三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的集束化護理觀察

鮑淑君 王征

膽囊結石是肝膽外科最為常見的疾病之一，其中6%～20%的患者同時合并有膽總管結石[1]。傳統的開腹手術對患者創傷極大，術后并發癥多，術后長期留置T管對患者生活影響較大，相當一部分患者難以接受[2]。腹腔鏡+十二指腸鏡+膽道鏡即“三鏡聯合”手術是在傳統手術基礎上改進的治療方法，可有效克服術后膽汁引流帶來的各種弊端并縮短住院時間，屬于微創醫學范疇[3]。然而采用三鏡聯合治療膽囊結石合并膽管結石的患者常合并有明顯的焦慮或抑郁等不良情緒，這一點大多與疾病本身及患者對手術的恐懼等有關，因此應格外注意患者的心理護理[4]。集束化護理指的是一組護理干預措施，其中的每個元素都經過證實可以改善患者結局，集束化護理在于將這些元素共同實施以獲取比單獨執行更好的結局[5]。本研究旨在探討集束化護理對三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石患者術后疼痛及情緒的影響，以期為臨床上更好地護理此類患者提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月1日至2014年12月31日本院肝膽胰外科收治的230例膽囊結石合并膽總管結石患者為對照組，2015年1月1日至2016年12月31日收治的265例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究組。兩組患者均符合以下納入標準：（1）均有不同程度的腹痛、發熱、黃疸等臨床癥狀，經腹部影像學檢查（超聲或CT）確診為膽囊結石合并膽總管結石，伴或不伴肝內或肝外結石；（2）同意接受三鏡聯合治療；（3）臨床資料完整。排除以下患者：（1）合并急性化膿性膽管炎者；（2）合并嚴重的心肝腎疾病、血液病、腫瘤性疾病及不能耐受手術治療者；（3）腔鏡手術轉開腹手術者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或患者家屬知情同意并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、結石部位及是否合并膽總管擴張等方面比較差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法 患者入院后均根據原發疾病給予相應的內科治療并積極完善術前檢查，接受三鏡聯合治療。采用日本OLYMPUS公司生產的電視腹腔鏡系統（OLYMPUS）、電子十二指腸鏡（OLYMPUS-JF140）和電子膽道鏡系統（OLYMPUS.I′20）進行手術。術前1d在十二指腸鏡下行膽道造影術（ERCP）和鼻膽管引流術（ENBD）?；颊呔捎萌砺樽?，平臥于手術臺上，根據4孔法置入腹腔鏡，在劍突下10mm轉換器留置結石收集袋；分離膽囊管并打結暫不剪斷，確認肝總管、膽總管以及膽囊管的關系后在3者交界處避開血管進行膽總管穿刺；縱行剪開膽總管1.0～1.5cm后可見留置在膽總管內的鼻膽管；在乳中線或劍突穿刺鞘內放置5mm的纖維膽道鏡進行膽總管的探查，發現結石后將結石取出并放于收集袋內。結石取盡后再次使用膽道鏡仔細探查左右肝管、肝總管、膽總管確認膽管無結石后仔細縫合膽總管，確認無膽管漏后仔細分離膽囊周圍并進行切除。術畢清除腹腔內的滲液并沖洗，放置引流管，ENBD術后1～5d采用頭低臀高體位（約15°），由鼻膽管內滴入濃度為1∶9的復方桔油膽酸鈉乳劑50ml，并使用0.5%的甲硝唑溶液20ml進行膽道沖洗。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 護理方法 對照組患者實施常規護理，包括入院常規護理、按時記錄生命體征、遵醫囑用藥、翻身拍背、吸痰護理以及其他圍術期的護理措施。研究組患者給予集束化護理，要求所有護理措施同步進行，且建立相應的規范流程并嚴格遵照流程進行，建立反饋制度，在患者出院時進行護理滿意度調查，收集意見和建議并進行改進。集束化護理主要包括以下幾個方面：（1）術前準備：術前協助醫生做好術前準備，常規禁食禁飲、清潔灌腸、留置鼻胃管、導尿，術前1d進行手術部位清洗及剃毛，對于臍部進行重點的清潔，徹底去除臍內的污垢。（2）健康宣教和心理護理：三鏡聯合手術與傳統的開腹手術有較大區別，且費用昂貴，部分患者對于該項手術并不理解擔心手術失敗，且對于自己的病情擔心，往往存在著焦慮、抑郁甚至恐懼心理，術前要向患者進行疾病相關的健康宣教，詳細解釋腔鏡手術的目的及優勢，幫助患者緩解術前焦慮和恐懼，對于焦慮癥狀特別明顯者匯報醫生后適當加用鎮靜藥物。（3）病房環境：為患者營造安靜、整潔的病房環境，制定合理飲食，保證患者充分休息與合理營養。（4）術后呼吸道護理：腹腔鏡手術需要在腹腔內注入適量二氧化碳營造人工氣腹，患者不可避免的會吸收一定量的二氧化碳甚至出現高碳酸血癥，術后協助患者進行呼吸鍛煉，鼓勵患者通過深快呼吸盡可能排出體內的二氧化碳；協助患者翻身扣背促進排痰，對于痰液黏稠不易排出者給予適當的霧化吸入治療。（5）術后引流管護理：膽道術后的患者留置管道較多，術后鼓勵患者及早下床活動，及早拔出導尿管，對胃管進行妥善固定，待腹脹減輕肛門排氣后及早拔除；術后仔細觀察腹腔引流管并保持通暢，定時擠壓防止引流管扭曲；注意觀察引流液的量及性質，如有異常及時通知醫生進行處理。（6）術后營養：多數患者在術后均存在一定程度的營養不良，協助醫生制定合適的營養策略，如患者可耐受及早開通腸內營養。（7）術后疼痛護理：患者術后往往存在一定的疼痛，主要由手術切口留置引流管及腹腔內炎癥刺激引起，另外腹腔內殘留的二氧化碳對膈神經也有一定的刺激作用，集束化護理要求建立以護士為核心成員的疼痛觀察和控制小組，負責對醫護人員疼痛知識、護理技能的培訓和指導，制定相關的管理規范和工作流程，并負責圍術期疼痛管理和健康教育，對患者做詳盡的解釋并適當給予鎮痛和鎮靜治療，術后根據情況及早拔除引流管減輕疼痛刺激。

1.4 觀察指標 比較兩組患者以下指標：（1）術后并發癥發生情況：如術后出血、臟器穿孔、切口感染、脫管、肺部感染、腹腔感染和急性胰腺炎等；（2）手術前后疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估手術前（術前1d）、手術后（術后第2天）的疼痛程度[6]，方法是使用一條長10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者在直尺上標出能代表白己疼痛程度的相應位置，醫護人員根據患者標出的位置為其評出分數；（3）手術前后焦慮、抑郁評分：分別采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估[7]，共分為20個條目，按照1～4分進行焦慮、抑郁程度的評估，分數越高表明焦慮、抑郁程度越重；（4）護理滿意度：患者出院時以調查問卷形式收集結果，分為非常滿意、基本滿意和不滿意。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表2。

由表2可見，研究組患者術后脫管、腹腔感染和肺部感染的發生率均低于對照組（均P＜0.05），而術后出血、臟器穿孔、切口感染和急性胰腺炎的發生率與對照組比較差異無統計學差異（均P＞0.05）。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者手術前后疼痛程度比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后疼痛程度比較（分）

由表3可見，兩組患者術前疼痛程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），研究組患者術后疼痛程度低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術前后焦慮、抑郁評分比較 見表4。

表4 兩組患者術后焦慮、焦慮評分比較（分）

由表4可見，兩組患者術前焦慮、抑郁評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），研究組患者術后焦慮、抑郁評分均低于對照組（均P＜0.05）。

2.4 兩組患者護理滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較[例（%）]

由表5可見，研究組患者護理滿意度明顯優于對照組（P＜0.05）。

3 討論

隨著微創醫學的飛速發展，越來越多的外科手術采用腔鏡作為首選術式，主要得益于腔鏡手術對機體創傷小、并發癥少和術后恢復快的優勢，對于一些合并多種基礎疾病的老年患者尤為適用。作為護理人員，心理及情緒護理也是至關重要的部分，在臨床工作中發現相當一部分即將接受外科手術治療的患者存在不同程度的心理及情緒障礙，究其原因主要有以下幾點[8]：（1）疾病本身帶來的疼痛和恐懼，擔心自身病情太重影響后續的恢復、術后生活質量甚至擔心會危及生命，導致患者出現焦慮、抑郁甚至恐懼；（2）對于手術方式不理解尤其是腔鏡手術，擔心術中出現意外及術后并發癥，對手術本身存在恐懼心理；（3）部分患者術后因為手術部位的疼痛影響情緒，甚至因為出現并發癥而加重焦慮或恐懼。鑒于此，護理過程中除了常規的護理措施外，應注意患者情緒及心理狀況給予適當的護理。

傳統的常規護理模式雖然強調圍術期護理，即在術前、術中及術后給予相應護理，但是對于一些細節問題仍存在諸多缺陷，尤其是患者的心理和情緒狀況往往難以獲得重視和解決。近年來隨著護理學的發展，“以患者為中心”的護理觀念已經深入人心，不但注重患者疾病本身的康復，更重要的是兼顧患者的心理、情緒狀況，要預防和減少術后并發癥、提高生活質量[9]。集束化護理是近年來提出的一種全新理念的護理措施，其含義是將每個經證實能夠改善臨床結局的護理元素組合起來，其達到的護理效果比單獨執行每個護理元素更能改善臨床結局，并結合具體病例應用[10]。陳美珠等[11]發現，對肝癌行經導管肝動脈化療栓塞（TACE）手術的患者實施集束化護理后，患者術后不同時間點疼痛評分較常規護理組均有明顯降低，且術后24h和48h的睡眠質量、精神狀態和食欲均明顯優于常規護理組，兩組間差異有統計學意義。駱敏霞等[12]選擇接受上腹部手術的289例患者為研究對象，實驗組在術后采取集束化護理策略，對照組給予常規護理，結果發現實驗組術后12、24及48h的Prince-Henry疼痛評分較對照組患者明顯降低，睡眠質量明顯改善，差異均有統計學意義。

本研究結果顯示，研究組患者實施集束化護理后發現術后脫管、腹腔感染和肺部感染的發生率均低于對照組。筆者認為這得益于集束化護理的實施，相對于常規護理不但更加全面，也更加細致，將重點放在預防，大大降低了術后并發癥的發生率。此外，本研究結果還發現，研究組患者術后疼痛程度低于對照組，焦慮、抑郁評分均低于對照組。這一方面與術后并發癥發生率降低有關，另外一方面與集束化護理在術后引流管護理中發揮的重要作用有關，術后嚴密觀察引流情況并及時拔出引流管可減少疼痛刺激；此外，建立以護士為中心的疼痛管理和控制小組，可及時準確的評估疼痛程度并進行適當的鎮痛干預以增加患者的舒適性，減少疼痛程度。術后并發癥的減少和疼痛程度的減輕直接影響患者術后情緒，且護理滿意度也大大提高。這一結果與郭春霞[13]的研究結果相符。

綜上所述，集束化護理可降低三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石患者術后并發癥發生率及疼痛程度，改善不良情緒，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。