較治療前下降，早期CRRT組治療7 d后上述指標均低于非早期CRRT組，早期CRRT組治療7 d后IL-6、IL-10均低于非早期CRRT組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 肝腎功能

早期CRRT組治療7 d后尿量較治療前升高，SCr、BUN較治療前下降；非早期CRRT組治療7 d后ALT、AST、尿量較治療前升高，但尿量低于早期CRRT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者感染指標變化比較（x±s）

表2 兩組患者肝腎功能變化比較（x±s）

2.3 住院情況及預后指標

兩組患者治療7 d后APACHE Ⅱ評分均較治療前下降，早期CRRT組住院時間、治療7 d后APACHE Ⅱ評分及病死率均低于非早期CRRT組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院情況及預后指標比較（x±s）

3 討論

嚴重膿毒癥患者病死率為25%～30%，而膿毒癥休克患者病死率高達40%～70%[9]。作為一種體外連續性血液凈化技術，CRRT能夠有效控制膿毒癥所致過度炎癥反應和級聯式的放大激活，在控制疾病發展、降低患者病死率方面具有重要意義，但目前關于膿毒癥休克患者CRRT開展時機的選擇尚存在爭議，有學者認為，根據患者臟器功能變化、尿量、并發癥發生情況判斷CRRT時機能夠避免能量、微量元素、氨基酸等必要物質的過量流失，減少機體負擔[10]，但也有學者指出，盡早開展CRRT方為挽救患者生命的關鍵[11]。

本研究96例患者的結果表明，與入院12 h后接受CRRT治療的患者相比，入院12 h內行CRRT治療能夠更為明顯地改善患者感染指標，并有效促進IL-6、IL-10的控制，說明早期開展CRRT能夠有效調節機體細胞與體液免疫功能、控制細菌感染狀態，從而減少炎癥介質釋放，恢復內環境穩態平衡，盡最大限度避免組織損傷的發生與發展，這主要得益于早期CRRT在清除各類炎性介質、內毒素等物質方面發揮的重要作用[12-14]。此外，有研究發現，早期開展CRRT能夠使患者血流動力學參數得到更為明顯的改善，而血流動力學的穩定對于促進機體各系統功能的維持和恢復有著重要意義[15]。

早期CRRT組治療后尿量明顯升高，SCr、BUN較治療前下降，而非早期CRRT組治療7 d后仍見AST、ALT、SCr升高，且尿量改善不及早期CRRT組，說明較晚的CRRT開展時機不僅無法有效改善患者全身炎癥反應，而且不利于維持血流動力學穩定、改善組織器官灌注[16-17]。故早期CRRT組住院時間、治療7 d后APACHE Ⅱ評分及病死率均低于非早期CRRT組。

與血液透析相比，CRRT能夠利用吸附原理清除中等分子量的水溶性物質，即大部分炎癥因子，因而在膿毒癥休克的治療中更為有效[18]，本研究中早期開展CRRT并不會導致危重癥患者自身狀態的惡化，膿毒癥休克患者已處于疾病發展的終末期，此時過度的炎癥瀑布樣進展是各類損傷反應的導火索，因此，盡早開展CRRT能夠顯著改善疾病轉歸。

綜上所述，對于膿毒癥休克患者而言，入院12 h內早期開展CRRT能夠有效發揮抗炎作用、維持內環境穩定、保護全身臟器官功能，其確切的治療效果與良好的安全性值得肯定。

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